REFERAT BRONKIOLITIS
Dokter Pembimbing : dr. H. Bambang Hariyanto Sigit, Sp.A
Disusun oleh : Diyyah Nafiasari (030.05.076)
KEPANITERAAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOJA PERIODE 13 JULI 2009-19 SEPTEMBER 2009 FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI JAKARTA 2009
KATA PENGANTAR
Terima kasih saya ucapkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayahnya saya diberikan kesempatan untuk menyelsaikan tugas referat ini dengan baik.
Referat mengenai “Bronkiolitis” ini ditulis sebagai salah satu tugas persyaratan dalam kepatuhan dasar ilmiah di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Koja, Jakarta Utara.
Terima kasih saya sampaikan kepada dokter pembimbing di RSUD Koja, khususnya kepada dr. H. Bambang Hariyanto Sigit, sp.A, selaku pembimbing saya dalam tugas referat ini.
Referat yang saya tulis ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu saya sebagai penulis sangat mengharapkan masukan berupa kritik dan saran yang membangun dengan tujuan agar kelak referat ini dapat menjadi lebih baik. Akhir kata, besar harapan saya agar referat ini dapat bermanfaat bagi para pembaca terutama di bidang ilmu kedokeran.
Jakarta, Agustus 2009
Penyusun
Lembar Pengesahan
Referat ini telah diterima dan disetujui oleh pembimbing pada tanggal
Agustus 2009 sebagai
salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Koja Periode 13 Juli 2009 – 19 September 2009
Jakarta,
Agustus 2009
dr. H. Bambang Hariyanto Sigit, sp.A
BAB I PENDAHULUAN
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) ialah infeksi akut yang dapat terjadi di setiap tempat di sepanjang saluran pernapasan dan adneksanya (telinga tengah, kavum pleura dan sinus paranasalis). Secara anatomic ISPA dikelompokkan menjadi ISPA-atas misalnya batuk-pilek, faringitis, tonsillitis, dan ISPA-bawah seperti bronchitis, bronkiolitis dan pneumonia. ISPA-atas jarang menimbulkan kematian walaupun insidennnya jauh lebih tinggi dibandingkan ISPA bawah. Pneumonia dan bronkiolitis yang merupakan bagian dari ISPA-bawah banyak menimbulkan kematian, sehingga berperan besar dalam tingginya angka kematian bayi. Setiap tahun diperkirakan 4 juta anak balita meninggal akibat ISPA (terutama akibat pneumonia dan bronkiolitis) di negara berkembang. Bronkiolitis sendiri merupakan suatu penyakit infeksi akut tersering pada usia kurang dari 2 tahun yang menimbulkan obstruksi inflamasi pada saluran napas kecil (bronkiolus). Penyebab tersering dari bronkiolitis adalah virus Respiratory Syncytical (RSV). Secara klinis bronkiolitis akut sukar dibedakan dengan pneumonia bakteri. Dan karena mempunyai gejala obstruksi saluran napas, secara klinis sukar dibedakan dengan serangan asma. Bronkiolitis pada masa bayi dapat menimbulkan dampak pada saluran napas berupa batuk, wheezing dan hiperreaktivitas sampai beberapa tahun kemudian.
BAB II BRONKIOLITIS
A. DEFINISI 1,4
Bronkiolitis adalah penyakit infeksi respiratorik akut-bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus. Umumnya infeksi disebabkan oleh virus. Penyakit ini terjadi selama usia 2 tahun pertama dengan insidens puncaknya pada sekitar usia 6 bulan. Secara klinis ditandai dengan episode wheezing, nafas cepat dan retraksi dada.
B. EPIDEMIOLOGI 1,4,6
Bronkiolitis merupakan infeksi saluran respiratori tersering pada bayi. Paling sering terjadi pada usia 2-24 bulan, puncaknya terjadi pada usia 2-8 bulan. Sembilan puluh lima persen kasus terjadi pada anak berusia di bawah 2 tahun dan 75 % diantaranya terjadi pada anak berusia di bawah 1 tahun. Orenstein menyatakan bahwa bronkiolitis paling sering terjadi pada bayi laki-laki berusia 3-6 bulan yang tidak mendapat ASI dan hidup di lingkungan padat penduduk. Selain Orenstein, Louden menyatakan bahwa bronkiolitis terjadi 1,25 kali lebih banyak pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Dominasi pada anak laki-laki yang dirawat juga disebutkan oleh Shay, yaitu 1,6 kali lebih banyak daripada anak perempuan, sedangkan Fjaerli menyebutkan 63 % kasus bronkiolitis adalah laki-laki. Sebanyak 11,4% anak berusia di bawah 1 tahun dan 6% anak berusia 1-2 tahun di AS pernah mengalami bronkiolitis. Penyakit ini menyebabkan 90.000 kasus perawatan di RS dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya. Bronkiolitis merupakan 17 % dari semua kasus perawatan di RS pada bayi. Frekuensi bronkiolitis di Negara-negara berkembang hampir sama dengan di AS. Insidens terbanyak terjadi pada musim dingin atau musim hujan di Negara-negara tropis. Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2002 dan tahun 2003, bronkiolitis banyak didapatkan pada bulan Januari sampai bulan Mei .
Angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi di Negara-negara berkembang daripada di Negara-negara maju. Hal ini mungkin disebabkan oleh rendahnya status gizi dan ekonomi, kurangnya tunjangan medis, serta kepadatan penduduk di Negara
berkembang. Angka mortalitas di negara berkembang pada anak-anak yang dirawat adalah 1-3 %.
C. ETIOLOGI 2,4
Penyebab utama dari bronkiolitis adalah infeksi repiratory syncytical virus (RSV) yang memilki morbiditas dan mortalitas tinggi, terutama pada anak dengan risiko tinggi dan imnunokompromise. Sekitar 95 % dari kasus-kasus tersebut secara serologis terbukti disebabkan oleh invasi RSV. Orenstein menyebutkan pula beberapa penyebab lain seperti Adenovirus, virus influenza, virus parainfluenza, Rhinovirus dan mikoplasma. Tidak ada bukti yang kuat bahwa bakteri menyebabkan bronkiolitis. Virus
RSV lebih virulen daripada virus lain dan menghasilkan imunitas yang tidak
bertahan lama. Infeksi ini pada orang dewasa tidak menimbulkan gejala klinis. RSV adalah golongan paramiksovirus dengan bungkus lipid serupa dengan virus parainfluenza, tetapi hanya mempunyai satu antigen permukaan berupa glikoprotein dan nukleokapsid RNA helik linear. Tidak adanya genom yang bersegmen dan hanya mempunyai satu antigen bungkus berarti bahwa komposisi antigen RSV relatif stabil darI tahun ke tahun.
D. FAKTOR RISIKO 1,4
Bronkiolitis sering mengenai anak usia dibawah 2 tahun dengan insiden tertinggi pada bayi usia 6 bulan. Makin muda usia bayi menderita bronkiolitis biasanya akan makin berat penyakitnya. Bayi yang menderita bronkiolitis berat mungkin oleh karena kadar antibodi maternal (maternal neutralizing antibody) yang rendah. Selain usia, bayi dan anak dengan penyakit jantung bawaan, bronchopulmonary dysplasia, prematuritas, kelainan neurologis dan immunocompromized mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadinya penyakit yang lebih berat. Insiden infeksi RSV sama pada laki-Iaki dan wanita, namun bronkiolitis berat lebih sering terjadi pada laki-Iaki. Selain itu, faktor resiko terjadinya bronkiolitis adalah status sosial ekonomi yang rendah, jumlah anggota keluarga yang besar, perokok pasif, dan berada pada tempat penitipan anak atau tempat dengan lingkungan yang padat penduduk.
E. PATOFISIOLOGI 1,4,5
Infeksi virus pada epitel bersilia bronkiolus menyebabkan respons inflamasi akut, ditandai dengan obstruksi bronkiolus akibat edema, sekresi mukus, timbunan debris selular/ sel-sel mati yang terkelupas, kemudian diikuti dengan infiltrasi limfosit peribronkial dan edema submukosa. Karena tahanan aliran udara berbanding terbalik dengan diameter penampang saluran respiratori, maka sedikit saja penebalan mukosa akan memberikan hambatan aliran udara yang besar, terutama pada bayi yang memilki penampang saluran respiratori yang kecil. Resistensi pada bronkiolus meningkat selama fase inspirasi dan ekspirasi, akan tetapi karena radius saluran respiratori lebih kecil selama ekspirasi, maka akan menyebabkan air tapping dan hiperinflasi. Ateletaksis dapat terjadi pada saat terjadi obstruksi total dan udara yang terjebak diabsorbsi. Proses patologis ini akan mengganggu pertukaran gas normal di paru. Penurunan kerja ventilasi paru akan menyebabkan ketidakseimbangan ventilasi perfusi yang berikutnya akan menyebabkan terjadinya hipoksemia dan kemudian terjadi hipoksia jaringan. Retensi karbondioksida (hiperkapnea) tidak selalu terjadi. Semakin tinggi laju respiratori, maka semakin rendah tekanan oksigen arteri. Kerja pernapasan akan meningkat selama end expiratory lung volume meningkat dan compliance paru menurun. Hiperkapnea biasanya baru terjadi bila respirasi 60x/menit. Pemulihan sel epitel paru tampak setelah 3-4 hari, tetapi silia akan diganti setelah dua minggu. Jaringan mati (debris) akan dibersihkan oleh makrofag. Berbeda dengan bayi, anak besar dan orang dewasa dapat mentolerir edema saluran napas lebih baik, oleh karena itu pada anak besar dan dewasa jarang terjadi bronkiolitis bila terserang infeksi virus saluran napas.
