LAPORAN KASUS GASTROPATI NSAID
Oleh: dr. Harmailinda
Pendamping: dr. Siti Khadijah SP.PD SP.PD dr. Adisty Taufik
Program Internsip Dokter Indonesia Semen Padang Hospital Padang 2018
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama Pasien
: Ny. N
Umur
: 80 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tanggal masuk RS
: 27 Desember 2017, pkl 06:19 WIB
Alamat
: Andalas, Padang
Anamnesis Keluhan Utama
Muntah berwarna kehitaman sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
-
Pasien dibawa keluarga ke UGD RS Semen Padang dengan keluhan muntah berwarna kehitaman sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah didahului mual, tidak menyemprot. Frekuensi ± 2-4x/ hari, jumlah ± 1/4 gelas/kali. Muntah berwarna kehitaman bercampur apa yang dimakan.
-
BAB berwarna kehitaman sejak dua hari yang lalu. Frekuensi ± 4x/hari, konsistensi encer encer, bau biasa, tidak bercampur lendir
-
Nyeri ulu hati hilang timbul sejak 5 hari yang lalu
-
Pasien sering menderita nyeri ulu hati sejak lebih 5 tahun yang lalu, terutama bila pasien terlambat makan.
-
Riwayat nyeri lutut lebih dari 10 tahun yang lalu, awalnya pasien berobat ke dokter dan diberi obat anti nyeri. Kemudian apabila nyeri lutut dirasakan kembali, pasien membeli obat neuralgin di apotik saja.
-
Penurunan nafsu makan ada sejak satu minggu yang lalu
-
Demam tidak ada,batuk pilek tidak ada
-
Mimisan tidak ada
-
Penurunan kesadaran tidak ada
-
Penurunan berat badan progresif tidak ada
-
BAK frekuensi dan warna biasa
-
Riwayat minum jamu disangkal
-
Riwayat merokok dan minum alkohol tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
-
Pasien riwayat dirawat 2 tahun lalu dengan penurunan kesadaran disertai gula darah yang tinggi
-
Pasien dikenal menderita Diabetes Mellitus sejak dua tahun lalu. Pasien rutin mengonsumsi obat gula, pasien lupa nama obatnya, pasien meminum obat gula 1xsehari setiap pagi.
-
Riwayat menderita tumor tidak ada
-
Riwayat hipertensi sebelumnya tidak ada
-
Riwayat penyakit jantung sebelumnya tidak ada
-
Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada
-
Riwayat asma sebelumnya tidak ada
-
Alergi obat tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
-
Tidak ada anggota keluarga yang menderita DM, jantung, hipertensi, asma dan alergi
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: sedang
Kesadaran
: compos mentis cooperative
Vital Sign -
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
- Nadi
: 86x/menit
- Napas
: 20x/menit
-
: 36,7 0C
Suhu
BB
: 75 Kg
TB
: 155 cm
Status Gizi
: obesitas
Kulit
: ikterik (-), spider navi (-)
Mata
: konjungtiva pucat +/+, sclera ikterik -/-, pupil isokhor Ø 3mm/3 mm, reflek cahaya +/+
Leher
: tidak teraba pembesaran KGB, JVP 5 ± 2 cmH2O
Telinga
: tidak ada kelainan
Hidung
: tidak ada kelainan
Mulut
: lidah tidak kotor, gigi karies (+)
Tenggorokan
: Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Thoraks -
-
Paru
Inspeksi
: simetris, statis dan dinamis
Palpasi
: fremitus kiri=kanan
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: bronkovesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V
Perkusi
: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
: irama teratur, bising (-)
Abdomen -
Inspeksi
: perut tidak tampak membuncit
-
Palpasi
: nyeri tekan epigastrium (+)
-
Perkusi
: timpani
-
Auskultasi
: bising usus (+) N
Anus dan rectum
: pasien menolak di rectal touché
Genitalia
: tidak ada kelainan
Ekstremitas
: edem (-) akral hangat, perfusi baik
Pemeriksaan Penunjang
Hb
Laboratorium : 8 gr/dL
Hematokrit
: 23 %
Leukosit
: 11.200 mm3
Trombosit
: 301.000 mm3
GDR
: 218 mg/dL
Na
: 135 mmol
K
: 4.1 mmol
EKG
Kesimpulan: dalam batas normal Diagnosis Kerja
