laporan kasus bronkiolitis

BAB II LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Penderita Penderita

 Nama

: An. A Z S

Umur

: 7 bulan 7 hari, 17 September 2015

Jenis Kel Kelamin : Perempuan Agama

: s  slam

Alamat

: !a"ang Ag Agli# N$ N$. 10 105 %! %! 00& %' %' 0( 0( Ke Kelurahan !a !a"ang )a )as Ke*amatan Semarang +arat Kabupaten Semarang

+angsal

: 1-1 ruang &

 N$. )

: 52&&

)asu# %S

: 2& April 201(

Keluar %S

: 27 Apri 201(

A/ah  Nama

: !n. ! 

Umur

: 1 1 tahun

Penii#an

: !amat S)P

Agama

: s  slam

Pe#er3aan

: Pega"ai S"asta

Alamat

: !a"ang Ag Agli# N$ N$. 10 105 %! %! 00& %' %' 0( 0( Ke Kelurahan !a !a"ang )a )as Ke*amatan Semarang +arat Kabupaten Semarang

bu  Nama

: N/. S

Umur

: 17 17 tahun

Penii#an

: !amat S)P

Agama

: s  slam

Pe#er3aan

: bu %umah !angga

Alamat

: !a"ang Ag Agli# N$ N$. 10 105 %! %! 00& %' %' 0( 0( Ke Kelurahan !a !a"ang )a )as Ke*amatan Semarang +arat Kabupaten Semarang

1

2.2 Data Dasar 2.2.1 Anamnesis

Anamnesis ila#u#an se*ara all$anamnesis engan ibu penerita paa tanggal 25 April 201( i 1-1 ruang & pu#ul 1&.40 '+ an melihat ata paa atatan )ei#. a. Keluhan Utama Sesa# naas  b. %i"a/at Pen/a#it Se#arang 6 & hari sebelum masu# rumah sa#it, ana# emam tinggi an menaa#, namun tia# iu#ur suhu tubuhn/a. Urai#an ulu aamnesis emam n/a. emam isertai engan pile# engan ingus 3ernih an en*er. Keluhan lain seperti batu#, #eluar *airan ari telinga, naas berbun/i gr$#8 gr$#, sesa#, *e#ungan paa ining aa, mual, muntah, men*ret, maupun  binti#8binti# merah seperti igigit n/amu# isang#al. Pasien #emuian iba"a $rang tuan/a ber$bat #e $#ter Spesialis Ana#, iberi#an ua 3enis $bat /a#ni $bat pu/er an sirup penurun panas /ang masing8masing iminum 49 sehari. Setelah iminum#an $bat /ang iresep#an, emam turun namun  pie# belum membai#. 6 2 hari sebelum masu# rumah sa#it, ana# #embali emam tinggi an menaa#, namun tia# iu#ur suhun/a. emam tia# turun engan  pemberian $bat8$batan /ang telah iberi#an, apa sa3a isebut#an. emam isertai engan pile# engan ingus 3ernih an en*er serta aan/a batu#. Keluhan lain seperti #eluar *airan ari telinga, naas berbun/i gr$#8gr$#, sesa#, *e#ungan paa ining aa, mual, muntah, men*ret, maupun binti#8  binti# merah seperti igigit n/amu# isang#al.Jai emamn/a #elan3utan /ang & hari atau bea lagi, tipe n/a #$ sama;;;;; 6 1 hari sebelum masu# rumah sa#it, ana# men3ai sesa# naas. sesa#  isertai engan aan/a batu# an emam, namun tia# iu#ur  suhun/a.Urai#an anamnesis batu# engan se*ret 7 Ana# men3ai re"el an sulit tiur. Sesa# naas, batu#, an emam tia# membai# engan $bat /ang telah iberi#an. Keluhan lain seperti #eluar *airan ari telinga, pile#, naas