F. MANIFESTASI KLINIS 3,4,6
Mula-mula menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang encer dan bersin. Gejala ini kadang disertai demam dan nafsu makan berkurang. Kemudian satu atau dua hari kemudian timbul distres nafas yang ditandai oleh batuk paroksismal, wheezing dan sesak napas. Bayi-bayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit makan dan minum. Pada pemeriksaan fisik ditemukan distres nafas dengan frekuensi nafas diatas 5060 kali per menit (takipnea), kadang disertai sianosis, nadi juga biasanya meningkat (takikardi). Suhu badan bisa normal atau meningkat tinggi sampai 41 ºC. Terdapat nafas
cuping hidung, penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi interkostal, subkostal dan suprasternal.
Retraksi
biasanya
tidak
dalam
karena
adanya
hiperinflasi
paru
(terperangkapnya udara dalam paru). Terdapat ekspirasi yang memanjang , wheezing yang dapat terdengar dengan ataupun tanpa stetoskop, serta terdapat crackles. Pada auskultasi dapat didapatkan rhonki basah halus nyaring pada akhir atau awal ekspirasi. Suara perkusi paru hipersonor. Hepar dan lien dapat teraba dibawah tepi kosta akibat pendorongan diafragma karena tertekan oleh paru yang hiperinflasi. Sering terjadi hipoksia dengan saturasi oksigen <92% pada udara kamar. Pada beberapa pasien dengan bronkiolitis didapatkan konjungtivitis ringan, otitis media serta faringitis.
G. KLASIFIKASI 7,13
Klasifikasi bronkiolitis berdasarkan gejala klinis Keparahan
Ringan
Sedang
Tanda •
Anak sadar, warna kulit merah muda
•
Dapat makan dengan baik
•
Saturasi oksigen > 90%. Saturasi oksigen diketahui dengan alat
sederhana di kantor dokter atau RS Salah satu di antara: •
Kesulitan makan
•
Lemah
•
Kesulitan bernapas, digunakannya otot-otot bantu pernapasan
•
Adanya kelainan jantung atau saluran napas
•
Saturasi oksigen < 90%
Usia kurang dari enam bulan Seperti kriteria untuk kategori sedang, namun: •
Berat
•
mungkin tidak membaik dengan pemberian oksigen
•
menunjukkan episode terhentinya napas
•
menunjukkan tanda kelelahan otot pernapasan atau terkumpulnya terlalu banyak karbon dioksida dalam tubuh.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1,2,,4,5
-
Pemeriksaan darah tepi tidak khas, jumlah leukosit berkisar antara 5000-24000 sel/μl. Pada keadaan leukositosis, batand dan PMN banyak ditemukan.
-
Analisis Gas Darah : hiperkapnia sebagai tanda dari air tapping , asidosis metabolik atau respiratorik. Analisa
gas darah (AGD) diperlukan untuk anak dengan gangguan pernafasan
berat, khususnya yang membutuhkanventilator mekanik, gejala kelelahan dan hipoksia.
-
Foto Thorak diindikasikan pada :
o
Pasien yang diperkirakan memerlukan perawatan lebih
o
Pasien dengan pemburukan klinis yang tidak terduga
o
Pasien dengan penyakit jantung dan paru yang mendasari. Rontgen thoraks AP dan lateral dapat terlihat gambaran hiperinflasi paru dengan diameter anteroposterior membesar pada foto lateral disertai dengan diafragma datar, penonjolan ruang retrosternal dan penonjolan ruang interkostal. Dapat terlihat bercak konsolidasi yang tersebar pada sekitar 30 % penderita dan disebabkan oleh ateletaksis akibat obstruksi atau karena radang alveolus. -
Identifikasi virus dengan memeriksa sekresi nasal dengan menggunakan tekhnik imunofluoresens atau enzyme linked immunosorbent assay (ELISA)
-
Histopatologi: hipertrofi dan timbunan infiltrat meluas ke peribronkial, destruksi dan deorganisasi jaringan otot dan elastis dinding mukosa. Terminal bronkiolus tersumbat dan dilatasi. Alveoli overdistensi, atelektasis dan fibrosis. Sensifitas pemeriksaan ini adalah 80-90%.
I.
DIAGNOSIS 1,2,4,9
Diagnosis bronkiolitis berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya epidemi RSV di masyarakat . Kriteria bronkiolitis terdiri dari: (1) wheezing pertama kali, (2) umur 24 bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan (4) menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan wheezing.
Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Hitung lekosit biasanya normal. Pada pasien dengan peningkatan lekosit biasanya didominasi oleh PMN dan bentuk batang. Analisa gas darah dapat menunjukkan adanya hipoksia akibat V/Q mismatch dan asidosis metabolik jika terdapat dehidrasi. Gambaran radiologik mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan. Umumnya terlihat paru-paru mengembang (hyperaerated). Bisa juga didapatkan bercak-bercak yang tersebar, mungkin atelektasis (patchy atelectasis ) atau pneumonia ( patchy infiltrates). Pada x-foto lateral, didapatkan diameter AP yang bertambah dan diafragma tertekan ke bawah. Pada pemeriksaan x-foto dada, dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan: siluet jantung yang menyempit, jantung terangkat, diafragma lebih rendah dan mendatar, diameter anteroposterior dada bertambah, ruang retrosternal lebih lusen, iga horisontal, pembuluh darah paru tampak tersebar. Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan aspirasi atau bilasan nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur virus tetapi memerlukan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil positif pada 50% kasus. Ada cara lain yaitu dengan melakukan pemeriksaan antigen RSV dengan menggunakan cara imunofluoresen atau ELISA. Sensitifitas pemeriksaan ini adalah 80-90%.
J.
DIAGNOSIS BANDING 1,4,5 ♦
Asma bronchial Terdapat riwayat keluarga asma, episode berulang pada bayi yang sama, mulainya mendadak tanpa infeksi yang mendahului, ekspirasi sangat memanjang, eosinofilia dan respons perbaikan segera pada pemberian satu dosis albuterol aerosol.
♦ ♦ ♦ ♦
♦
Pneumonia Aspirasi benda asing Refluks gastroesophageal Sistik fibrosis Miokarditis
K. KOMPLIKASI11
Komplikasi dari bronkiolitis sangat minimal dan tergantung dari penatalaksanaan penyakit sebelumnya. Pada beberapa kasus didapatkan adanya gangguan fungsi paru yang menetap, dimana timbulnya whezing berulang dan hiperaktifitas bronkial. Beberapa studi kohort menghubungkan infeksi bronkiolitis akut berat pada bayi akan berkembang menjadi asma. Suau studi kohort prospektif menemukan bahwa 23 % bayi dengan riwayat bronkhiolitis berkembang menjadi asma pada usia 3 tahun, dibandingkan dengan 1 % pada kelompok kontrol.(4)
L. PENATALAKSANAAN 1,16,17
Infeksi virus RSV biasanya sembuh sendiri ( self limited ) sehingga sebagian besar
tatalaksana
bronkiolitis
pada
bayi
bersifat
suportif,
yaitu
pemberian
oksigen, minimal handling pada bayi, cairan intravena dan kecukupan cairan, penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen minimal, tunjangan respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu barulah digunakan bronkodilator, antiinflamasi seperti kortikosteroid, antiviral seperti ribavirin, dan pencegahan dengan vaksin RSV, RSV immunoglobuline( polyclnal ) atau humanized RSV monoclonal antibody (palvizumad). Bronkiolitis ringan biasanya bisa rawat jalan dan perlu diberikan cairan peroral yang adekuat. Bayi dengan bronkiolitis sedang sampai berat harus dirawat inap. Penderita resiko tinggi harus dirawat inap, diantaranya: berusia kurang dari 3 bulan,
prematur,
kelainan
jantung, kelainan
neurologi, penyakit paru kronis,
defisiensi imun dan distres napas. Manajemen dasar pengobatan bronkiolitis adalah meyakinkan pasien secara klinis stabil, oksigenasi baik dan hidrasi baik. Manfaat utama dari rawat inap bagi pasien dengan akut bronkiolitis adalah : -
Dapat melakukan pengawasan terhadap status klinis
-
Dapat melakukan pemantauan saluran nafas (melalui penempatan posisi, pengisapan dan pembersihan cairan).
-
Dapat melakukan pemantauan hidrasi cairan tubuh yang adekuat
-
Dapat memberikan edukasi kepada orang tua.
-
Mendeteksi dan mengobati komplikasi yang mungkin timbul
-
Mencegah penyebaran infeksi terhadap pasien lain dan pegawai
-
Melakukan pengobatan menggunakan antivirus yang spesifik jika terdapat indikasi.
Indikasi-indikasi untuk perawatan di rumah sakit : -
Tanda klinis gangguan pernafasan atau tanda kelelahan
-
Apnoe
-
Ketidakmampuan untuk makan
-
Hypoksemia
-
Pasien dengan kondisi dasar medis.
Pengobatan Suportif
A.
Pengawasan Untuk pasien yang dirawat inap penting dilakukan pengawasan sistem jantung paru dan jika ada indikasi dilakukan pemasanag pulse oxymetri.
B.
