LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. P
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Makassar/Indonesia
Pekerjaan
: Wiraswasta
Umur
: 53 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Desa Barata Kab. Jeneponto
Rumah Sakit
: BKMM
Tanggal Pemeriksaan
: 21 November 2011
Pemeriksa
: dr. H
I.
ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Penglihatan kabur pada kedua mata
Anamnesis Terpimpin : dialami sejak ± 3 tahun yang lalu, secara perlahan-lahan. Namun dalam 6 bulan terakhir penglihatan dirasakan semakin menurun terutama pada mata kiri. Pasien mengeluh sulit membaca walaupun sudah memakai kacamata. Riwayat penglihatan seperti ada bayangan putih / kabut di depan mata (+), silau (+), mata terasa mengganjal (+), nyeri (-), mata merah (-), gatal (-), air mata berlebih (-), kotoran mata berlebih (-), mata terasa berpasir (-), sakit kepala (-). Riwayat pengobatan sebelumnya (-), riwayat trauma (-), riwayat keluarga dengan penyakit yang sama (-), riwayat memakai kacamata untuk membaca (+) sejak 3 tahun yang lalu, tidak pernah ganti kacamata dan ukuran kacamata tidak diketahui. Riwayat penyakit Hipertensi (-) dan riwayat penyakit DM (-).
1
II.
PEMERIKSAAN A. INSPEKSI
OD
OS
Palpebra
Edema (-)
Edema (-)
Apparatus lakrimalis
Lakrimasi (-)
Lakrimasi (-)
Silia
Sekret (-)
Sekret (-)
Konjungtiva
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Bola mata
Kesan normal
Kesan normal
Mekanisme muskuler
Ke segala arah
Ke segala arah
Jernih
Jernih
Bilik mata depan
Normal
Normal
Iris
Coklat, kripte (+)
Coklat, kripte (+)
Pupil
Bulat, sentral.
Bulat, sentral.
Lensa
Kesan keruh
Kesan keruh
-
ODS
-
OD
-
OS
Kornea -
Tes sensitivitas
-
Placido
OD
OS
2
B. PALPASI
OD
OS
1. Tensi ocular
Tn
Tn
2. Nyeri tekan
Tidak ada
Tidak ada
3. Massa tumor
Tidak ada
Tidak ada
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
4. Glandula pre-aurikuler
C. TONOMETRI TOD : 15 mmHg TOS : 15 mmHg
D. VISUS VOD : 5/10 ( tidak dapat dikoreksi ) VOS : 1/300 LP + +
E. PENYINARAN
OD
OS
OBLIK 1. Konjungtiva
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
2. Kornea
Jernih
Jernih
3. Bilik mata depan
Normal
Normal
4. Iris
Coklat, kripte (+)
Coklat, kripte (+)
5. Pupil
Bulat, sentral, RC (+).
Bulat, sentral, RC (+).
6. Lensa
Keruh, iris shadow (+)
Keruh, iris shadow (-)
3
F. OFTALMOSKOPI FOD : Refleks fundus (+), detail lain sulit dinilai karena terhalang oleh kekeruhan lensa. FOS : Refleks fundus (-) G. SLIT LAMP SLOD : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih (+), BMD normal, iris coklat,
kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa keruh
(NO2NC2C2P2) SLOS : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih (+), BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa keruh padat. H. PEMFIS
III.
TD
: 120/70
P
: 18 x/menit
N
: 82 x/menit
S
: 36, 6 C
RESUME Seorang laki-laki umur 53 tahun datang berobat ke BKMM dengan keluhan penglihatan menurun pada kedua mata. Dialami sejak ± 3 tahun yang lalu, secara perlahan-lahan. Kemudian dalam 6 bulan terakhir penglihatan dirasakan semakin menurun pada kedua mata. Pasien sulit membaca walaupun sudah memakai kacamata. Riwayat penglihatan seperti ada bayangan putih / kabut di depan mata (+), fotofobia (+). Riwayat pemakaian kacamata baca (+) tidak diketahui ukuran nya. Dari pemeriksaan oftalmologi didapatkan visus OD: 5/10 (tidak dapat dikoreksi), OS: 1/300 (tidak dapat dikoreksi). Tonometri OD: 15 mmHg, OS: 15
4
mmHg. pada pemeriksaan iluminasi obliq tampak iris shadow (+) pada oculi dekstra dan iris shadow (-) pada oculi sinistra. SLOD: BMD normal, lensa keruh (NO2NC2C2P2), SLOS: BMD normal, lensa keruh padat.
