BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) masih merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian balita di Indonesia.
Tergolong ke dalam ISPA adalah
Bronkiolitis yang secara anatomik merupakan salah satu ISPA bawah.1,2 Bronkiolitis diartikan sebagai penyakit obstruktif akibat inflamasi akut pada saluran nafas kecil (bronkioli). Sering terjadi pada anak berusia di bawah 2 tahun dengan insiden tertinggi umur 2-8 bulan1. Respiratory Syncytial Virus merupakan agen penyebab pada 50 – 90 % kasus, sisanya oleh virus para influenza, mikoplasma, adenovirus dan virus lainnya. Infeksi primer oleh bakteri penyebab belum dilaporkan.1-4 Perbandingan insiden antara laki-laki dan wanita sekitar 1,5 : 1. Lebih sering mengenai kelompok sosial ekonomi rendah, keadaan tempat tinggal yang penuh sesak dan lingkungan perokok. Penularannya dapat melalui droplets, kontak dengan benda yang telah terkontaminasi seperti pakaian, perabot atau nosokomial.
infeksi
5
Walaupun gejala bronkiolitis dapat menghilang dalam waktu 1 – 3 hari, pada beberapa kasus dapat lebih berat, bahkan dapat menyebabkan kematian. Mortalitasnya kurang dari 1 %, biasanya meninggal karena jatuh dalam keadaan apnu yang lama, asidosis respiratorik yang tidak terkoreksi, atau karena dehidrasi yang disebabkan oleh takipnu dan kurang makan - minum. Disamping itu dapat pula memberikan dampak jangka panjang berupa batuk berulang, mengi, hiperreaktivitas bronkus sampai beberapa tahun, bronkiolitis obliterasi, dan sindrom paru hiperlusen unilateral (Swyer-James Syndrome).6 Berikut ini laporan kasus mengenai bronkiolitis dengan gizi baik pada seorang anak lai-laki berumur 8 bulan yang dirawat bangsal anak RSUD Palembang BARI dari tanggal 17 September 2012.
2
B. TUJUAN
Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mengetahui cara mendiagnosis dan mengelola penderita dengan bronkiolitis, sekaligus mencoba membandingkan tindakan yang diberikan berdasarkan kepustakaan yang ada, sehingga dapat mengarah kepada penatalaksanaan yang lebih tepat dan rasional.
C. MANFAAT
Laporan ini diharapkan dapat membantu mahasiswa kedokteran untuk belajar mendiagnosis dan mengelola penderita bronkiolitis akut.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Bronkiolitis Bronkiolitis adalah penyakit saluran pernafasan bagian bawah dengan karakteristik klinis berupa batuk, takipnea, wheezing, dan / atau rhonki. Bronkiolitis adalah sebuah kelainan saluran penafasan bagian bawah yang biasanya menyerang anak-anak kecil dan disebabkan oleh infeksi virus-virus musiman seperti RSV. Walaupun kata bronkiolitis berarti inflamasi bronkioles, hal ini jarang ditemukan secara langsung, tapi diduga pada anak kecil dengan distres pernafasan yang memiliki tanda-tanda infeksi virus.4 Di United Kingdom, kata ini digunakan secara lebih spesifik. Penulis penelitian dari Universitas Nottingham mengambil definisi konsensus dari “penyakit virus musiman dengan karakteristik demam, nasal discharge, dan batuk kering dan berbunyi menciut. Pada pemeriksaan ada crackles inspirasi halus dan / atau wheezing ekspirasi nyaring. Di Amerika Utara, bronkiolitis biasanya digunakan secara lebih luas, tapi berhubungan dengan penemuan spesifik berupa wheezing.4 Pedoman APP (American Academy of Pediatrics) mendefinisikan bronkiolitis sebagai “sebuah kumpulan gejala-gejala dan tanda-tanda klinis termasuk prodromal virus pernafasan atas, diikuti peningkatan wheezing dan usaha bernafas dari anakanak kurang dari 2 tahun”. Perbedaan ini penting, karena wheezing berulang pada anak-anak yang lebih besar sering dicetuskan oleh virus-virus yang khas untuk saluran pernafasan bagian atas, seperti rhinovirus.5
2.2 Etilogi Bronkiolitis terutama disebabkan oleh Respiratory Syncitial Virus (RSV), 60–90% dari kasus, dan sisanya disebabkan oleh virus Parainfluenzae tipe 1,2, dan 3, Influenzae B, Adenovirus tipe 1,2, dan 5, atau Mycoplasma.1 RSV adalah single stranded RNA virus yang berukuran sedang (80-350 nm), termasuk paramyxovirus. Terdapat dua glikoprotein permukaan yang merupakan bagian penting dari RSV untuk menginfeksi sel, yaitu protein G (attachment protein ) yang mengikat sel dan protein F (fusion protein) yang menghubungkan partikel virus
4
dengan sel target dan sel tetangganya. Kedua protein ini merangsang antibodi neutralisasi protektif pada host. Terdapat dua macam strain antigen RSV yaitu A dan B. RSV strain A menyebabkan gejala yang pernapasan yang lebih berat dan menimbulkan sekuele. Masa inkubasi RSV 2 - 5 hari.1 Sejumlah virus dikenal sebagai penyebab bronkiolitis telah secara nyata diperluas dengan keberadaan tes diagnosis yang sensitif dengan menggunakan teknik molekular tambahan. RSV tetap menjadi penyebab 50 % – 80 % kasus. Penyebab lain termasuk virus parainfluenza, terutama parainfluenza tipe 3, influenza, dan human metapneumovirus (HMPV). HMPV ditaksir menyebabkan 3 % – 19 % kasus bronkiolitis. Kebanyakan anak-anak terinfeksi selama epidemik luas musim dingin tahunan.5 Teknik diagnosis molekular juga telah mengungkapkan bahwa anak-anak kecil dengan bronkiolitis dan penyakit-penyakit respirasi akut lainnya sering diinfeksi oleh lebih dari satu virus. Jumlah coinfeksi ini sekitar 10 % – 30 % pada sampel anak-anak yang dirawat di rumah sakit, kebanyakan oleh RSV dan salah satu dari HMPV atau rhinovirus.5
2.3 Epidemiologi RSV adalah penyebab utama bronkiolitis dan merupakan satu-satunya penyebab yang dapat menimbulkan epidemi. Hayden dkk (2004) mendapatkan bahwa infeksi RSV menyebabkan bronkiolitis sebanyak 45%-90% dan menyebabkan pneumonia sebanyak 40%.5 Bronkiolitis sering mengenai anak usia dibawah 2 tahun dengan insiden tertinggi pada bayi usia 6 bulan.1,3 Pada daerah yang penduduknya padat insiden bronkiolitis oleh karena RSV terbanyak pada usia 2 bulan. Makin muda umur bayi menderita bronkiolitis biasanya akan makin berat penyakitnya. Bayi yang menderita bronkiolitis berat mungkin oleh karena kadar antibodi maternal (maternal neutralizing antibody) yang rendah. Selain usia, bayi dan anak dengan penyakit jantung bawaan, bronchopulmonary dysplasia, prematuritas, kelainan neurologis dan immunocompromized mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadinya penyakit