Oksigenasi Oksigenasi sangat penting untuk menjaga jangan sampai terjadi hipoksia, sehingga memperberat penyakitnya. Hipoksia terjadi akibat gangguan perfusi ventilasi paru paru. Pemberian oksigen tambahan direkomendasikan ketika saturasi oksigen menetap dibawah 91% dan dihentikan ketika saturasi oksigen menetap diatas 94%. Oksigenasi dengan kadar oksigen 30 – 40 % sering digunakan untuk mengoreksi hipoksia, masker
gunakan muka
nasal
atau kotak
kanul kepala.
(dengan Jika
kecepatan
mungkin
maksimun
gunakan
oksigen
2L/m); yang
dilembabkan. Jika hipoksemia menetap dengan atau tanpa distress berat, meskipun sudah diberikan oksigen dengan kecepatan tinggi, maka segera lakukan permintaan untuk penangan ICU anak dengan pemasangan ventilator.
C.
Pengaturan Cairan Pemberian cairan sangat penting untuk mencegah dehidrasi akibat keluarnya cairan lewat evaporasi, karena pernafasan yang cepat dan kesulitan minum. Jika tidak terjadi dehidrasi diberikan cairan rumatan. Berikan tambahan cairan 20 % dari kebutuhan rumatan jika didapatkan demam yang naik turun atau menetap (suhu > 38,5 0C). Cara pemberian cairan ini bisa secara intravena atau pemasangan selang nasogastrik. Akan tetapi harus hati-hati pemberian cairan lewat lambung karena
dapat terjadi aspirasi dan menambah sesak nafas, akibat lambung yang terisi cairan dan menekan diafragma ke paru-paru. Selain itu harus dicegah terjadinya overload cairan. Lakukan pemeriksaan serum elektrolit dan jika mendapatkan nilai yang tidak normal lakukan penggantian dengan cairan elektrolit. -
Bayi > 1 bulan : infus dekstrose 10% : NaCL 0,9% = 3:1 + KCl 10 mEq/500 ml cairan
-
Neonatus : infus dekstrose 10 % : NaCl 0,9 % = 4:1 + KCl 10 mEq/500 ml
Pengobatan Medikamentosa
A. Antivirus (Ribavirin) Bronkiolitis paling banyak disebabkan oleh virus sehingga ada pendapat untuk mengurangi beratnya penyakit dapat diberikan a ntivirus. Ribavirin adalah obat antivirusyang bersifat virus statik. The American of Pediatric merekomendasikan penggunaan ribavirin pada keadaan diperkirakan penyakitnya menjadi
lebih
berat
seperti
pada
penderita
bronkiolitis
dengan
kelainan
jantung, fibrosis kistik, penyakit paru-paru kronik, immunodefisiensi, dan pada bayi-bayi premature. Ada beberapa penelitian prospektif tentang penggunaan ribavirin pada penderita bronkiolitis dengan penyakit jantung dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian jika diberikan pada saat awal. Penggunaan ribavirin biasanya dengan cara nebulizer aerosol 12-18 jam per hari atau dosis kecil dengan 2 jam 3 x/hari.
B. Bronkodilator Secara umum jangan gunakan bronkodilator pada pasien anak dengan usia dibawah 6 bulan. Bronkodilator juga tidak dianjurkan dan sebetulnya merupakan kontra indikasi karena dapat memperberat keadaan anak. Penderita dapat menjadi lebih gelisah dan keperluan oksigen akan meningkat. Wohl dan Chernick menyatakan bahwa penyebab obstruksi saluran respiratory adalah inflamasi dan penyempitan akibat edema mukosa dan sumbatan mukosa, serta kolapsnya saluran respiratori kecil pada bayi dengan bronkiolitis, sehingga pendekatan logis terapi adalah kombinasi α-adrenergik dan agonis β-adrenergik.
Kelebihan epinefrin dibandingkan dengan bronkodilator β-adrenergik selektif adalah : -
Kerja konstriktor α-adrenergik yang merupakan dekongestan mukosa, membatasi absorbsinya dan mengatur aliran darah pulmoner, dengan sedikit efek pada ventilation perfusing matching .
-
Relaksasi otot bronkus karena efek β-adrenergik
-
Kerja β-adrenergik menekan pelepasan mediator kimiawi
-
Efek fisiologik antihistamin yang melawan efek histamin seperti edema
-
Mengurangi sekresi kataral.