-
Hematemesis melena e.c susp gastropati NSAID
-
Anemia sedang e.c perdarahan kronis
-
DM tipe 2 terkontrol
Diagnosis Banding
-
Hematemesis melena e.c ulkus peptikum
-
Hematemesis melena e.c karsinoma lambung
Tatalaksana
-
Pasien dipuasakan
-
Pasang NGT alir
-
IVFD aminofusin hepar : Nacl 0.9% 2:1 8 jam/kolf
-
Cefotaxime 2x1 gr iv
-
Vit K 3x1 amp iv
-
Ranitidine 2x1 amp iv
-
Sucralfat Syr 3x10 cc
-
Cek GDS 1x/hari
Follow Up
27 Desember 2017, pkl 11.00 WIB S
: muntah kehitaman (-), BAB kehitaman (+)
O
: Kes: CMC, TD: 120/70, HR: 86x/’, RR: 20x/’, T: 36,5 0C Mata: konjungtiva pucat +/+, sclera ikterik -/Thorak: cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) N
A
: Hematemesis melena e.c susp gastropati NSAID Anemia sedang e.c perdarahan kronis DM tipe 2 terkontrol
P
: diet DD 1900 kkal DL 1 cair, tes sedikit-sedikit IVFD triofusin : NaCl 0,9% 2:1 8 jam/kolf Cefotaxim 2x1 gr iv Pantoprazole 1x1 amp iv Transamin 3x1 IV Sucralfat syr 2x10 cc Antacid syr 3x10 cc Aff ranitidine Gliquidone 1x30 mg tab (pagi) Ceb lab
Labor 27-12-2017 Protein total
: 5.7 g/dL
Albumin
: 2.7 g/dL
Globulin
: 3.0 g/dL
Hb
: 6,7 gr/dL
Hematokrit
: 19 %
Leukosit
: 12.900 mm3
Hitung jenis
: 0/1/2/74/20/3
Trombosit
: 311.000 mm3
Eritrosit
: 2.210.000 mm3
MCV
: 86 /fL
MCH
: 30 pg
MCHC
: 35%
Retikulosit
: 2.5%
Gambaran darah tepi Eritrosit
: anisositosis, normokrom, polikromasi
Leukosit
: jumlah meningkat, netrofilia shift to the right
Trombosit
: jumlah cukup, morfologi normal
Kesan
: anemia normositik normokrom dengan retikulositosis ec perdarahan?
27 Desember 2017, pkl 19.00 WIB S
: muntah kehitaman (-), BAB kehitaman (+)
O
: Kes: CMC, TD: 120/70, HR: 86x/’, RR: 20x/’, T: 36,5 0C Mata: konjungtiva pucat +/+, sclera ikterik -/Thorak: cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) N
A
: Hematemesis melena e.c susp gastropati NSAID Anemia berat e.c perdarahan kronis DM tipe 2 terkontrol
P
: tranfusi PRC 2 kantong, 1 kantong/hari
28 Desember 2017, pkl 04.00 WIB S
: muntah kehitaman (-), BAB kehitaman (+) memenuhi 1 pampers NGT dicabut pasien, pasien menolak dipasang kembali
O
: Kes: CMC, TD: 140/80, HR: 86x/’, RR: 20x/’, T: 36,5 0C Mata: konjungtiva pucat +/+, sclera ikterik -/-
Thorak: cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) N A
: Hematemesis melena e.c susp gastropati NSAID Anemia berat e.c perdarahan kronis DM tipe 2 terkontrol
P
: cek Hb hema 1 ulang dan GDR Hb
: 5 g/dL
Hematokrit
:16 %
Leukosit
: 14.900 mm3
Trombosit
: 255.000 mm3
GDR
: 356 mg/dL
Pasang monitor Terapi: Tranfusi PRC 4 unit jarak/6 jam Diet MC DD 1700 kkal/6 porsi IVFD aminofusin L600: Triofusin: NaCl 0.9% 1:2:1 8 jam/kolf Bila diet (+), sliding scale / 4 jam dengan apidra (insulin) Sliding scale Gula darah (mg/dL)
Insulin (IU)
<200
-
201 - 250
8
251 - 300
12
301 - 350
16
>350
20
28 Desember 2017, pkl 20.00 WIB S
: muntah kehitaman (+), BAB kehitaman (+) Nyeri perut (+) sesak (+) Gelisah
O
: Kes: apatis, TD: 110/80, HR: 86x/’, RR: 28x/’, T: 36,5 0C
Mata: konjungtiva pucat +/+, sclera ikterik -/Thorak: cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) N Ekstremitas: akral dingin A
: Hematemesis melena e.c susp gastropati NSAID Anemia berat e.c perdarahan kronis DM tipe 2 terkontrol Sindrom delirium akut
P
: cek GDR: 230 mg/dL Cek ureum dan kreatinin O2 3 l/’ Terapi lanjut
28 Desember 2017, pkl 22.30 WIB S
: muntah kehitaman (+), BAB kehitaman (+) Nyeri perut (+) sesak (+) Penurunan kesadaran
O
: Kes: somnolen, TD: 90/60, HR: 110x/’, RR: 30x/’, T: 36,5 0C Mata: konjungtiva pucat +/+, sclera ikterik -/Thorak: cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) N Ekstremitas: akral dingin GDR : 427 mg/dL