5
yang lebih berat. Insiden infeksi RSV sama pada laki-Iaki dan wanita, namun bronkiolitis berat lebih sering terjadi pada laki-Iaki.5 2.4 Patofisiologi Virus bereplikasi di dalam nasofaring kemudian menyebar dari saluran nafas atas ke saluran nafas bawah melalui penyebaran langsung pada epitel saluran nafas dan melalui aspirasi sekresi nasofaring. RSV mempengaruhi sistem saluran napas melalui kolonisasi dan replikasi virus pada mukosa bronkus dan bronkiolus yang memberi gambaran patologi awal berupa nekrosis sel epitel silia. Nekrosis sel epitel saluran napas menyebabkan terjadi edema submukosa dan pelepasan debris dan fibrin kedalam lumen bronkiolus .2 Gambar 1. Respon inflamasi selular pada infeksi virus saluran nafas 2
6
(Sumber : The Internet Journal of Pediatricsnand Neonatology 2)
Virus yang merusak epitel bersilia juga mengganggu gerakan mukosilier, mukus tertimbun di dalam bronkiolus. Kerusakan sel epitel saluran napas juga mengakibatkan saraf aferen lebih terpapar terhadap alergen/iritan, sehingga dilepaskan beberapa neuropeptida (neurokinin, substance P) yang menyebabkan kontraksi otot polos saluran napas. Pada akhirnya kerusakan epitel saluran napas juga meningkatkan ekspresi Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) dan produksi sitokin yang akan menarik eosinofil dan sel-sel inflamasi. Jadi, bronkiolus menjadi sempit karena kombinasi dari proses inflamasi, edema saluran nafas, akumulasi selsel debris dan mukus serta spasme otot polos saluran napas. Adapun respon paru ialah dengan meningkatkan kapasitas fungsi residu, menurunkan compliance, meningkatkan tahanan saluran napas, dead space serta meningkatkan shunt. Semua faktor-faktor tersebut menyebabkan peningkatan kerja sistem pernapasan, batuk, wheezing, obstruksi saluran napas, hiperaerasi, atelektasis, hipoksia, hiperkapnea, asidosis metabolik sampai gagal napas.5 Karena tahanan/resistensi terhadap aliran udara di dalam saluran besarnya berbanding terbalik dengan radius/jari-jari pangkat empat, maka penebalan yang sedikit sekalipun pada dinding bronkhiolus bayi dapat sangat mempengaruhi aliran udara. Tahanan pada saluran udara kecil bertambah selama fase inspirasi dan fase ekspirasi, namun karena selama ekspirasi radius jalan nafas menjadi lebih kecil, maka hasilnya adalah obstruksi pernafasan katup bola yang menimbulkan perangkap udara awal dan overinflasi. Volume dada pada akhir ekspirasi meningkat hampir 2 kali di atas normal. Atelektasis dapat terjadi ketika obstruksi menjadi total dan udara yang terperangkap di absorbsi.1 Proses patologis mengganggu pertukaran gas normal di dalam paru. Perfusi ventilasi yang tidak sepadan menimbulkan hipoksemia, yang terjadi pada awal perjalanannya. Retensi karbondioksida (hiperkapnea) biasanya tidak terjadi kecuali pada penderita yang terkena berat. Makin tinggi frekuensi pernafasan makin rendah tekanan oksigen arteri. Hiperkapnea biasanya tidak terjadi sampai pernafasan
7
melebihi 60 kali/menit; selanjutnya proporsi hiperkapnea ini bertambah menjadi takipnea.1
Gambar 2. Pembengkakan bronkioli pada bronkiolitis 6
Anak yang lebih besar dan orang dewasa jarang mengalami bronkiolitis bila terserang infeksi virus. Perbedaan anatomi antara paru-paru bayi muda dan anak yang lebih besar mungkin merupakan kontribusi terhadap hal ini. Respon proteksi imunologi terhadap RSV bersifat transien dan tidak lengkap. Infeksi yang berulang pada saluran napas bawah akan meningkatkan resistensi terhadap penyakit. Akibat infeksi yang berulang-ulang, terjadi cumulatif immunity sehingga pada anak yang lebih besar dan orang dewasa cenderung lebih tahan terhadap infeksi bronkiolitis dan pneumonia karena RSV.5
8
Penurunan ventilasi dari bagian paru-paru menyebabkan ventilasi / perfusi mismatching, mengakibatkan hipoksia. Selama fase ekspirasi respirasi, dinamis lebih lanjut penyempitan saluran udara menghasilkan penurunan aliran udara yang tidak proporsional dan menyaring udara yang dihasilkan. Kerja pernapasan meningkat karena volume paru-paru meningkat akhir-ekspirasi dan penurunan kepatuhan paruparu. Penyembuhan bronkiolitis akut diawali dengan regenerasi epitel bronkus dalam 3-4 hari, sedangkan regenerasi dari silia berlangsung setelah 2 minggu. Jaringan mati (debris) akan dibersihkan oleh makrofag.7 Infeksi RSV dapat menstimulasi respon imun humoral dan selular. Respon antibodi sistemik terjadi bersamaan dengan respon imun lokal. Bayi usia muda mempunyai respon imun yang lebih buruk. 1 Glezen dkk (dikutip dari Bar-on, 1996) mendapatkan bahwa terjadi hubungan terbalik antara titer antibodi neutralizing dengan resiko reinfeksi. Tujuh puluh sampai delapan puluh persen anak dengan infeksi RSV memproduksi IgE dalam 6 hari perjalanan penyakit dan dapat bertahan sampai 34 hari. IgE-RSV ditemukan dalam sekret nasofaring 45% anak yang terinfeksi RSV dengan mengi, tapi tidak pada anak tanpa mengi. Bronkiolitis yang disebabkan RSV pada usia dini akan berkembang menjadi asma bila ditemukan IgE spesifik RSV .5 2.5 Manifestasi Klinis Mula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang encer dan bersin. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kadang-kadang disertai demam dan nafsu makan berkurang. Kemudian timbul distres nafas yang ditandai oleh batuk paroksismal, wheezing, sesak napas. Bayi-bayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit makan dan minum. Bronkiolitis biasanya terjadi setelah kontak dengan orang dewasa atau anak besar yang menderita infeksi saluran nafas atas yang ringan.Bayi mengalami demam ringan atau tidak demam sama sekali dan bahkan ada yang mengalami hipotermi. 1,3,6
Terjadi distress nafas dengan frekuensi nafas lebih dari 60 kali per menit, kadang-kadang disertai sianosis, nadi juga biasanya meningkat.