Beta–agonis masih sering digunakan dengan alasan 15 – 25 % pasien bronkiolitis nantinya akan menjadi asma. Inhalasi β2-agonis diberikan satu kali sebagai trial dose. Karena efek akan tampak dalam 1 jam, maka dosis ulangan akan diberikan bila pasien menunjukkan perbaikan klinis fungsi paru yang jelas dan menetap. C. Kortikosteroid Untuk pasien rawat jalan dengan akut bronkiolitis pemberian steroid sistemik mungkin dapat dipertimbangkan tetapi total pemberian tidak lebih dari 5 hari. Dapat diberikan deksametason 0,5 mg/kgBB dilanjutkan 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis. Untuk pasien rawat inap steroid sistemik tidak rutin diberikan. Sedangkan untuk penanganan pasien pada intensive care unit dengan bronkiolitis berat pemberian steroid sistemik dapat dipertimbangkan. Sedangkan pemberian steroid inhalasi
(budesonide
&
Fluticasone)
sangat
sedikit
evidence
based
yang
merekomendasikan. D. Antibiotik Pemberian antibiotik biasanya tidak diperlukan pada penderita bronkiolitis, karena sebagian besar disebabkan oleh virus, kecuali jika ada tanda-tanda infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik spektrum luas. Pemberian antibiotik justru akan meningkatkan infeksi sekunder oleh kuman yang resisten terhadap antibiotik tersebut. Antibiotik bila dicurigai adanya infeksi bakteri dapat digunakan ampisilin 100-200 mg/kgBB/hr secara intravena dibagi 4 dosis. Bila ada konjungtivitis dan bayi berusia 1 – 4 bulan kemungkinan sekunder oleh Chlamidia trachomatis.
Pengobatan Intensive Care Unit
Dilakukan konsultasi untuk perawatan pada ICU anak jika : -
Terjadi progresivitas untuk gangguan pernafasan berat terutama pada kelompok yang beresiko.
-
Terdapat episode apnoe yang signifikan dengan gangguan saturasi atau adanya frekuensi pernafasan pendek lebih dari 15 detik.
-
Saturasi oksigen rendah yang menetap
-
Ketika pemeriksaan analisa gas darah telah selesai dan menggambarkan gangguan pernafasan dimana pada darah arteri didapatkan : pO2 > 50 mmHg; pH 5,12 Tabel 2. Penatalaksanaan Bronkiolitis Berdasarkan Berat Ringannya Gejala Bronkiolitis Ringan
-
-
Sedang
Tidak memerlukan
-
Perawatan di rumah sakit
penilaian lebih lanjut
-
Berikan oksigen sehingga -
Perawatan dirumah, jika orang tua pasien
-
mampu dan sudah dijelaskan keadaannya -
Berat
-
Berobat ulang ke dokter setelah 2 – 3 hari kemudian
-
Perawatan di rumah sakit Pemberian oksigen sampai
saturasi oksigen > 93 %
saturasi oksigen > 95 %
Pertimbangkan pemberian -
Pengamatan seksama untuk
cairan intravena
antisipasi kemungkinan
Pengamatan seksama
memerlukan intubasi dan
terhadap perburukan
pemakaian ventilator
kondisi
-
Berikan cairan intravena
-
Foto thorak
-
Monitor system
-
Aspirasi nasopharyngeal
cardiorespiratori
untuk virus
-
Foto thorak
imunoflurorecency
-
Aspirasi nasopharyngeal untuk
dan kultur
virus imunoflurorecency dan kultur - Pertimbangkan pengawasan gas pembuluh darah arteri -
Pertimbangkan untuk konsultasi perawatan ICU
anak. Kriteria Pulang
Pasien direkomendasikan pulang dengan kriteria : -
Status pernafasan o Laju pernafasan kurang dari 70 kali dalam 1 menit dan tidak didapatkan tanda klinis usaha pernafasan lebih o Orang tua dapat membersihkan saluran pernafasan anak dengan menggunakan alat sedot gelembung. o Pasien dapat berada dalam ruang dengan udara bebas dengan oksigen terapi yang stabil. o Saturasi oksigen harus lebih dari 90% tanpa pemberian oksigen tambahan kecuali anak dengan penyakit paru kronis, penyakit jantung atau mempunyai faktor resiko lain harus dilakukan diskusi terlebih dahulu dengan konsultan.
- Status nutrisi o Pasien dapat makan melalui mulut pada tingkatan dapat mencegah dehidrasi -
Sosial o Peralatan dirumah mampu untuk digunakan dalam perawatan dirumah o Orang tua atau penjaga anak mampu untuk melakukan perawatan dirumah o Dilakukan edukasi keluarga yang lengkap
-
Peninjauan lebih lanjut o Ketika ada indikasi, perawat rumah dan penyedia alat medis harus melakukan visit terakhir. o
Pemberi pertolongan utama harus memberikan persetujuan untuk pemulangan
o
Kontrol untuk peninjauan lebih lanjut harus dilakukan.
Edukasi Keluarga
Dilakukan pada saat pasien akan dipulangkan. Yaitu dengan memberitahukan : -
Informasi mengenai penyakit bronkiolitis
-
Bagaimana cara membersihkan jalan nafas dengan menggunakan penghisap gelembung.
-
Segera memanggil bantuan atau membawa pasien ke rumah sakit kembali jika didapatkan gangguan pernafasan
-
Cara pencegahan penyakit dan penyebarannya dengan menghindari anak dari paparan asap rokok ataupun zat yang mengiritasi lainnya, melakukan cuci tangan, dll.
M. PENCEGAHAN1,4
Pencegahan dapat dilakukan dengan menghindari faktor paparan asap rokok dan polusi
udara, membatasi
penularan
terutama
dirumah
sakit
misalnya dengan
membiasakan cuci tangan dan penggunaan sarung tangan dan masker, isolasi penderita, menghindarkan bayi/anak kecil dari tempat keramaian umum, pemberian ASI, menghindarkan bayi/anak kecil dari kontak dengan penderita ISPA. Langkah preventif yang dapat dilakukan adalah dengan pemberian imunisasi aktif (Vaksinasi) dan pasif (Immunoglobulin). Immunoglobulin
Imunisasi pasif dapat dilakukan dengan pemberian gammaglobulin yang mengandung titer antibodi protektif tinggi (respigram). Respigram adalah human polyclonal hyperimmune globilin. Dosis yang dianjurkan 750 mg/KgBB setiap bulan, diberikan secara intravena pada anak dibawah umur 24 bulan. Indikasi lain adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan kurang dari 35 minggu. Pendekatan profilaksis pada populasi resiko tinggi adalah meningkatkan (augmentation) antibodi yang menetralisasi protein F dan G dengan cara pemberian dari luar dan imunisasi dari ibu. Pada manusia, efek imunoglobulin yang mengandung neutralizing antibody titer tinggi atau monoklonal terhadap protein F akan mengurangi beratnya penyakit. Bila pada bayi premature atau bayi dengan penyakit paru kronis diberikan RSV hyperimmune globulin atau antibodi monoklonal terhadap protein F yang disebut dengan Palivizumab setiap bulan, diberikan secara intramuskular setiap hari, lama perawatan RSV akan berkurang secara bermakna. Palivizumab adalah humanized murine monoclonal anti-F glycuprotein antibody, yang mencegah masuknya RSV kedalam sel host. Akan tetapi resiko efek samping kemungkinan meningkat pada bayi dengan penyakit jantung sianotik. AAP merekomendasikan profilaksis boleh diberikan hanya pada bayi dengan resiko tinggi yang tidak menderita penyakit jantung sianotik.
Vaksinasi
Sesudah penelitian dengan vaksin inaktif, dikembangkan vaksin live attenuated . Vaksin RSV pertama, yang terdiri dari cold – passaged mutan, efektif untuk orang dewasa, tetapi pada anak terlalu virulen dan tidak stabil karena dapat berubah menjadi
virus
biasa
kembali. Kemudian dari permukaan
glikoprotein murni,
dikembangkan DNA dan peptik sintetik. Vaksin live – attenuated mempunyai kelebihan, yaitu dapat diberikan intranasal dan menginduksi imunitas mukosa dan sistemik. Dianjurkan pemberian live attentuated RSV dan PIV3 (Parainfluenza virus serotipe 3) sebagai vaksin kombinasi sebanyak dua atau tiga kali dengan dosis pertama sebelum atau pada usia 1 bulan diikuti dengan vaksin bivalen PIV1 dan PIV2 pada usia 4-6 bulan.
H. PROGNOSIS
Prognosis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya penanganan, dan penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun, prematuritas). Anak biasanya dapat mengatasi serangan tersebut sesudah 48 – 72 jam. Mortalitas kurang dari 1 %. Anak biasanya meninggal karena jatuh ke dalam apneu yang lama, asidosis respiratorik yang tidak terkoreksi atau karena dehidrasi yang disebabkan oleh takipneu dan kurang makan-minum. Penelitian di Norwegia menunjukkan bahwa bayi yang dirawat dengan bronkhiolitis mempunyai kecendrungan menderita asma dan penurunan fungsi paru pada usia 7 tahun dibandingkan dengan kontrol. Hal ini menunjukkan adanya hipereaktifitas bronkhial yang menetap selama beberapa tahun setelah menderita bronkiolitis pada bayi muda, baik para RSV positif, maupun RSV negatif.
Tidak dapat dibuktikan secara jelas bahwa
bronkiolitis
dengan
terjadi
pada
anak
kecendrungan
asma,
keberhasilan
pengobatan dengan kortikosteroid mungkin dapat mengurangi prevalens asma pada anak dari kelompok pengobatan.
