LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP HEMATEMESIS MELENA (HM) LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA (HM)
I. KONSEP DASAR A. Pengertian Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) B.
Etiologi Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis melena adalah : 1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan. 2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain. 3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain. 4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain. 5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %) C. Patofisiologi
D. Gejala Klinis Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut : 1. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare. 2. Demam, berat badan turun, lekas lelah. 3. Ascites, hidratonaks dan edemo. 4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan. 5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum.
6. 7. 8. E. 1. a. b. c. d. e. f. g. 2. a. b. c. F. 1. 2. 3. 4. 5.
Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan varises esofagus. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu: Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis. Amenore, hiperpigmentasi areola mamae Spider nevi dan eritema Hiperpigmentasi Jari tabuh Pemeriksaan penunjang Laboratorium Darah : Hb menurun / rendah SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang. Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet. Peninggian kadar gula darah. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll Radiologi USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus Angiografi untuk pengukuran vena portal Penatalaksanaa Istirahat cukup ditempat tidur Diet rendah protein, rendah garam, diit tinggi kalori Antibiotik Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang dan glukosa. Robansia vitamin B kompleks
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas pasien, meliputi : Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis 2. Keluhan utama biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba. 3. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba . b. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).
c.
4.
Riwayat kesehatan keluarga Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain Pola-pola fungsi kesehatan a. Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulserogenik b. Pola nutrisi dan metabolisme Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna c. Pola aktivitas dan latihan Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja d. Pola eliminasi Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi pekat. e. Pola tidur dan istirahat Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman. f. Pola hubungan peran Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula. g. Pola reproduksi seksual Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri. h. Pola penaggulangan stres Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya. i. Pola tata nilai dan kepercayaan Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.
1.Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung. b. Sistem respirasi Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites.
c.
d. e. f.
B. 1. 2. 3. 4. 5.
Sistem kardiovaskuler Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4). Sistem gastrointestinal. Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer. Sistem persyaratan Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas. Sistem geniturianaria / eliminasi Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi.
Diagnosa Keperawatan (Lynda Juall Carpenito) Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan pennyakitnya. Intoleransi aktivitas berhubugnan dengan kelemahan
C. Perencanaan / Intervensi gnosa Kep. I : Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik Kriteria Hasil : - Perdrahan berkurang / berhenti - Nadi teratur dan pengisian kuat (60 – 100 x/mnt) - Tekanan darah menurun (110/70 – 120/80 mmHg) - Akral hangat Rencana Tindakan a. Observasi TTV dan tanda-tanda syok hipovolemik tiap 30 menit R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien sehingga dapat menentukan tindakan yang lebih tepat. b. Bila ada tanda-tanda syok hipovolemik beri posisi kepala lebih rendah dari kaki.. R / Mencegah terjadinya hipoksia c. Observasi intake dan out put cairan R / Menjaga kebutuhan keseimbangan cairan tetap adekuat d. Observasi adanya perdarahan R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian plasma expander R / Mengganti plasma yang keluar akibat muntah dan BAB darah
gnosa Kep II : Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. Tujuan : Sesak nafas berkurang Kriteria Hasil : - Frekuensi pernafasan normal (RR 16 – 20 x/menit).
- Tidak terdapat bunyi nafas tambahan. - Kx tidak hipoksia. Rencana Tindakan a. Observasi TTV klien (terutama RR). R / Mengetahui tk skala sesak Kx. b. Auskultasi bunyi nafas Kx. R / Mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan. c. Berikan posisiyang nyaman pada Kx seperti semi fowler. R / Mengurangi rasa nyeri. d. Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan teraepi obat. R / Melaksanakan fungsi independent. Kep. III : Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan. Tujuan : Kebutuhan pasien terpenuhi Kriteria Hasil : - Tidak ada nyeri tekan abdomen - Mual / muntah berkurang - BB meningkat - Nafsu makan bertambah Rencana Tindakan a. Timbang BB Kx setiap hari. R / Sebagai indikator / status nutrisi Kx tercukupi atau belum. b. Erikan HE pada Kx dan keluarga tentang pentingnya makanan / nutrisi bagi diri Kx. R / Kx dapatkooperatif dan mau makan. c. Motivasi Kx agar mau makan. R / Meningkatkan nafsu makan. d. Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi. R / Melaksanakan fungsi independent
DAFTAR PUSTAKA
H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta, 1996. Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. 2000. Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999.