IV. DIAGNOSIS OD Katarak Senil Imatur OS Katarak Senil Matur
V. RENCANA TERAPI Rencana OS Ekstraksi katarak + implantasi IOL
VI. ANJURAN
VII.
-
USG B-Scan
-
Biometri
DISKUSI Dari hasil anamnesis pada pasien ini, ditemukan adanya keluhan utama penglihatan kabur pada kedua mata terutama pada mata kiri, yang terjadi secara perlahan-lahan dan dirasakan semakin memberat disertai adanya
riwayat
penglihatan seperti melihat bayangan putih / kabut di depan mata. Pada pemeriksaan oftalmoskopi, didapatkan visus OD: 5/10 (tidak dapat dikoreksi) dan OS: 1/300 (tidak dapat dikoreksi). Tonometri OD: 15 mmHg, OS: 15 mmHg. Pada penyinaran oblik, pada lensa mata kanan didapatkan iris shadow, sedangkan pada lensa mata kiri tidak ditemukan iris shadow. SLOD: lensa keruh (NO2NC2C2P2), SLOS: lensa keruh padat. Berdasarkan anamnesis dan hasil pemeriksaan oftalmologi, dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien menderita OD Katarak Senil Imatur + OS Katarak Senil Matur.
5
Katarak senil adalah penyakit gangguan penglihatan yang dicirikan oleh kekeruhan pada lensa yang berlangsung secara lambat dan progresif. Penyakit kekeruhan lensa ini dapat terjadi pada usia lanjut, yaitu usia diatas 50 tahun. Keluhan yang sering dialami adalah penglihatan berkabut dan penglihatan yang semakin kabur. Pada lensa mata penderita katarak akan tampak bayangan putih, selain itu, dapat pula terjadi pandangan ganda, rabun senja dan terkadang membutuhkan cahaya yang lebih terang untuk membaca. Pada pemeriksaan penyinaran oblik, pada pasien dengan katarak senilis imatur biasanya akan tampak iris shadow, dimana pada katarak senilis yang lain tidak didapatkan. Penatalaksanaan pada katarak adalah ekstraksi lensa untuk mencegah penurunan penglihatan yang lebih lanjut agar tidak mengganggu aktivitas normal pasien. Terdapat empat jenis ekstraksi lensa: Phacoemulsification, Small Insicion Cataract Surgery (SICS), Extracapsular Cataract Extraction (ECCE, dan Intracapsular Cataract Extraction (ICCE). Pada pasien ini disarankan untuk dilakukan ekstraksi katarak dengan teknik Phacoemulsification oleh karena teknik tersebut hanya meninggalkan luka insisi yang sangat kecil yakni ± 2 mm , sehingga tidak perlu dilakukan penjahitan untuk menutup luka insisi tersebut. Hal ini juga berguna untuk mengurangi komplikasi yang dapat timbul setelah operasi. Namun sebelum dilakukan ekstraksi katarak, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan biometri untuk mengukur kekuatan lensa intraokuler yang akan diimplantasikan serta pemeriksaan USG B-Scan untuk mengetahui segmen posterior bola mata oleh karena pada pemeriksaan funduskopi segmen posterior sulit dievaluasi
6
VIII.
PROGNOSIS Bonam. Tidak ditemukan penyakit okuler lain pada mata pasien. Saat dilakukannya operasi dapat timbul berbagai hal yang dapat mempengaruhi hasil dari operasi, seperti degenerasi macula atau atropi nervus optikus.
7