2

 berbun/i gr$#8gr$#, *e#ungan paa ining aa, mual, muntah, men*ret, maupun binti#8binti# merah seperti igigit n/amu# isang#al. !ia# usah ibuat lagi #arena mengulang /ang a"al.Pasien #emuian iba"a $leh $rang tuan/a #e < %SUP r. Kariai.Alasan $rang tua memb"a # U< aalah sesa#;;; Saat i < %SUP r. Kariai, ana# masih sesa#, emam, an batu#, #emuian ila#u#an pemeri#saan an i#ata#an ter#ena ine#si paa saluran naas. Ana# #emuian iberi#an =2 melalui nasal #anul 2 lpm, pemberian inus 5>NS 2&0?10 ml?3am, in3e#si ampisilin 450 mg?( 3am, in3e#si gentamisin 50 mg?2& 3am, parasetam$l 70 mg?&8( 3am, an *etiri@in 2,5 mg?2& 3am. Setelah #eaaan stabil stabiln/a bagaimana;;;;, ana# ira"at i +angsal 1-1. *. %i"a/at Pen/a#it ahulu 8

Ana# belum pernah sa#it seperti ini an baru pertama #ali ira"at i rumah sa#it.

8

%i"a/at alergi isang#al.

8

%i"a/at sesa# napas /ang isertai engan naas berbun/i sebelumn/a isang#al.

8

%i"a/at batu# lama isang#al.

. %i"a/at Pen/a#it Keluarga 8

%i"a/at alergi isang#al.

8

%i"a/at sesa# naas /ang isertai engan naas berbun/i sebelumn/a isang#al.

8

%i"a/at angg$ta #eluarga engan batu# lama atau batu# arah isang#al.

e. %i"a/at S$sial B#$n$mi A/ah be#er3a sebagai #ar/a"an. bu be#er3a sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan per bulan %p1.250.000 C %p1.500.000. )enanggung satu $rang ana# /ang belum maniri. Pembia/aan mengguna#an +PJS N$n P+ Kesan: s$sial e#$n$mi #urang

4

 Kriteria Sosial Ekonomi menurut BPS (Badan Pusat Statistik)

1. Jumlah angg$ta #eluarga &D s#$r: 0D 2. -uas lantai bangunan : a. < 8 m2 per kapita b.

E  m2 per #apita s#$r: 0D

3.

Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas :

a. +ambu? rumbia? #a/u ber#ualitas renah? temb$# tanpa iplester   b. Semenkeramik ? #a/u ber#ualitas tinggi s#$r: 1D &. Jenis ining bangunan tempat tinggal terluas : a. +ambu? rumbia? #a/u ber#ualitas renah  b. !emb"k ? #a/u ber#ualitas tinggi s#$r: 1D 5. Fasilitas untu# buang air besar : a. +ersama? umum? lainn/a b.Sendiri

s#$r: 1# (. Sumber air minum : a. Sumur atau mata air ta# terlinungi? sungai? air hu3an  b. Air #emasan$eden%?p$mpa?sumur atau mata air terlinungi s#$r: 1D 7. Sumber penerangan utama : a. +u#an listri#   b. -istri# PLN?n$n P-N#

&

s#$r : 1D . Jenis bahan ba#ar untu# memasa# sehari8hari : a. Ka/u? arang? min/a# tanah  b. &as? listri#  s#$r : 1D . +erapa #ali alam seminggu rumah tangga membeli aging? susu? a/am : a. !ia# pernah membeli? sat' ka$i  b. ua #ali atau lebih s#$r : 0D 10. +erapa #ali sehari biasan/a rumah tangga ma#an : a. Satu #ali? d'a ka$i  b. !iga #ali atau lebih s#$r : 0D 11. +erapa stel pa#aian baru alam setahun biasan/a ibeli $leh? untu#  setiap? sebagian besar angg$ta #eluarga : a. !ia# pernah membeli?sat' ka$i  b. -ebih ari satu #ali s#$r : 0D 12. Apabila aa angg$ta #eluarga /ang sa#it apa#ah mampu ber$bat #e Pus#esmas atau P$li#lini# : a. (a  b. !ia#  s#$r : 1D 14. -apangan pe#er3aan utama #epala rumah tangga : a. !ia# be#er3a? pertanian pai? pala"i3a  b. Per#ebunan? peterna#an? peri#anan? inustri? peragangan? ang#utan? )asa $ainn*a s#$r : 1D 1&. Penii#an tertinggi /ang itamat#an #epala #eluarga : a.

S? ) #e ba"ahSL!P

5

 b. S-!A#e atas s#$r : 0D 15. Apa#ah #eluarga memili#i barang8barang beri#ut /ang masing8masing  bernilai paling sei#it %p 500.000,8 : a. !ia# aa  b. !abungan?emas?!G ber"arna?terna#?sepeda m"t"r s#$r : 1D 1(. Apa#ah rumah tangga pernah menerima #reit UK)?KUK) setahun lalu; a. !idak  

 b. a s#$r: 0D +'m$a, sk"r - 

Kriteria +PS : Jumlah s#$r H10 I mis#in, 3umlah s#$r  10 I tia#  mis#in. Keluarga initermasu# alam #eluarga mis#in menurut #riteria +PS. Kesimpulan

: Keluarga mis#in menurut +PS.

2./ Data K,'s's

a. %i"a/at Prenatal an P$stnatal 8

Prenatal:  Ante Natal Care han/a 29 #arena merasa tia# terapat masalah selama #ehamilan, tia# aa Ante Natal Bleedeing , tia# pernah 3atuh saat hamil, sunti# !! 29, tia# aa emam tinggi, tia# aa iabetes mellitus, tia# aa hipertensi, tia# #e3ang selama hamil, minum itamin an tablet Fe ari $#ter, tia# meminum 3amu83amuan, tia# minum $bat iuar  resep $#ter an tia# menerita batu# lama saat hamil.

8

Natal: lahir ba/i perempuan ari ibu <1P0A0 usia 1 tahun, usia #ehamilan &0 minggu, se*ara n$rmal i pra#te# bian s"asta, langsung menangis, berat baan lahir 2(00 gram, pan3ang baan lahir &7 *m

8

P$st natal: ana# rutin peri#sa #e p$s/anu serta ila#u#an imunisasi sesuai engan 3a"al. Pernah sa#it tia#;;;

(

 b. %i"a/at )a#an an )inum 0 – 6 bulan

ASI ad libitum ± 6x/hari selama @15-20 menit

( bulan C se#arang AS a libitum 6 (9?hari L15820 menit M +ubur  tim 29 sehari L 1 mang#$# #e*il C habis. Kesan: AS e#s#lusi, #ualitas *u#up, #uantitas *u#up *. %i"a/at munisasi asar an Ulang  Nama munisasi Jumlah Usia saat imunisasi +< 19 2 bulan, s#ar MD i lengan #anan atas iteri 29 2 an & bulan !etanus 29 2 an & bulan Pertusis 29 2 an & bulan P$li$ 49 Saat lahir, 2, an & bulan epatitis + 29 Saat lahir an 1 bulan ampa# 09 +elum iberi#an Kesan: imunisasi asar tia# leng#ap sesuai engan usia.88E Apa sa3a /ang  belum sesuai, harusn/a ia menapat ap; Pela3ari imunisasi asar /a . %i"a/at Pertumbuhan an Per#embangan Ana#  •

Pertumbuhan : ++ lahir

: 2(00 gram

++ bulan lalu

: 7000 gram

++ se#arang

: 7100 gram

P+ lahir

: 50 *m

P+ se#arang

: 70 *m

-ing#ar #epala

: &2 *m

--A

: 11 *m

'AZ

: 80,( S

AZ

: 81,02 S

'Z

: 81,5 S

Kesan

: berat baan *u#up, gi@i bai# pera"a#an

n$rmal, Arah pertumbuhan : !1 gr$"th altering, serta#an #ure K)S n/a /ang menggambar#an !1 •

Per#embangan : 7

!ersen/um

: 2 bulan

)iring

: 4 bulan

!eng#urap

: & bulan

)en$leh 3i#a ipanggil

: 5 bulan

uu#

: ( bulan

)erang#a#

: 7 bulan

Pegang bis#uit

:  bulan

Kesan : per#embangan ana# sesuai engan usia K'esi"ner Pra Skrinin% Perkemban%an Usia 0 B'$an N"

1.