A
: Hematemesis melena e.c susp gastropati NSAID Anemia berat e.c perdarahan kronis DM tipe 2 terkontrol hiperglikemia
P
: cek vital sign/jam Terapi lanjut drip critical ill
Protap critical ill:
Insulin 50 unit dalam NaCl 0.9% 50 cc = 1 unit/jam = 1 cc/jam mulai 1,5 cc/jam
Cek GD/jam, jia GD:
-
< 80 : stop insulin + bolus D40% 1 flc
-
80 – 109 : 0.5 unit/jam + bolus D40% 1 flc
-
110 – 159 : pertahankan 1,5 unit/jam
-
160 – 219 : 2 unit/jam
-
>220: 2.5 unit/jam + bolus novorapid 8 unit
Cek K tiap 6 jam <3.5 ; drip KCl 40 mEq 3.5 – 4.5 : drip KCl 20 mEq 4.5 – 5.5 : drip KCl 10 mEq
Infus pemayungan : D5% 12 jam/kolf
29 Desember 2017, pkl 00.00 WIB S
: muntah kehitaman (+), BAB kehitaman (+) Nyeri perut (+) sesak (+) Penurunan kesadaran
O
: Kes: somnolen, TD: 80/60, HR: 110x/’, RR: 30x/’, T: 36,5 0C Mata: konjungtiva pucat +/+, sclera ikterik -/Thorak: cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen: supel, BU (+) N Ekstremitas: akral dingin Lab: GDR
: 457 mg/dL
Ur/Cr
: 147/2.5 mg/dL
Na/K
: 140/4.3
Hb
: 4.5 gr/dL
Ht
: 14%
Leukosit
: 27.500 mm3
Trombosit
: 207.000 mm3
AGD
A
PH
: 7.01
PCO2
: 22 mmHg
PO2
: 41 mmHg
HCO3-
: 5.6 mmol/L
Be e
: - 25.5 mmol/L
SO2
: 47%
: Hematemesis melena e.c susp gastropati NSAID Anemia berat e.c perdarahan kronis DM tipe 2 terkontrol Asidosis metabolik sepsis
P
: cek vital sign/jam Terapi lanjut Koreksi meylon: 1/6 X BBX BE e = 1/6 x 75 x 25.5 = 281.25, drip separuh: 140 mEq dalam 140 cc NaCl 0.9% tetes cepat
29 Desember 2017, pkl 01.45 WIB S
: pasien henti napas dan henti jantung
O
: KU: berat, kes: koma, TD: -, HR: -, RR: -
A
: cardiac + pulmonary arrest
P
: RJP sesuai protap ACLS : respon (-), keluarga minta stop RJP : HR tidak teraba, RR (-), TD tidak terukur, mata: RC -/-, doll’s eye (-), EKG flat. Pasien dinyatakan meninggal 02.30 WIB
DISKUSI
Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek dari NSAID (non steroidal anti inflammatory drugs). Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis yang bervariasi seperti dyspepsia, ulkus, erosi hingga perforasi. Dari anamnesis didapatakan pasien mengalami muntah dan BAB berwarna kehitaman dan pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan epigastrium. BAB dan muntah yang berwarna kehitaman disebabkan karena adanya darah yang telah teroksidasi dengan asam lambung, dan perdarah tersebut pastinya berasal dari saluran cerna bagian atas yaitu berasal dari esopha gus dan lambung. Dari anamnesis didapatkan juga bahwa pasien memiliki riwayat konsumsi neuralgin dalam jangka waktu lama untuk mengobati keluhan nyeri lututnya. Neuralgin sendiri merupakan obat yang mengandung metampiron/antalgin yang merupakan obat golongan NSAID. Obat golongan AINS ini menghambat COX sehingga terbentuk prostaglandin dan tromboksan. Mekanisme NSAID menginduksi traktus gastrointestinal tidak sepenuhnya dipahami. Dalam sebuah referensi, NSAID merusak mukosa lambung melalui dua mekanisme, yaitu topikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara topikal terjadi karena NSAID bersifat asam dan lipofili, sehingga mempermudah trapping ion hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik NSAID lebih penting, yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun secara bermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek itu dilakukan dengan cara menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat dan meningkatkan epitel defensif. NSAID yang menurunkan produksi prostaglandin akan mempermudah degradasi mukosa oleh pepsin sehingga mengubah permeabilitas sawar epitel, proses berlanjut dapat menyebabkan mukosa rusak/erosi sehingga memicu perdarahan yang dapat menimbulkan hematemesis dan melena.