9
Terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi. Retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru).
Terdapat ekspirasi yang memanjang , wheezing yang dapat terdengar dengan ataupun tanpa stetoskop, serta terdapat crackles.
Hepar dan lien teraba akibat pendorongan diafragma karena tertekan oleh paru yang hiperinflasi.
Sering terjadi hipoksia dengan saturasi oksigen <92% pada udara kamar.
Pada beberapa pasien dengan bronkiolitis didapatkan konjungtivitis ringan, otitis media serta faringitis.
Ada bentuk kronis bronkiolitis, biasanya disebabkan oleh karena adenovirus atau inhalasi zat toksis (hydrochloric, nitric acids ,sulfur dioxide). Karakteristiknya: o gambaran klinis & radiologis hilang timbul dalam beberapa minggu atau bulan dengan episode atelektasis, pneumonia dan wheezing yang berulang. o Proses penyembuhan, mengarah ke penyakit paru kronis. o Histopatologi:
hipertrofi
dan
timbunan
infiltrat
meluas
ke
peribronkial, destruksi dan deorganisasi jaringan otot dan elastis dinding mukosa. Terminal bronkiolus tersumbat dan dilatasi. Alveoli overdistensi, atelektasis dan fibrosis.
2.6 Penegakkan Diagnosis Diagnosis
dapat
ditegakkan
melalui
anamnesis,
pemeriksaan
fisik,
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pertama sekali dapat dicatat bahwa bayi dengan bronkiolitis menderita suatu infeksi ringan yang mengenai saluran pernapasan bagian atas disertai pengeluaran sekret-sekret encer dari hidung dan bersin-bersin. Gejala-gejala ini biasanya akan berlangsung selama beberapa hari dan disertai demam dari 38,50C hingga 390C, akan tetapi bisa juga tidak disertai demam, bahkan pasien bisa mengalami hipotermi. Pasien mengalami penurunan nafsu makan, kemudian ditemukan kesukaran pernafasan yang akan berkembang
10
perlahan-lahan dan ditandai dengan timbulnya batuk-batuk, bersin paroksimal, dispneu, dan iritabilitas. Pada kasus ringan gejala akan menghilang dalam waktu 1-3 hari. Kadang-kadang, pada penderita yang terserang lebih berat, gejala-gejala dapat berkembang hanya dalam beberapa jam serta perjalaan penyakitnya akan berlangsung berkepanjangan. Keluhan muntah-muntah dan diare biasanya tidak didapatkan pada pasien ini.1 Kebanyakan bayi-bayi dengan penyakit tersebut, mempunyai riwayat keberadaan mereka diasuh oleh orang dewasa yang menderita penyakit saluran pernafasan ringan pada minggu sebelum awitan tersebut terjadi pada mereka. Disamping itu, kita juga harus menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan wheezing.8 Pemeriksaan fisik memperlihatkan seorang bayi mengalami distres nafas dengan frekuensi nafas lebih dari 60 kali per menit (takipneu), kadang-kadang disertai sianosis, dan nadi juga biasanya meningkat. Terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot pembantu pernafasan yang mengakibatkan terjadinya retraksi pada daerah interkostal dan daerah sub kostal. Retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Terdapat ekspirasi yang memanjang , wheezing yang dapat terdengar dengan ataupun tanpa stetoskop, serta terdapat crackles.1 Hepar dan lien akan teraba beberapa cm dibawah tepi batas bawah tulang iga. Keadaan ini terjadi akibatt pendorongan diafragma kebawah karena tertekan oleh paru yang hiperinflasi. Suara riak-riak halus yang tersebar luas juga dapat terdengar pada bagian akhir inspirasi. Fase ekspirasi pernafasan akan memanjang dan suarasuara pernapasan juga bisa hampir tidak terdengar jika sudah berada dalam kasus yang berat.1 Untuk menilai kegawatan penderita dapat dipakai skor Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI), yang menilai distres napas berdasarkan 2 variabel respirasi yaitu wheezing dan retraksi. Bila skor lebih dari 15 dimasukkan kategori berat, bila skor kurang 3 dimasukkan dalam kategori ringan.Pulse oximetry merupakan alat yang tidak invasif dan berguna untuk menilai derajat keparahan
11
penderita. Saturasi oksigen < 95% merupakan tanda terjadinya hipoksia dan merupakan indikasi untuk rawat inap.6 Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Jumlah dan hitung jenis lekosit biasanya normal. Limfopenia yang biasanya berhubungan dengan penyakit-penyakit virus, tidak ditemukan pada penyakit ini. Biakan-biakan bahan yang berasal dari nasofaring akan menunjukkan flora normal. Virus dapat dapat diperlihatkan di dalam sekresi nasofaring melalui fluresensi imunologis dalam suatu peningkatan titer-titer darah atau dalam biakan.1 Gambaran radiologik mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan. Umumnya terlihat paru-paru mengembang ( hyperaerated ). Bisa juga didapatkan bercak-bercak yang tersebar, mungkin atelektasis ( patchy atelectasis ) atau pneumonia ( patchy infiltrates ). Pada rontgen -foto lateral, didapatkan diameter AP yang bertambah dan diafragma tertekan ke bawah. Pada pemeriksaan rontgen foto dada, dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan: siluet jantung yang menyempit, jantung terangkat,diafragma lebih rendah dan mendatar, diameter anteroposterior dada bertambah, ruang retrosternal lebih lusen, iga horizontal, pembuluh darah paru tampak tersebar.1 Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan aspirasi atau bilasan nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur virus tetapi memerlukan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil positif pada 50% kasus. Ada cara lain yaitu dengan melakukan pemeriksaan antigen RSV dengan menggunakan cara imunofluoresen atau ELISA. Sensitifitas pemeriksaan ini adalah 80-90%.8
12
Tabel 1. Skor Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) SKOR
Skor 2
3
4
maksimal
Semua
4
0
1
-Ekspirasi
(-)
Akhir
-Inspirasi
(-)
Sebagian
Semua
2
-Lokasi
(-)
2 dr 4 lap
3 dr 4 lap
2
paru
paru
Wheezing :
Retraksi : -Supraklavikular
(-)
Ringan
Sedang
Berat
3
-Interkostal
(-)
Ringan
Sedang
Berat
3
-Subkostal
(-)
Ringan
Sedang
Berat
3
TOTAL
17
2.7 Penatalaksanaan Sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif yaitu pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, cairan intravena, dan kecukupan cairan, penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen minimal, tunjangan respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu barulah digunakan bronkodilator, anti inflamasi seperti kortikosteroid, antiviral seperti ribavirin, dan pencegahan dengan vaksin RSV, RSV immunoglobulin ( polyclonal ) atau Humanis RSV monoclonal antibody ( palivizumab ).7 Terapi oksigen harus diberikan kepada semua penderita kecuali untuk kasuskasus yang sangat ringan. Saturasi oksigen menggambarkan kejenuhan afinitas haemoglobin terhadap oksigen di dalam darah. Oksigen dapat diberikan melalui nasal prongs (2 liter/menit) , masker (minimum 4 liter/menit) atau head box. Terapi oksigen dihentikan bila pemeriksaan saturasi oksigen dengan pulse oximetry (SaO2) pada suhu ruangan stabil diatas 94%. Pemberian oksigen pada saat masuk sangat berpengaruh pada skor beratnya penyakit dan lama perawatan di rumah sakit. Pemberian cairan dan kalori yang cukup (bila perlu dapat dengan infuse dan diet sonde/nasogastrik). Jumlah cairan disesuaikan dengan berat badan, kenaikan
13
suhu dan status hidrasi. Cairan intravena diberikan bila pasien muntah dan tidak dapat minum, panas, distress napas untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Dapat dibenarkan pemberian retriksi cairan 2/3 dari kebutuhan rumatan, untuk mencegah edema paru dan edema otak akibat SIADH (Syndrome of Inappropriate Anti Diuretic Hormone). Selanjutnya perlu dilakukan koreksi terhadap kelainan asam basa dan elektrolit yang mungkin timbul. Apabila terdapat perubahan pada kondisi umum penderita, peningkatan leukosit atau pergeseran hitung jenis, atau tersangka sepsis maka diperiksa kultur darah, urine, feses dan cairan serebrospinal, secepatnya diberikan antibiotika yang memiliki spectrum luas. Pemberian antibiotik secara rutin tidak menunjukkan pengaruh terhadap perjalanan bronkiolitis. Akan tetapi keterlambatan dalam mengetahui virus RSV atau virus lain sebagai penyebab bronkiolitis dan menyadari bahwa infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder dapat menjadi alasan diberikan antibiotika. Ribavirin adalah purin nucleoside derivate guanosine sintetik, bekerja mempengaruhi pengeluaran messenger RNA (mRNA). Ribavirin menghambat translasi mRNA virus kedalam protein virus dan menekan aktivitas polymerase RNA. Titer RSV bisa meningkat dalam tiga hari setelah gejala timbul atau sepuluh hari setelah terkena virus. Karena mekanisme ribavirin menghambat replikasi virus selama fase replikasi aktif, maka pemberian ribavirin lebih bermanfaat pada fase awal infeksi. 1-2 Penggunaan bronkodilator untuk terapi bronkiolitis telah lama diperdebatkan selama hampir 40 tahun.Terapi farmakologis yang paling sering diberikan untuk pengobatan bronkiolitis adalah bronkodilator dan kortiko steroid. Dapat diberikan nebulasi β agonis (salbutamol 0,1mg/kgBB/dosis, 4-6 x/hari) diencerkan dengan salin normal untuk memperbaiki kebersihan mukosilier. Kortikosteroid
yang
digunakan
adalah
prednison,
metilprrednisolon,
hidrokortison, dan deksametason. Untuk penyamaan dilakukan konversi rata-rata dosis per hari serta rata-rata total paparan obat tersebut dengan ekuivalen mg/kgBB prednison. Rata-rata dosis per hari berkisar antara 0,6-6,3 mg/kgBB, dan rata-rata
14
total paparan antara 3,0-18,9 mg/kgBB. Cara pemberian adalah secara oral, intramuskular, dan intravena. Tidak ada efek merugikan yang dilaporkan.7
GAMBAR 3. TATALAKSANA BRONKIOLOITIS
15
Peranan edukasi sangat penting dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat penyakit yang diderita serta mencegah kekambuhan di masa mendatang. Edukasi yang diberikan meliputi upaya preventif, promotif dan rehabilitatif. a. Preventif. 14,15 Menjaga higiene dan sanitasi lingkungan rumah, serta kebersihan bahan/alat-alat makan. Menghindari kontak dengan penderita batuk, pilek dan perokok. Mencegah terjadinya penyebaran nosokomial dengan memperhatikan teknik asepsis dalam merawat penderita. b. Promotif.14 Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara menjaga kualitas dan kuantitas makanan agar tetap sesuai dengan angka kecukupan gizi, baik bagi ibu maupun penderita, serta melakukan imunisasi sesuai jadwal. Segera membawa ke tempat pelayanan kesehatan jika anak sakit. Menciptakan rumah yang sehat dengan memperbaiki ventilasi dan merubah perilaku hidup sehat yang masih kurang. c. Rehabilitatif.14
Melakukan latihan pengeluaran lendir saluran pernafasan dengan postural drainase (penderita dalam posisi tengkurap dan dilakukan masase/tepuktepuk pada punggung). Melakukan mobilisasi terhadap penderita secara bertahap.
16
2.8 Prognosis1,2 Pada penderita ini, prognosis untuk kehidupannya (quo ad vitam) adalah ad bonam, karena walaupun datang dengan distres respirasi, dapat ditangani dengan segera dan tepat, sehingga masa-masa kritisnya terlewati. Sedangkan prognosis untuk kesembuhan (quo ad sanam) adalah ad bonam, dikarenakan pengelolaan terhadap penderita rasional dan menyeluruh meliputi aspek keperawatan, medikamentosa, dietetik dan edukatif. Infeksi bronkiolitis akut berat pada bayi bisa berkembang menjadi asma. Ehlenfield dkk mengatakan jumlah eosinofil pada saat bronkiolitis lebih banyak pada bayi yang nantinya akan menderita mengi pada usia 7 tahun, yaitu median 98 sel/mm3. Adanya eosinofilia dimungkinkan bahwa mengi akan berlanjut pada masa kanak-kanak.
Kriteria yang menjadi faktor risiko asma adalah
didapatkannya 2 faktor risiko mayor atau 1 faktor resiko mayor + 2 faktor risiko minor. 1,15 - Faktor risiko major yaitu asma pada orang tua dan eksema pada anak. - Faktor risiko minor adalah Rinitis alergi, mengi diluar selesma dan eosinofilia. Pada pasien ini kemungkinan belum bisa berkembang menjadi asma. Hal ini dapat disebabkan karena hanya memenuhi 1 kriteria minor yaitu pasien mengalami riwayat wheezing pada usia < 2 tahun. Faktor resiko gejala yang berulang sehingga kemungkinan dapat berkembang menjadi asma : sosial ekonomi yang rendah, lingkungan rumah yang tidak sehat, jumlah anggota keluarga yang besar tinggal dalam 1 rumah, ayah seorang perokok aktif dan anak tidak mendapatkan ASI sejak lahir karena puting susu terbenam.
.
17
BAB III PENYAJIAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA Nama
: By. M. Firnando
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 11 bulan/ 15 Januari 2012
Alamat
: Jln. Gerinting Kertapati
Masuk RS
: 17 September 2012, pukul 14.00 WIB
IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah
: Tn S
Umur
: 46 tahun
Pendidikan
: STM
Pekerjaan
: Pegawai swasta
Nama Ibu
: Ny A
Umur
: 41 tahun
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Tidak bekerja
B. DATA DASAR 1. Anamnesis Alloanamnesis dengan orangtua penderita tanggal 18 September
2012 pukul
14.00 WIB a.
Keluhan utama : sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang : Sejak kurang lebih 5 hari SMRS anak batuk (+), dahak (+) tidak dapat dikeluarkan, pilek ada , terlihat sesak, suara mengik tidak ada, demam tidak terlalu panas tapi tidak pernah kembali ke suhu normal, bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), keluar cairan dari telinga (-), BAB dan BAK tidak ada kelainan, anak masih bermain seperti biasa, makan dan minum menyusui berkurang.
18
Sejak kurang lebih 1 hari SMRS anak masih batuk dan makin bertambah parah, dahak tidak dapat dikeluarkan, sesak (+),
sesak tidak berkurang dengan
perubahan posisi dan cuaca (+), dan tidak bertambah saat bermain, biru-biru disekitar mulut (-), demam (+) tidak terlalu tinggi tapi terus menerus, bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), keluar cairan dari telinga (-), nyeri tekan belakang telinga (-), nyeri telan (-), anak rewel (+), nafsu makan dan minum susu anak terganggu, buang air besar dan buang biasa.
c. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat alergi telur (+) Riwayat tersedak sebelumnya disangkal Riwayat sesak sebelumnya dan nafas berbunyi (mengi) disangkal. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria (-) Tidak pernah sakit batuk lama, tidak ada riwayat sering berkeringat malam hari, tidak ada keluhan berat badan turun atau sulit naik. Riwayat ruam /alergi susu saat bayi disangkal. Riwayat batuk/bersin saat pagi hari/subuh (-)
d. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini atau batuk-batuk lama. Ayah pasien alergi telur (+), ayah perokok aktif (+). Riwayat asma pada anggota keluarga. Lingkungan : memelihara binatang (+), karpet (-).
e.
Riwayat sosial ekonomi :
Ayah bekerja sebagai pegawai swasta. Ibu tidak bekerja. Menanggung 5 orang. Kesan : ekonomi kurang
19
f. Riwayat persalinan. No
Kehamilan dan Persalinan
Laki-laki lahir dari seorang ibu G1P0A0 20 tahun, umur kehamilan 9 bulan, lahir spontan, langsung menangis, biru-biru (-), ditolong bidan, berat lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 49 cm
Tgl lahir
g. Riwayat pemeliharaan post natal : Pemeliharaan postnatal di posyandu, keadaan anak sehat.
h. Riwayat keluarga berencana : Ibu mengikuti program KB hormonal suntik 3 bulan.
i. Riwayat imunisasi : BCG : 1 kali, umur 1 bulan, skar positif. Polio
: 4 kali, umur 0,2,4,6 bulan.
Hepatitis
: 3 kali, umur 2,4,6 bulan.
Dipteri
: 3 kali, umur 2,4,6 bulan
Pertusis
: 3 kali, umur 2,4,6 bulan
Tetanus
: 3 kali, umur 2,4,6 bulan
Kesan : imunisasi dasar lengkap. j. Riwayat makan dan minum : Umur 0 – 1 bulan
: Anak mendapat Asi sesuai kemauan bayi
Umur 0 – 6 bulan
: Anak diberi SGM 1 10-12x/hari @ 90 cc (3 sendok takar habis) sesuai keinginan anak
Umur 6 bulan- sekarang
: Anak diberi susu SGM II 8-10x sehari @ 120 cc habis dan
bubur susu 3 x sehari @ ½ mangkuk kecil -
habis. Umur 6 - 8 bulan
: Anak diberi bubur susu ½ bungkus 3x/hari habis.
Umur 8- sekarang
: Anak diberikan nasi tim 3x/hari ½ mangkuk kecil
Kesan : kualitas dan kuantitas cukup
20
k. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak : Pertumbuhan : Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar kepala waktu lahir tidak tahu. Berat badan bulan lalu 6 kg. Berat badan sekarang 6,4 kg, panjang badan sekarang 67 cm, lingkar kepala 52 cm (mesosefal). Status Gizi BB/U = 6,4/8,8 x 100% = 90 PB/U = 67/70 x 100% = 92 PB/TB = 6,4 / 6,8 x 100% = 91 Kesan : Gizi baik, perawakan normal Perkembangan : NO KPSP Pada Anak Umur 12 Bulan 1 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain? 2 Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak clan stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya ? 3 Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. (jangan meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama beberapa detik?
4
Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada dengan kedua lengannya sebagai penyangga seperti padA gambar ?
Ya Tidak √ √ √
√
21
5
Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan menangis?
√
6
Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup atau sebaliknya?
√
7
Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu, gambar atau binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri? Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang, kismis atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat mengarahkan matanya.
√
Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih berada dalam jangkauan tangannya? Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.
√
8
9 10
Kesan : perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembanganya
√
√
22
2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada tanggal 20 September 2012 , pukul 14.30 WIB Seorang anak laki-laki, umur 8 bulan, berat badan 6,4 kg, panjang badan 67 cm. Kesan umum : sadar, tampak sesak , tidak sianosis , ada napas spontan , adekuat. Tanda vital
: Nadi : 124 x/menit, isi dan tegangan cukup. RR
: 55 x/menit
Suhu : 37C Kepala
: mesosefal,
ubun-ubun besar datar dan belum menutup.
-Rambut -Mata
:
hitam, tidak mudah dicabut.
:
konjungtiva palpebra anemis (-), sklera tidak
ikterik, pupil isokor
diameter 2 mm/2 mm, reflek cahaya (+) N /
(+) N - Hidung
: nafas cuping hidung (+), tidak ada sekret.
-Telinga
: tidak ada sekret .
-Mulut
:bibir tidak sianosis, selaput lendir tidak kering,
Lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, rhagaden (-) -Tenggorok
Thoraks
: T1-T1, faring tidak hiperemis.
-Leher
: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
-Kulit
: tidak ikterus, turgor normal
: simetris, ada retraksi epigastrial. Paru depan
: I
: simetris, statis, dinamis.
Pa
: stem fremitus kanan = kiri
Pe
: sonor seluruh lapangan paru
A
: suara dasar vesikuler normal suara tambahan : ronkhi basah (-)/(-) wheezing (+)/(+) hantaran (+)/(+) eksperium memanjang (+)/(+)
Paru belakang: I
: simetris, statis, dinamis.
Pa
: stem fremitus kanan = kiri
Pe
: sonor seluruh lapangan paru
23
A
: suara dasar vesikuler normal suara tambahan : ronkhi (+)/(+) wheezing (+)/(+) hantaran (+)/(+) Eksperium memanjang (+)/(+)
Jantung
: Suara jantung I-II normal, tidak ada bising, tidak ada gallop, irama
reguler, frekuensi jantung 120 x / menit, Abdomen
:I Pa
: datar, tidak ada venektasi. : datar, lemas, tidak nyeri tekan. Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Pe
: timpani, pekak sisi (+) normal, tidak ada pekak alih.
A
: bising usus (+) normal.
Alat kelamin : laki-laki, testis (+) 2 buah, epispadi (-), hipospadia (-), fimosis (-), hiperemis (-) Ekstremitas
:
superior
inferior
Sianosis
(-)/(-)
(-)/(-)
Oedem
(-)/(-)
(-)/(-)
Akral dingin
(-)/(-)
(-)/(-)
<2’’
<2’’
Cap. refill Reflek fisiologis
(+)N/(+)N
(+)N/(+)N
Reflek patologis
(-)/(-)
Clonus
(-)/(-)
Kekuatan Tonus Kelainan lain : Tidak ada
555 (+)N/(+)N
555 (+)N/(+)N
24
3. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan darah (tanggal 19 September 2012) Hemoglobin
: 10,5 gram /dl
Hematokrit
: 34 %
Lekosit
: 11.500 /mm3
Trombosit
: 470.000 /mm3
LED
: 28
Kesan
: Trombositosis
Preparat darah hapus (tanggal 19 September 2012) : Eosinofil
:0%
Basofil
:0%
Batang
:2%
Segmen
: 58 %
Limfosit
: 36 %
Monosit
:3%
Kesan
: Dalam batas normal
4. Diagnosis Banding 1.
IRA
2.
Bronkopneumonia
3.
Bronkiolitis
5. Diagnosis Kerja Bronkiolitis Akut
25
6. Penatalaksanaan A. Medikamentosa - Infus IVFD D5+ NaCl 15 % 9 tetes mikro/menit - Injeksi Gentamicin 2 x 12 mg - Injeksi Dexamethason 3 x 1 mg - Nebu Ventolin + NaCl 3 cc 2x/hari - O2 Nasal 1L/m - Ambroxsol 3 x 4 mg
B. Non-Medikamentosa a. Pengawasan keadaan umum, tanda vital, distress respirasi, dan
pengawasan
jalan napas ( isap lendir jika perlu) b. Penjelasan kepada keluaraga tentang penyakit, prosedur pengobatan serta prognosis penderita c. Edukasi mengenai perlunya menjaga kebersihan lingkungan rumah dan badan penderita d. Edukasi tentang penghindaran dari asap rokok serta kurang nya ventilasi udara dirumah
7. Prognosis Fungtionam : Dubia ad bonam Vitam
: Dubia ad bonam
F. CATATAN KEMAJUAN Tanggal 19-9-2012
Keluhan Keadaan umum
Pemeriksaan Fisik Sesak napas (+),batuk (+) sadar, kurang aktif, sianosis(-), napas spontan(+) , adekuat
Pemeriksaan Fisik TV : nadi RR Suhu
124x/menit, i/t cukup 55 x/menit 37C
Hidung Mulut Tenggorok Leher Thorak
Jantung Pulmo Abdomen Hepar Lien Ekstremitas
Hemoglobin
: 10,5 gram /dl
Hematokrit
: 34 %
Lekosit
: 11.500 /mm3
Trombosit
: 470.000 /mm3
LED
: 28
Kesan
: Trombositosis
Preparat darah hapus :
Kepala Mata
Laboratorim, Konsul Assesment
Konjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-), Nafas cuping (+), sekret (+) Bibir sianosis (-), selaput lendir kering (-), lidah kotor (-) T1-1, faring hiperemis (-) Simetris, pembesaran limfonodi (-). Simetris, statis, dinamis, retraksi epigastrial (+). BJ I-II normal, bising (-), gallop(-) SD vesikuler, ronkhi kasar(+/+), wheezing (+/+), suara hantaran (+/+), eksperium memanjang (+)/(+) Datar, lemas, venektasi (-), bising usus (+) normal. tak teraba. tak teraba. Sup Inf Sianosis -/-/Akral dingin -/-/-
Eosinofil
:0%
Basofil
:0%
Batang
:2%
Segmen
: 58 %
Limfosit
: 36 %
Monosit
:3%
Kesan
: Dalam batas normal
Assesment : Bronkiolitis Akut
Terapi, Program
- Infus IVFD D5+ NaCl 15 % 9 tetes mikro/menit - Injeksi Gentamicin 2 x 12 mg - Injeksi Dexamethason 3 x 1 mg - Nebu Ventolin + NaCl 3 cc 2x/hari - O2 Nasal 1L/m
Tanggal Refleks
20-9-2012
Keluhan: Keadaan umum
Pemeriksaan Fisik Capillary refil < 2 II < 2 II Reflek Fisiologi s +/+ + /+ ReflekPatologis -/Clonus -/Kekuatan 555 555 Tonus +N/+N +N/+N
Sesak napas (+) menurun, batuk(+) sadar, aktif, napas spontan, adekuat(+), sianosis (-).
Laboratorim, Konsul Assesment
Terapi, Program
Assesment : Bronkiolitis Akut
- Infus IVFD D5+ NaCl 15 % 9 tetes mikro/menit
Pemeriksaan Fisik TV: Nadi RR Suhu
120/menit, i/t cukup 45x/menit 36,5ºC
Kepala
Normochepali, UUB datar,
Mata
Konjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-), Nafas cuping (-), sekret (-) Bibir sianosis (-), selaput lendir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-) T1-1 ,faring hiperemis (-) Simetris, pembesaran limfonodi (-). Simetris,statis, dinamis, retraksi epigastrial (+).
- Injeksi Gentamicin 2 x 12 mg - Injeksi Dexamethason 3 x 1 mg - Nebu Ventolin + NaCl 3 cc 2x/hari
Hidung Mulut Tenggorok Leher Thorak
Jantung Pulmo Abdomen
BJ I-II normal, bising (-), gallop(-) SD vesikuler, ronkhi (+/+)menurun, wheezing (+/+), suara hantaran (+/+) Datar, lemas, venektasi (-), bising usus (+) normal.
- O2 Nasal 1L/m - Ambroxsol 3 x 4 mg
Tanggal Hepar Lien Ekstrmitas
21-9-2012
Keluhan: Keadaan umum
Pemeriksaan Fisik Tak teraba. Tak teraba. Sup Inf Sianosis -/-/Akral dingin -/-/Capillary refil < 2 II < 2 II Reflek fisiologis +/+ +/+ Reflek patologis -/-/Clonus -/Kekuatan 555 555 Tonus +N/+N +N/+N Batuk (+), sesak (-), sadar, aktif, napas spontan, adekuat(+), sianosis (-).
Kepala Mata Hidung Mulut Tenggorok Leher Thorak
Jantung Pulmo
Terapi, Program
Assesment : Bronkiolitis Akut
- Infus IVFD D5+ NaCl 15 % 9 tetes mikro/menit
Pemeriksaan Fisik TV: Nadi RR Suhu
Laboratorim, Konsul Assesment
110/menit, i/t cukup 30x/menit 36,8ºC Mesosefal, LK:45 cm, UUB datar, belum menutup Konjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-), Nafas cuping (-), sekret (-) Bibir sianosis (-), selaput lendir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-) T1-1 ,faring hiperemis (-) Simetris, pembesaran limfonodi (-). Simetris, statis, dinamis, retraksi suprasternal (-), intercostal (-),epigastrial (-). BJ I-II normal, bising (-), gallop(-) SD vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-), suara hantaran (-/-)
- - Injeksi Gentamicin 2 x 12 mg - Injeksi Dexamethason 3 x 1 mg - Nebu Ventolin + NaCl 3 cc 2x/hari - O2 Nasal 1L/m - Ambroxsol 3 x 4 mg
Tanggal Abdomen Hepar Lien Ekstremitas
Pemeriksaan Fisik datar, lemas, venektasi (-), bising usus (+) normal. tak teraba. tak teraba Sup Inf Sianosis -/-/Akral dingin -/-/Capillary refil < 2 II < 2 II Reflekfisiologis +/+ + /+ Reflekpatologis -/-/Clonus -/Kekuatan 555 555 Tonus +N/+N +N/+N
Laboratorim, Konsul Assesment
Terapi, Program
30 BAB III PEMBAHASAN
Bronkiolitis diartikan sebagai penyakit obstruktif akibat inflamasi akut pada saluran nafas kecil (bronkioli) yang sering terjadi pada anak di bawah 2 tahun dengan insiden tertinggi umur 2-8 bulan. Pada kasus terjadi pada anak yang berusia 8 bulan. Pada penderita ini data-data yang mendukung diagnosis bronkiolitis adalah riwayat batuk pilek sebelumnya, ada panas subfibril, sesak, tetapi tidak tampak sianosis dan tidak ada riwayat mengi sebelumnya. Pemeriksaan fisik didapatkan dispenu dengan frekuensi pernafasan 55x /menit, suhu 37 oC, terdapat retraksi epigastrial. Pada auskultasi paru terdapat ronchi kasar, wheezing, hantaran, eksperium memanjang. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat trombositosis, lekosit dan hitung jenis terdapat kesan limfosit teraktivasi dan gambaran infeksi virus. Diagnosis banding yang paling lazim dari bronkiolitis adalah asma bronkiale dan bronkopneumoni. Diagnosis banding asma bronkiale dapat disingkirkan atas dasar bahwa pada penderita ini tidak dijumpai keadaan yang mendukung asma berupa : serangan/episode sesak yang berulang-ulang, mulainya mendadak tanpa infeksi yang mendahului, ekspirasi yang sangat memanjang. Asma juga jarang terjadi pada umur kurang dari satu tahun dan memberikan respon yang baik terhadap suntikan adrenalin atau albuterol aerosol, tetapi penderita memiliki keluarga yang menderita asma bronkial. Sedangkan diagnosis banding bronkopneumoni memang cukup sulit, namun keadaan klinis dan laboratoris tidak mendukung ke arah bronkopneumoni, yaitu pada bonkopneumoni panasnya tinggi, dari auskultasi paru didapatkan ronki basah halus nyaring, jarang atau tidak dijumpai wheezing maupun eksperium memanjang. Derajat sesaknya juga sesuai dengan temuan klinis (banyaknya infiltrat paru), sedangkan penderita ini terjadi sesak tanpa sianosis. Bronkopneumoni tidak berespon terhadap pemberian kortikosteroid. Pemeriksaan penunjang lain pada penderita ini belum diperlukan. Analisa gas darah (BGA) tidak dilakukan dengan alasan sudah terjadi perbaikan klinis setelah pemberian nebulizer. Deteksi agen penyebab dengan serologi masih jarang dilakukan. Demikian pula screening tuberkulosis dengan PPD 5 TU atau BCG tes tidak dilakukan karena anamnesis maupun pemeriksaan fisik tidak mendukung.
31 Pada penatalaksanaan pada kasus ini diberikan : Oksigen yang dilembabkan, kecepatan aliran 1 – 2 liter/menit atau konsentrasi 28 %, bertujuan untuk mengatasi hipoksemia, mengurangi kehilangan air insensibel akibat takipnu, mengurangi dispnu, menghilangkan kecemasan dan kegelisahan. Jika keadaannya lebih berat, oksigen sebaiknya diberikan dengan konsentrasi 40 % menggunakan head box yang dipantau dengan pulse oximetri, dan kemudian konsentrasi oksigen diturunkan sesuai perbaikan saturasinya. Penderita ini tidak terdapat sesak nafas yang hebat, tidak sampai sianosis, sehingga diberikan oksigen 28% dengan masker atau nasal canul. Menjamin hidrasi yang adekuat melalui cairan parenteral mengimbangi pengaruh dehidrasi akibat takipnu.
maupun enteral untuk
Penderita ini selama sakit makan dan
minumnya berkurang, sehingga diberi cairan parenteral berupa infus Infus IVFD D5+ NaCl 15 % 9 tetes mikro/menit. Pemberian kortikosteroid sampai saat ini masih kontroversial. Umumnya diberikan pada kasus yang gawat / kritis.Titik tangkap kortikosteroid adalah sebagai anti inflamasi sehingga dapat meringankan obstruksi pada bronkioli. Obat yang dipilih adalah deksametason inisial 0,5 mg/KgBB, dilanjutkan 0,5 mg/KgBB/hari dibagi 3 – 4 dosis, atau hidrokortison 5 – 10 mg/KgBB/hari tiap 6 – 8 jam sampai klinis membaik. Pada kasus diberikan Injeksi Dexamethason 3 x 1 mg. Penderita ini datang dengan distres respirasi, maka diberikan bronkodilator nebulizer salbutamol ditambah NaCl 3 cc diberikan 2 kali perhari. Obat mukolitik dipertimbangkan pemberiannya dalam kaitannya dengan adanya hipersekresi mukus. Penderita ini diberi ambroksol 3 x 4 mg. Ambroksol adalah suatu benzylamin derivat vasicine, berguna dalam meningkatkan sekresi mukus dan mengurangi viskositas/kekentalannya serta memperbaiki transport mukosilier.
Antibiotika sebenarnya tidak mempunyai nilai terapeutis, tetapi karena sulit dibedakan
dengan pneumonia bakteri, antibiotika tetap diberikan secara empris, terutama pada keadaan umum yang kurang membaik dan kecurigaan adanya infeksi sekunder. Biasanya diberikan kloramphenicol atau gentamicin dan dilanjutkan peroral jika sesak hilang, dosis disesuaikan. Bila dapat diberikan langsung peroral eritromisin 30-50 mg/kgBB/24 jan dalam 2-3 dosis. Pada penderita diberikan gentamicin 2 x 12 mg perhari.
32 BAB IV RINGKASAN
Pada tulisan ini dilaporkan kasus seorang anak dengan bronkiolitis dan gizi baik dengan pembahasan, diagnosis, pengelolaan dan prognosisnya. Telah dilaporkan seorang anak laki-laki, 8 bulan, BB 6400 gram, PB 67 cm. Pada anamnesis didapatkan bahwa anak mengalami batuk dan sesak yang dalam 7 hari terus bertambah. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan anak sadar, tampak sesak, tidak ada sianosis, napas spontan adekuat. Anak panas , laju pernapasan meningkat, retraksi epigastrial. Pada pemeriksaan paru didapatkan suara hantaran, wheezing, eksperium memanjang di kedua lapangan paru. Pemeriksaan jantung dan lain-lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan gambaran trombositosis. Pada pemeriksaan antropometri dengan Z score, anak digolongkan sebagai gizi baik . Berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan yang dilakukan, anak didiagnosis bronkiolitis.
Pengelolaan pada penderita ini secara umum terdiri dari keperawatan,
medikamentosa dan pemberian diet. Selama perawatan didapatkan perbaikan keadaan umum penderita. Edukasi diberikan pada keluarga penderita mengenai segala usaha untuk mencegah kemungkinan timbulnya penyakit yang sama atau penyakit yang lainnya.
33 DAFTAR PUSTAKA 1. Sidhartani M. Bronkiolitis. Dalam : Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi pertama. Jakarta: UKK Respirologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2008: 333-347 2. Wastoro D. Infeksi pernafasan akut pada anak. Dalam : Kuliah pulmonologi tahun 1996. Semarang. Bagian IKA FK UNDIP. 1996 : 1 – 8 3. Staf Pengajar FK UI. Bronkiolitis akut. Dalam : Buku kuliah ilmu kesehatan anak jilid 3. Jakarta. Bagian IKA FK UI. 1991 : 1233 – 1234 4. Trastotenojo MS, Sidhartani M, Wastoro D. Pulmonologi anak. Dalam : Hartantyo I, Susanto R, Tamam M dkk editor. Pedoman pelayanan medik anak edisi kedua. Semarang. Bagian IKA FK UNDIP. 1997 : 83 – 85 5. Mansjoer, Suprohaita, dkk. Bronkiolitis akut. Dalam : Kapita selekta kedokteran jilid 2. Jakarta. Media Ausculapius FK UI. 2000 : 468 – 469 6. A. P. Uyan, H. Ozyurek, M. Keskin, Y. Afsar & E. Yilmaz : Comparison Of Two Different Bronchodilators In The Treatment Of Acute Bronchiolitis . The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology. 2003 Volume 3 Number 1 7. Setiawati Landia, MS Makmuri. Tatalaksana Bronkiolitis (Treatment Bronchiolitis). Dalam Continuing Education, Ilmu Kesehatan Anak XXXV, Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak IV, Hot Topics in Pediatrics; FK UNAIR, Surabaya : 2005. Diunduh dari www.pediatrik.com 8. Zorc JJ, Hall CB, Bronchiolitis: recent evidence on diagnosis and management. Paediatrics 2010; 125; 342-49. 9. Carroll KN, et.all. increasing burden and risk factor for bronchiolitis. Related medical visits in infants enrolled in a state health care insurance plan. Pediatrics 2008; 122; 58-64. 10. Louden Mark. Pediatrik, bronchiolitis. Diunduh dari www.emedicine.medscape.com 11. Zain, Magdalena sidhartani.Bronkiolitis. Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi pertama. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. Hal. 334-343 12. DeNicola
CL.
Bronchiolitis.
2010
(cited
5
Mei
2010).
Diunduh
dari
http://emedicine.medscape.com/article/961963-overview 13. Orenstein DM. Bronkiolitis. Dalam : Behrman, Kliegman, Arvin editor. Nelson, ilmu kesehatan anak edisi 15. Jakarta. EGC. 2000 : 1484 – 1486 14. McIntosh K. Virus sinsitial respiratori. Dalam : Behrman, Kliegman, Arvin editor. Nelson, ilmu kesehatan anak edisi 15. Jakarta. EGC. 2000 : 1112 – 1114
34 15. Guyton. Buku ajar fisiologi kedokteran jilid II edisi 7. Jakarta. EGC. 1994 : 158 – 159 16. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi jilid II edisi 4. Jakarta. EGC. 1995 : 645 – 648 17. Soemantri AG, Tamam M. Hematologi – Onkologi . Dalam : Hartantyo I, Susanto R, Tamam M dkk editor. Pedoman pelayanan medik anak edisi kedua. Semarang. Bagian IKA FK UNDIP. 1997 : 149 – 172