Contoh ASKEP Analisa Data DATA
S: Dikeluhkan muntah darah 2x @ 1 cangkir, berak darah 4 x, mual-mual dan nafsu makan menurun. O: Akral dingin, tekanan darah 100/70 mmhg, nadi 96x, suhu 37.
PENYEBAB
Muntah dan berak darah Intake cairan menurun
MASALAH
Resiko kekurangan voluma cairan.
Voluma cairan menurun Keringat dingin Perdarahan esofagus
S: Mengeluh pusing, dan lemah O: HB=6gr%, konjungtiva pucat, keringat dingin, akral dingin.
HB menurun Oksigen dan glukosa menurun Perfusi terganggu Perdarahan Dan kelemahan fisik
Gangguan perfusi jaringan
Cemas S: Klien dan keluarga sering menanyakan keadaan penyakitnya. O: Klien nampak cemas, nadi 94x,
Ancaman
Perdarahan esofagus Penumpukan darah dilambung
S: Mengeluh mual O: Terpasang NGT, status puasa
Resiko gangguan pemenuhan nutrisi.
Rangsangan HCL Mual
DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak adekuat. 3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh. 4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan. 1. 2.
RENCANA KEPERAWATAN NO 1
-
DIAGNOSA Resiko gangguan keseimbangan cairan b.d. perdarahan aktif dan intake tak adekuat. Tujuan: setelah diberi perawatan selama 2 jam, kebutuhan cairan terpenuhi: Kriteria hasil: Tanda vital stabil Akral hangat Turgor baik Mukosa lembab
TINDAKAN 1.Catat karakteristik muntah/ drainase. 2.Awasi tanda-tanda vital.
3.Catat respon fisiologis klien terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia). 4.Awasi masukan dan haluaran casiran. 5.Pertahankan tirah baring dan tinggikan kepala tempat tidur. 6.Kolaborasi: -Berikan cairan RL 20 tetes -Masukan selang NG dan lakukan lavase dengan air dingin tiap 6 jam
RASIONAL 1.Membantu dalam membedakan distres gaster. 2.Sebagai indikasi perkembangan kebutuhan cairan. 3.Mengukur berat/lamamya episode perdarahan. 4.memberikan pedoman penggantian cairan. 5.Mengurangi tekanan intra abdominal dan mencegah refluks gaster.
2
Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan kadar hemoglobin
-Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp, Vitamin K 3 x 1 amp. 1.Observasi keluhan pusing, kesadaran. 2. Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 jam
-
Tujuan: setelah perawatan 1 x 24 jam perfusi jaringan 3.Kaji keadaan kulit: dingin, adekuat. sianosis, keringat, pengisian Krietria hasil: kapiler. 4.Catat haluaran urine tanda vital stabil 5.Kolaborasi: Akral hangat Berikan oksigen GDA normal Berikasn cairan IV Haluaran urine Siapkan transfusi adekuat.
3
-
4.
-
Cemas berhubungan berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan ancaman terhadap perdarahan Tujuan: setelah diberi tindakan selama 2 jam, klien bebas dari kecemasan Kriteria hasil: mampu mengungkapkan perasaan . Menunjukan rileks. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan masukan tidak adekuat.
1.Awasi respon fisiologis: takipnea, palipitasi, pusing. 2.Catat perubahan perilaku: gelisah, menolak, depresi. 3.Dorong untuk mengungkapkan tentang kecemasan dan ketakutan. 4.Jelaskan tentang proses penyakitnya, program pengobatan dan rencana tindakan. 5.Libatkan keluarga dalam membantu perawatan. 6.Motivasi melakukan relaksasi dengan nafas dalam.