Pertan*aan

(a

!idak

Paa ba/u "a#tu ba/i telentamg, apa#ah ia apat mengi#uti gera#an ana O engan menggera##an #epala sepenuhn/a ari satu sisi #e sisi /ang lain;

2.

apat#ah ba/u mempertahan#an p$sisi #epala alam #eaaan tega# an O stabil; Ja"ab !AK bila #epala ba/i *enerung 3atuh #e #anan?#iri atau #e aan/a. 4. Sentuh#an pensil i punggung tagan atau u3ung 3ari ba/i Jangan O meleta##an i atas telapa# tangan ba/iD. Apa#ah ba/i apat menggengam  pensil itu selama beberapa eti#;

&.

Keti#a ba/i telung#up i alas atar, apa#ah ia apat mengang#at aa O engan #eua lengann/a sebagai pen/angga seperti paa i gambar;

5.

Pernah#ah ba/i mengeluar#an suara gembira bernaa tinggi atau meme#i# O teteapi bu#an menangis; Pernah#an ba/i berbali# paling sei#it ua #ali, ari telentang #e O telung#up atau sebali#n/a; Pernah#ah melihat ba/i tersen/um #eti#a melihat mainan /ang lu*u, O gambar, atau binatang, peliharaan paa saat ia bermain seniri;

(. 7.



 

.

apat#ah ba/i mengarah#an matn/a paa bena #e*il sebesar #a*ang, #ismis, atau uang l$gam; Ja"ab !AK 3i#a ia tia# apat mengarah#an matan/a. . apat#ah ba/i meraih mainan /ang ileta##an aga# 3auh namun masih  beraa alam 3ang#auan tangann/a; 10 Paa p$sis ba/i telentang, pegang #eua tangann/a lalu tari# perlahan8 . lahan #e p$sisi uu#. apat#ah ba/i mempertahan#an lehern/a se*ara #a#u seperti gambar iba"ah #iri; Ja"ab !AK bila #epala ba/i 3atuh #embali seperti gambar sebelah #anan.

O O O

!$tal 3a"aban aQ I 10 Kesan : Per#embangan ana# n"rma$.  s#$r :10D e. %i"a/at K+ 8

bu tia# mengguna#an K+

2.. Pemeriksaan isik 

Pemeri#saan isi# ila#u#an paa tanggal 25 April 201( pu#ul 1&.&0 '+ i 1-1 ruang &.Paa hari pera"atan #e berapa;;; Keaaan umum

: $mp$smentis, #urang a#ti, terpasang $#sigen nasal *anul an inus 5>NS.

!ana Gital  Nai

: 110 9?menit, regular, isi an tegangan *u#up

Pernapasan

: &0 9?menit

Suhu

: 4(, R

!e#anan arah

:8

Kepala

: mes$seal ling#ar #epala I &2,0 *mD, ubun8ubun  besar belum menutup, atar 

)ata

: $n3ungtia palpebra anemis 8?8D, s#lera i#teri#   8?8D, pupil is$#$r ∅ 2 mm?2 mm, rele# *aha/a M?M n$rmal, rele# #$rnea M?MD, rele# bulu mata M?MD

!elinga

: N/eri te#an tragus 8?8D, is*harge 8?8D



)ulut

: bibir #ering 8D, mu#$sa #ering 8D, sian$sis 8D

iung

: is*harge 8D, napas *uping hiung 8?8D

!engg$r$#

: !18!1, t$nsil an aring hiperemis 8D,

-eher

: Simetris, pembesaran lim$n$i 8?8D, rangsang meningeal 8D

Kulit

: Pete#hie 8D, sian$sis 8D, i#teri# 8D, ruam #emerahan 8D, turg$r #embali *epat

!$nus

: N$rm$t$nus

!h$ra#  Paru8paru nspe#si

: Simetris saat statis maupun inamis, ta# aa  bagian /ang tertinggal "a#tu bernaas retra#si 8D.

Palpasi

: Stem remitus #anan sama engan #iri.

Per#usi

: S$n$r seluruh lapangan paru.

Aus#ultasi

:Suara asar esi#uler, Suara tambahan: 'hee@ing M?MD antaran 44, %$n#i 44.

epan

+ela#ang

'hee@ing MD

Jantung nspe#si

: #tus *$ris ta# tampa#  

Palpasi

: Sulit inilai

Per#usi

: Sulit inilai

Aus#ultasi

: Suara 3antung 8 n$rmal, bising 8D, gall$p 8D, a#tiitas *u#up, irama reguler, thrill 8D, )1E)2, A1HA2, P1HP2

Ab$men nspe#si

: embung, ene#tasi 8D

10

Aus#ultasi

: +ising usus MD n$rmal

Per#usi

: !impani, pe#a# sisi MD n$rmal, pe#a# alih 8D

Palpasi

: Supel, turg$r #embali *epat, n/eri te#an epigastrium 8D, hepar tia# teraba, lien S0

Alat #elamin

: Perempuan, alam batas n$rmal.

Anus

: iperemis 8D

B#stremitas

:

Superi$r

neri$r  

Pu*at

8?8

8?8

Sian$sis

8?8

8?8

A#ral ingin

8?8

8?8

apillar/ reill

H2Q?H2Q

H2Q?H2Q

%ele# isi$l$gis

MN?MN

MN?MN

%ele# pat$l$gis

8?8

8?8

2.0 Pemeriksaan Pen'n)an% 2.0.1 Pemeriksaan dara, r'tin 52/ +an'ari 261# Pemeriksaa n

7asi$

em$gl$bin emat$#rit Britr$sit ) )G ) -eu#$sit !r$mb$sit %' )PG

10,5 4&,5 5,1& 20,& (7,1 40,& 5, 27, 1(,0 ,0

Sat'an

Ni$ai N"rma$

Keteran%a n

g? 3uta?upg l g?ribu?mm#   ribu?mm#  -

14,(0 C 1,(0 42 C && 4, C 5,5 2&,00 C 4&,00 4 C 110 2,00 C 4(,00

-

4 0 2 && &4 5

     

2C5 0C& 2C5 &5 C 75 20 C &0 5 C 15

2 1

 

1508&00 11,(0 8 1&,0 &,00 C 11,00

-



7it'n% +enis

B$sin$il +as$il +atang Segmen -im$sit )$n$sit -ain8lain AN )etamiel$sit



&ambaran Dara, !epi

11

Britr$sit !r$mb$sit -eu#$sit

Anis$s$t$sis ringan n$rm$sit, mi#r$sitD, p$i#il$sit$sis ringan $al$sit, pear shape *ell, *igar *ell, tear r$p *ellD Bstimasi 3umlah n$rmal, bentu# besar M, i$minasi  bentu# n$rmal Bstimasi 3umlah n$rmal

Kimia K$inik 

 Natrium Kalium hl$ria

14( &,4 107

mm$l?mm$l?mm$l?-

14( C 1&5 4,& C 51  8 107

2.0.2 Pemeriksaan 4 "t" !,"ra9 52/ Apri$ 2610#

$r

: !% I 50  +entu# an leta# 3antung n$rmal %etr$*arial an retr$sternal spa*e ta# men/empit Pulm$ : *$ra#an as#uler tampa# mening#at. !ampa# ber*a# paa perihiler #iri !a# tampa# penebalan hilus #anan an #iri. emiiaragma #anan setinggi *$sta 8 p$steri$r. Sinus #$st$reni#us #anan #iri lan*ip Kesan : $r tia# membesar  niltrat paa perihiler #iri


12

2.0 Da:tar ;asa$a, N".

Pr"b$em Akti:

1.

Febris & hari

2.

ispneu

4. &.



 



 

+atu#   KU ana# #urang a#ti   5. 'hee@ing M?MD  (. b: 10,5 g?-, ): 20,& pg, )G: (7,1 -   7. niltrat paa  perihiler #iri   . +r$n#i$litis . Anemia mi#r$siti# hip$#r$mi# ? Anemia eisiensi  besi 10.
!an%%a$

N".

Pr"b$em Pasi:

!an%%a$

2580&8201(

1.

2(8048201(

2580&8201(

2.

munisasi tia# leng#ap sesuai usia S$sial e#$n$mi #urang

2(8048201(

2580&8201(





2580&8201( 2580&8201(



2580&8201(



2580&8201( 2580&8201(

2580&8201(

2. Keb't',an 2/ +am !abe$ 3. Keb't',an =airan ka$"ri dan pr"tein

Kebutuhan 2& 3am nus 5>NS &0?20?5 tpm ma#r$ +ubur Susu --) 291 p$rsi S<) Presinutri 1 9(0 ** !$tal  AK< +erat baan : 7,1 #g !inggi baan

>airan 5==#

Ka$"ri 5kka$# 5166kka$k%BB#

Pr"tein 5%ram# 522 % k%BB#

710 &0 400 &0 12(0 177,&(

0 1,( (( 402,& 1054 ##al 11,((

1,4( 8 12,(4 (,( 1,5 101,1

: 70 *m

+erat baan ieal : , #g !arget #al$ri

: , 9 100 ##al I 0 ##al

!arget pr$tein

: , 9 2,2 gram I 1,4( gram

14

2.8 Dia%n"sis Sementara 2.8.1 Dia%n"sis Bandin%

1. +r$n#i$litis  : br$n#$pneum$nia 2. Anemia mi#r$siti# hip$#r$mi#   : eisiensi Fe 4.
1. +r$n#i$litis  : br$n#$pneum$nia 2. Anemia mi#r$siti# hip$#r$mi#   : eisiensi Fe 4.
1. Assesment p 9

: +r$n#i$litis : S : 8 = : 8

p %9

: =#sigen Nasal anul > lpm nus 5 > NS &0?20?5 tpm ma#r$ n3e#si Ampisilin 450 mg ? ( 3am n3e#si e#sametas$n 4 mg? 3am  Nebulisasi +er$te*  tetes M Nal 0, 2ml?3am Para*etam$l 70 mg?( 3am bila t 4RD

p )9

: Baluasi #eaaan umum, tana ital nai, suhu, la3u  pernapasanD, tana istress respirasi, batu#, balance *airan an iuresis tiap ( 3am.

B9

: )en3elas#an #epaa #eluarga bah"a pen/a#it /ang ierita ana#n/a aalah ine#si irus /ang men/erang paa saluran  pernaasan bagian ba"ah. )en3elas#an

#epaa

#eluarga

bah"a

a#an

iberi#an

 peng$batan engan pemberian selang $#sigen melalui hiung 1&

 pasien, pemberian inus, antibi$ti#a an antiraang /ang imasu##an melalui inus setiap  3am se#ali, pengasapan /ang iberi#an tiap  3am se#ali, an $bat penurun panas /ang iminum #eti#a suhu iatas 4$. 2. Assesment p. 9

: Anemia mi#r$siti# hip$#r$mi# ? Anemia eisiensi +esi : S : 8 = : Serum Fe, !+, Ferritin

p. %9

: 8

p. )9

: ealuasi #eaaan umum, tana ital nai, suhu, la3u  pernaasanD.

p. B9

: )en3elas#an #epaa $rang tua bah"a ana# menerita anemia. )en3elas#an #epaa $rang tua bah"a a#an ila#u#an  pemeri#saan arah untu# menemu#an pen/ebab ter3ain/a anemia.

4. Assesment p. 9

: ++ *u#up, pera"a#an n$rmal, gi@i *u#up : S : 8 = : 8

p. %9

: nus 5>NS &0?20?5 tpm ma#r$ iet +ubur Susu --) 29100 ** S<) Presinutri 1 9(0 **

)9

: Keaaan umum, berat baan, tinggi baan, a#septabilitas iet.

B9

: )en3elas#an #epaa $rang tua bah"a gi@i ana# se*ara umum suah bai#. )en3elas#an #epaa $rang tua agar pasien mengahabis#an iet /ang telah iberi#an ari %S agar pertumbuhan tetap bai#. )en3elas#an #epaa $rang tua untu# mengamati tana8tana gangguan ialam ma#an /ang apat mempengaruhi nutrisi  pasien.

15