BAB III KESIMPULAN
Bronkhiolitis adalah penyakit IRA – bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus. yang sering di derita bayi dan anak kecil yang berumur kurang dari 2 tahun. Bronkiolitis sebagian besar disebabkan oleh Respiratory syncytial virus(RSV), penyebab lainnya adalah parainfluenza virus, Eaton agent (mycoplasma pneumoniae), adenovirus dan beberapa virus lainnya. Tetapi belum ada bukti kuat bahwa bronkhiolitis disebabkan oleh bakteri. Bronkiolitis merupakan infeksi saluran respiratory tersering pada bayi. Paling sering terjadi pada usia 2 – 24 bulan, puncaknya pada usia 2 – 8 bulan. Sebanyak 11,4 % anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 % anak berusia 1 – 2 tahun di AS pernah mengalami bronkhiolitis. Penyakit ini menyebabkan 90.000 kasus perawatan di rumah sakit dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya. Faktor resiko terjadinya bronkiolitis adalah jenis kelamin laki-laki, status sosial ekonomi rendah, jumlah anggota keluarga yang besar, perokok pasif, berada pada tempat penitipan anak atau ke tempat-tempat umum yang ramai, rendahnya antibodi maternal terhadap RSV, dan bayi yang tidak mendapatkan air susu ibu. Bronkiolitis secara klinis ditandai dengan pernafasan cepat, retraksi dinding dada dan whezing. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya, berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya epidemi RSV di masyarakat
Diagnosis banding sebaiknya dipikirkan, misalnya asma bronkiale serangan pertama, pneumonia, aspirasi benda asing, refluks gastroesophageal, sistik fibrosis, miokarditis. Infeksi virus RSV biasanya sembuh sendiri ( self limited ) sehingga sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif, yaitu pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, cairan intravena dan kecukupan cairan, penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen minimal, tunjangan respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu baru pemberian medikamentosa Komplikasi dari bronkiolitis sangat minimal dan tergantung dari penatalaksanaan penyaki sebelumnya. Pada beberapa kasus didapatkan adanya gangguan fungsi paru yang menetap, dimana timbulnya whezing berulang dan hiperaktifitas bronkial. Pencegahan dengan imunisasi aktif dan pasif serta menghindari penyebaran virus RSV. Prognosis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya penanganan, dan penyakit latar belakang (penyakit jantung,defisiensi imun, prematuritas).
DAFTAR PUSTAKA
1. Rahajoe Nastiti N, Bambang Supriyatno, Darmawan Budi Setyanto. Buku Ajar
Respirologi Anak. Edisi Pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2008. Hal : 333-347. 2. Pusponegoro Hardiono D, dkk. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak . Edisi
Pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI.2005. Hal : 348-350.. 3. Mereinstein Gerald B, David W Kaplan, Adam A Rosenberg. Buku Pegangan Pediatri.
Edisi 17. Jakarta : Penerbit Widya Medika. 2002. Hal :506-507. 4. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Nelson Textbook of Pediatric. Edisi ke-16.
Philadelphia : WB Saunders, 2000.Hal : 1112-1114; 1484-1486. 5. Garna H Herry. Pedoman Diagnosis Ilmu Kesehatan Anak . Bandung : Penerbit FK
Unpad. 2005. Hal : 400-402. 6. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Rudolph's Pediatrics. Edisi ke-20. California :
Prentice Hall International Inc. 1996. Page : 671-676; 1636-1638. 7.
Ilmu Kesehatan Anak RSCM. Pedoman Pelayanan Medis RSCM. Jakarta : Penerbit FKUI. 2004. Hal : 465-466.
8. ”Bronkiolitis ” : overview. Didapat dari
http://images.google.co.id/imgres?imgurl=.
Diakses tanggal 13 Agustus 2009. 9. Bronkiolitis ” : overview. Didapat dari http://www.medicastore.com//. Diakses tanggal
13 Agustus 2009. 10. “Bronchiolitis”: overview. Didapat dari http://www.rch.org.au/kidsinfo/factsheets.
Diakses tanggal 13 Agustus 2009. 11. “Bronkiolitis”: overview. Didapat dari http://www.cpddokter.com/home. Diakses tanggal
13 Agustus 2009.
12. “Bronchiolitis Guideline”: overview. Didapat dari http://www.rch.org.au/clinicalguide//.
Diakses tanggal 13 Agustus 2009. 13. “Bronkiolitis
Guideline”:
overview.
Didapat
dari
http://www.yayasanorangtuapeduli.com// Diakses tanggal 13 Agustus 2009. 14. “Bronchiolitis”: overview. Didapat dari http://www.emedicine.com// Diakses tanggal 13
Agustus 2009. 15. “Bronchiolitis”: overview. Didapat dari http://www.wikipedia.com.// Diakses tanggal 13
Agustus 2009 16. “Bronkiolitis”: overview. Didapat dari http://www.informasikesehatan.com. Diakses
tanggal 13 Agustus 2009. 17. “Bronkiolitis”: overview. Didapat dari http://www.indonesiaindonesia.com. Diakses
tanggal 13 Agustus 2009.