1.Kaji karakteristik cairan NG 2.Selama puasa, pertahankan cairan Intra vena dengan tetesan 20 tetes. 3.Apabila cairan NG jernih 4 x, berikan makanan bubur halus secara bertahap Tujuan: setelah diberi perawatan 2 x 24 jam, 4.Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein kebutuhan nutrisi terpenuhi
1.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi cerebral. 2.Menunjukan indikasi adekuatnyan keseimbangan cairan. 3.Vasokontriksi adalah respon sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi. 4.Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal ginjal.
1.Mengidentifikasi tingakt kecemasan. 2.Mengidentifikasi penyimpangan perilaku. 3.Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah. 4.meningkatkan pemahaman klien. 5.Dapat memberikan dorongan moril terhadap klien. 6.Mengurangi ketegangan dan membantu koping klien.
1.Identifikasi perdarahan. 2.Pengganti intake nutrisi dan cairan. 3.Pemberian bubur halus mencegah distensi lambung. 4.Memenuhi kebutuhan tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh. 5.Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan
-
Kriteria hasil: BB stabil. Menunjukan peningkatan makan.
5.kolaborasi - Rujuk ke ahli gizi.
nutrisi.
nafsu
TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN TGL
DIAGNOSA
7/11
1.Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.
TINDAKAN
EVALUASI
1.Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena. Hasil: NG + sisa, dan melena + ( 7X). 2.Mengobservasi vital sign: T 100/70, nadi 94x, suhu 37. 3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes. 4.Memonitor perubahan fisiologis: akral dingin, berkeringat dingin +. 5.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering. 1. Menobservasi tingkat kesadaran: 2.Gangguan perfusi kesadaran compos mentis, jaringan orientasi baik. berhubungan dengan 2.Menobservasi keadaan kulit: keurangan voluma akral dingin, keringat dingin, cairan dan sianosis-. penurunan kadar 3.Memberikan transfusi PRC 2 hemoglobin. kolf. Darah I reaksi +, II _. 4.Mengecek hemoblobin, HB 6. 3.Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dengan adanya perdarahan.
1.Menjelaskan tentang proses terjadinya perdarahan. 2.memotivasi keluarga agar tetap mendampingi dan mendoakan agar klien cepat sembuh. 3.memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya. 4.Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat.
4.Resiko perubahan
1.Menjelaskan
tujuan
dan
Tanggal 7/11, pukul 19.00 S: menyatakan pemahaman terhadap keadaan penyakitnya. O: klien nampak rileks. A: Kecemasan berkurang P: Monitor perkembangan tidur, istirahat dan ekspresi klien.
8/11
nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status puasa, mual dan penurunan nafsu makan. 1.Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.
2.Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan kadar hemoglobin.
4.Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status puasa, mual dan penurunan nafsu makan.
lamanya puasa. 2.Mengobservasi keadaan mual dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut +. 3.Mempertahankan cairan lewat infus 4.memotivasi agar bed rest .
1.Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena. Hasil: NG – 3x, dan melena + sedikit.. 2.Mengobservasi vital sign: T 120/80, nadi 88x, suhu 37. 3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes. 4.Memonitor perubahan fisiologis: akral hangat, keringat dingin 5.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering 1..Menobservasi keadaan kulit: akral hangat, sianosis-. 2.Memberikan transfusi PRC 2 kolf. Reaksi -. 3.Mengecek hemoblobin, HB 6,3. 4.Menyiapkan transfusi
1.Menjelaskan tujuan dan lamanya puasa. 2.Mengobservasi keadaan mual dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut +. 3.Mempertahankan cairan lewat infus 4.memotivasi agar bed rest .
Tanggal 8/11, pukul 13.00 S: O: perdarahan berkurang, T 120/80, nadi 88, suhu 37, akral hangat, keringat dingin -, mukosa agak kering A: Masalah sebagian teratasi. P: pertahankan cairan IV, monitor perkembangan perdarahan.
Tanggal 8/11, pukul 13.00 S: Keluluhan pusing berkurang O: Akral hangat, keringat dingin-, sianosis -, kesadaran CM. HB 6,3 A: Masalah sebagian teratasi. P: Monitor HB, perdarahan dan siapkan transfusi. Tanggal 9/11, S: O: A: P:
