LAPORAN KASUS BRONKIOLITIS DIPRESENTASIKAN OLEH: SUSASTI HASANAH 1310.221.073
PRESENTASI KASUS
PRESENTASI KASUS
Identitas Pasien
Nama Umur Jenis kelamin Berat badan Agama Alamat Tanggal masuk RSMS Tanggal periksa Ruang Rawat No. CM
: An. AHD : 3 bulan : Laki-laki : 6,2 kg : Islam : Grabag, Magelang : 1 Juli 2014 : 1 Juli 2014 : Flamboyan :106849
Keluhan Utama
RPS •
Ibu pasien mengaku anaknya demam sejak sekitar 2 hari yang lalu. Demam naik turun tidak menentu. Demam bertambah tinggi sejak kemarin. Demam sempat turun jika setelah minum sanmol, namun beberapa jam kemudian demam meningkat kembali. Pasien tidak menangis sejak kemarin namun merintih. Pasien menolak untuk menyusu. Pasien muntah 1x setelah menyusu kemarin. Pasien terkadang batuk-batuk kering.
RPD •
•
•
•
•
Riwayat penyakit yang sama Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat penyakit jantung Riwayat asma
: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal
RPK •
•
•
•
Riwayat keluhan yang serupa Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat alergi
: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal
RPO •
Pasien dua hari yang lalu berobat ke bidan dan mendapat sanmol dan obat puyer.
Sosial dan Exposure •
Community : Pasien tinggal bersama orang tua dan 1 orang adiknya. Pasien lahir spontan dalam keadaan normal dan berat badan lahir normal
PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 1-7-2014) Keluhan : Demam Sesak Batuk kering Tidak mau menyusu Tidak menangis, namun merintih
Keadaan umum Kesadaran
: Lemah, merintih : Somnolen
Vital Sign (Tanggal 1-7-2014)
Heart Rate 145 x/m
Respiratory Rate RR: 66x/m lalu mendapat nebulizer (fartolin)
RR menjadi: 48x/m
Temperature
3 jam kemudian RR kembali meningkat, menjadi 68 x/m
38,3
(Normal range: 140 x/m)
(Normal Range: 2030 x/m)
C
°
Status Generalis
Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, tanda radang (-) Rambut : Warna rambut hitam kemerahan Mata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) normal isokor 3 mm Telinga : Discharge (-/-), deformitas (-/-) Hidung : Dicharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (+) Mulut : Bibir pucat (+), bibir kering (+), sianosis (-), lidah sianosis, atrofi papil lidah(-) Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Status Lokalis Pulmo Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal dan epigastrik (+), ketinggalan gerak (-), jejas (-) Palpasi : Vokal fremitus hemitoraks kanan sama dengan hemitoraks kiri Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+) normal, RBH ( +/+), RBK (-/-), Wheezing (+/+), ekspirasi memanjang(+)
Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V 2 jari lateral LMCS, kuat angkat (-) Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Hepar Lien
: Datar : Bising usus (+) Normal : Timpani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-) : Supel, undulasi (-), nyeri tekan (-) : Tidak teraba : Tidak teraba
Ekstremitas Superior Inferior Kulit teraba kering
: Edema (-/-),akral dingin (-/-), sianosis (-/-),ptekie (-/-) : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-),ptekie (-/-)
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Foto Rontgen Thorax Tanggal 01-07-2014
Leukosit
22,6 x 10
Eritrosit
4,55 x 10
Hemoglobin
10,9 L
Hematokrit
34,0 L
Platelet
563 x 10 H
PCT
0,463 %
MCV
75 L
MCH
23,9 L
MCHC
32,0 L
RDW
14,7 H
MPV
8,2
Limfosit
18,7%
Monosit
5,2%
Granulosit
76,1%
°
Kesan : Gambaran infiltrate di perihiler dan paracardial bilateral Besar cor normal Sistem tulang intak
DIAGNOSIS KERJA Bronkiolitis DIAGNOSIS BANDING Asthma, bronkopneumonia PENATALAKSANAAN IVFD D5% ¼ NS 600 cc/ 24 jam Otopan drop 3 x 0,7 ml Lapixim 3 x 200 mg Fartolin 0,6 ml + NaCl 2 ml O2 2L/menit (kp)
PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanamtionam
: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
•
Definisi •
Etiologi
•
•
•
•
Bronchiolitis adalah inflamasi akut bronkiolus yang biasanya disebabkan oleh infeksi virus (paling sering respiratory syncytial virus dan metapneumovirus manusia). Kondisi ini dapat terjadi pada orang dari segala usia, tetapi gejala yang berat biasanya terlihat hanya pada bayi muda.
RSV human metapneumovirus parainfluenza virus influenza virus adenovirus
Anatomi dan Fisiologi Bronkiolus
PATOFISIOLOGI Infeksi Bronkiolus Cedera Bronkiolar Nekrosis epitel Infiltrasi limfosit Proliferasi sel goblet >> Produksi lendir >>
Regenerasi epitel dan sel nonsilia
Edema
Peningkatan neutrofil
Radang
Pengeluaran sekret terganggu
Obstruksi bronkiolus Hiperinflasi
Peningkatan resistensi sal. nafas
Atelektasis
Gangguan ventilasi-perfusi
DIAGNOSIS Diagnosis bronkiolitis berdasarkan presentasi klinis, usia pasien, kejadian musiman, dan temuan dari pemeriksaan fisik, yang diantaranya: Wheezing, yang tidak membaik dengan tiga dosis bronkodilator cepat. Ekspirasi memanjang/ekspiratory effort Hiperinflasi dinding dada, dengan hipersonor pada perkusi Demam (38-39 ° C)Retraksi dinding dada bagian bawah ke dalam Crackles atau ronkhi halus pada auskultasi dada Sulit makan, menyusu atau minum
Tes Laboratorium: Pengujian antigen virus yang cepat sekret nasofaring untuk respiratory syncytial virus Sel darah putih dengan diff. count Kadar protein C-reaktif (+ bila >0,8 mg/dL) Pulse oximetry Kultur darah Analisis cairan serebrospinal dan kultur
Foto Rontgen: Hiperinflasi akan tampak diameter antero-posterior yang membesar jika difoto lateral Diafragma mendatar Bercak konsolidasi (krn atelektasis) Hiperareasi Gambaran jantung yang melayang
DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS
GEJALA
Asma
Riwayat wheezing berulang, kadang tidak berhubungan dgn batuk-pilek Hiperinflasi dinding dadaE kspirasi memanjang Berespon baik terhadap bronkodilator
Bronkiolitis
Episode pertama wheezing pada umur < 2 tahun Hiperinflasi dinding dada Ekspirasi memanjang Gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai Respons kurang/tidak ada respons terhadap bronkodilator
Wheezing berkaitan dengan batukpilek
Wheezing selaluberkaitan dengan batuk-pilek Tidak ada riwayat keluarga dengan asma/alergi Ekspirasi memanjang Cenderung lebih ringan dibandingkan wheezing akibat asma Berespons baik terhadap bronkodilator
Benda asing
Riwayat tersedak atau wheezing tiba-tiba Wheezing umumnya unilateral Air trapping dengan hipersonor dan pergeseran mediastinum Tanda kolaps paru
Pneumonia
Batuk dengan nafas cepat Retraksi dinding dada bagian bawah DemamCrackles/ronkhi Pernapasan cuping hidung Merintih/grunting
TATALAKSANA Nebulizer Oksigen Antibiotik Infus cairan elektrolit Obat Simptomatik
•
Sebaiknya anak mendapatkan uap dingin (mist-tent) Tujuannya mencairkan sekret bronkus yang liat
•
Oksigen perlu diberikan walau anak tidak sianosis
•
Bila curiga adanya infeksi bakteri
•
•
•
Diberikan untuk balance asam-basa tubuh karena dapat terjadinya asidosis respiratorik atau metabolik
Parasetamol untuk demam
KOMPLIKASI Dengan bronkiolitis, seperti penyakit lainnya, berbagai komplikasi yang mungkin, termasuk yang disebabkan oleh terapi. Pada kebanyakan kasus, penyakit ini ringan dan selflimited . Namun, pada bayi dengan imunosupresi dan orangorang dengan penyakit jantung dan paru didapat, RSV bronchiolitis dapat mengakibatkan salah satu dari berikut: Sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) Bronchiolitis obliterans Gagal jantung kongestif Infeksi sekunder Miokarditis Aritmia Penyakit paru-paru kronis Asthma
PROGNOSIS
Infeksi saluran pernafasan akut pada anak-anak kurang dari 5 tahun masih merupakan penyebab utama kematian anak di dunia. Pada tahun 2000, infeksi saluran pernapasan akut menyumbang diperkirakan 1,9 juta kematian di seluruh dunia; 70% kematian ini terjadi di Afrika dan Asia Tenggara. Bronchiolitis adalah self-limiting disease yang menular. Terapi didasarkan pada perawatan suportif, oksigenasi, hidrasi, dan kontrol demam. Dengan pengenalan dini dan pengobatan, prognosis biasanya sangat baik. Sebagian besar anak dengan bronkiolitis, terlepas dari tingkat keparahan, dapat sembuh tanpa gejala sisa. Perjalanan penyakit biasanya 7-10 hari Resiko terdapatnya asthma di kemudian hari meningkat
PEMBAHASAN KASUS
Pasien berusia 3 bulan, laki-laki dengan berat 6,2 kg dengan kesan gizi baik. Aloanamnesa dilakukan terhadap ibu pasien. Ibu pasien mengeluhkan anaknya demam sejak dua hari yang lalu dan tidak mau menyusu. Kemarin pasien sempat satu kali muntah setelah menyusu. Ibu pasien membawa pasien ke bidan untuk berobat namun tidak membaik. Demam dikeluhkan naik turun tidak menentu, dan turun terutama setelah minum obat sanmol. Ibu pasien hingga memutuskan membawa pasien ke rumah sakit pada malam hari tanggal 1 Juli 2014 karena keadaan pasien yang melemah, merintih, pucat, dan menolak menyusu sejak pagi.
Dari aloanamnesa dugaan awal yang dapat diambil adalah penyakit infeksi karena demam yang ditemukan. Demam juga dapat disebabkan karena pasien tidak mau minum. Dugaan infeksi terutama adalah infeksi saluran pernapasan akut karena tidak terdapat keluhan pada BAB dan BAK, selain itu, pasien terkadang batuk-batuk kering dan menolak minum yang memungkinkan adanya inflamasi di daerah rongga mulut, tonsil atau faring. Pemeriksaan fisik dilakukan dan ditemukan adanya penurunan kesadaran pasien. GCS sulit ditentukan, namun pasien lemas yang terlihat dari tonus ekstremitas yang menurun, hanya merintih, tidak menangis dan membuka mata bila diberikan rangsangan. Pasien terlihat pucat, kulit kering, dan ditemukan retraksi epigastrik dan dinding dada bagian bawah. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah sesak sebelumnya sehingga sesak yang ditemukan pada pemeriksaan fisik tidak disadari oleh ibu pasien.
Hasil pemeriksaan vital sign ditemukan peningkatan respiratory rate hingga 66 x/menit (nilai normal usia <1tahun : 30-60 x/menit) sehingga diberikan nebul yang berisi fartolin. Setelah dinebul RR kembali diukur, dan ditemukan penurunan sampai 48 x/menit dan pasien mulai berhenti merintih. Namun sekitar 2 jam kemudian pasien kembali merintih dan tidak bisa tidur. RR kembali dihitung, dan didapatkan peningkatan kembali hingga 68 x/menit. Kronologis tersebut dapat menggambarkan bahwa respon pasien terhadap bronkodilator yang diberikan tidak efektif.
Pemeriksaan status generalis dilakukan dan ditemukan gejala yang menonjol adalah sesak, retraksi dada, serta ronkhi basah halus dan wheezing halus yang ditemukan pada auskultasi. Diagnosis yang muncul dari keseluruhan gambaran kondisi pasien diatas adalah bronkhiolitis karena infeksi yang belum dapat ditentukan etiologinya. Diagnosis ditegakkan dari temuan sesak, menolak menyusu, retraksi dinding dada, ronkhi basah halus, dan wheezing pada pasien. Demam dan suhu 38,3°C menandakan terdapatnya infeksi. Selain itu, hasil rontgen thoraks mengkonfirmasi gambaran bronkiolitis.
HASIL FOLLOW UP Hari ke-2 S
O
A
Demam
Ku/Kes: Merintih/CM
Dipsneu
Sesak berkurang
VS
Observasi febris H+3
Minum
ASI
sudah
membaik
BAB/BAK keluhan
+
tanpa
P
Terapi:
HR: 160 x/m
IVFD D5% ¼ NS 600 cc/ 24 jam
RR: 70 x/m
Otopan drop 3 x 0,7 ml
T: 37,1 C
Lapixim 3 x 200 mg
K/L
Fartolin 0,6 ml + NaCl 2
°
A/I/C/D: -/-/-/-, NCH +
ml
Thoraks
O2 2L/menit (kp)
Retraksi dinding dada bawah Cor: S1 S2 reg, M-, GPulmo: SDVes +/+, Rh +/+, Wh +/+ Abdomen Retraksi epigastik Ekstremitas Sianosis -, Akral hangat +
Minum ASI +
Ku/Kes: sedang
Bronkiolitis
dd
Terapi:
HASIL FOLLOW UP Hari ke-3 S
Minum ASI +
BAB/BAK keluhan
O
+
tanpa
A
Ku/Kes: sedang
Bronkiolitis
VS
Bronkopneumonia
P
dd
Terapi:
HR: 140 x/m
IVFD D5% ¼ NS 600 cc/ 24 jam
RR: 53 x/m
Otopan drop 3 x 0,7 ml
T: 35,9 C
Lapixim 3 x 200 mg
K/L
Fartolin 0,6 ml + NaCl 2
°
A/I/C/D: -/-/-/-, NCH +
ml
Thoraks
O2 2L/menit (kp)
Cor: S1 S2 reg, M-, G-
Kalmetasone 3 x ¼ mg
Pulmo: SDVes +/+, Rh +/+, Wh +/+ Abdomen retraksi epigastik Ekstremitas Sianosis -, Akral hangat +
Sesak -
Ku/Kes: sedang
Bronkiolitis
dd
Terapi:
HASIL FOLLOW UP Hari ke-4 S
O
A
Sesak -
Ku/Kes: sedang
Bronkiolitis
Minum ASI (menurun)
VS
Bronkopneumonia
BAB/BAK
HR: 158 x/m
keluhan
+
tanpa
P
dd
Terapi:
IVFD D5% ¼ NS 600 cc/ 24 jam
RR: 64 x/m
Otopan drop 3 x 0,7 ml
T: 35,7 C
Lapixim 3 x 200 mg
K/L
Fartolin 0,6 ml + NaCl 2
°
A/I/C/D: -/-/-/-, NCH -
ml
Thoraks
O2 2L/menit (kp)
Cor: S1 S2 reg, M-, G-
Kalmethasone 3 x ¼ mg
Pulmo: SDVes +/+, Rh +/+, Wh -/Abdomen Dbn Ekstremitas Sianosis -, Akral hangat +
HASIL FOLLOW UP Hari ke-5 S
O
A
Sesak -
Ku/Kes: sedang
Bronkiolitis
Minum ASI (menurun)
VS
Bronkopneumonia
BAB/BAK keluhan
+
tanpa
P
dd
Terapi:
Dexacef 2 x 0,8 ml
HR: 150 x/m
Otopandrop 3 x 0,7 ml
RR: 60 x/m
Kalmethasone 3 x ¼ mg
T: 35,4 C °
K/L A/I/C/D: -/-/-/-, NCH Thoraks Cor: S1 S2 reg, M-, GPulmo: SDVes +/+, Rh +/+, Wh -/Abdomen Dbn Ekstremitas Sianosis -, Akral hangat +
