Laporan Kasus Pediatri Bronkiolitis A. Leonard Caesar J.,dr. 018/IDI-NGW/IPRA/1V/2013 RSUD Dr. Soeroto, Ngawi 2013
Identitas penderita Nama
• Anak W
Umur
• 15 bulan
Tanggal lahir
• 5 April 2012
Jenis kelamin
• Laki-laki
Alamat
• Dsn. Karangasem II, RT 001 RW 006 Ds. Geneng, Kec. Geneng, Kab. Ngawi
Agama
• Islam
Identitas penderita Suku bangsa
• Jawa
Berat badan
• 9 kg
Panjang badan • 72 cm • z score 0< BB/PB <+1SD Interpretasi gizi (gizi baik) Masuk rumah • 4 Juli 2013 sakit No. Rekam • 118503 Medik
DATA DASAR
Heteroanamnesa(Ibu kandung pasien) Keluhan utama • Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang • Sesak nafas sejak sehari sebelum masuk rumah sakit. • Sesak disertai batuk berdahak warna putih kental sejak sehari sebelum masuk rumah sakit, tidak disertai bercak darah dan muntah serta tidak disertai pilek. • Riwayat tersedak makanan atau minuman tidak didapatkan. • Riwayat habis jatuh atau terjepit terkena bagian dada tidak didapatkan. • Riwayat alergi tidak diketahui. • Makan dan minum masih mau menurut ibu pasien.
Heteroanamnesa(Ibu kandung pasien) Riwayat penyakit sekarang • Sesak didahului dengan demam sejak sehari sebelum masuk rumah sakit. • Demam mendadak tinggi dan diberi obat penurun panas oleh ibu pasien berupa Paracetamol dan demam turun. • Tidak didapatkan riwayat kejang, keluar darah dari hidung atau mulut, tidak muntah-muntah, tidak ada berak cair, tidak terdapat berak warna hitam seperti petis, dan tidak ada bintik merah di tubuh. • Buang air kecil dan air besar tidak ada keluhan.
Riwayat prenatal: Riwayat natal Riwayat antenatal Riwayat penyakit lain
• Selama hamil ibu tidak pernah sakit parah sampai rawat inap, tidak minum obatobatan maupun jamu
• Hamil 9 bulan, lahir spontan di rumah sakit, berat bayi 3000g.
• Lahir langsung menangis, tidak biru maupun kuning, tidak kejang. • Pasien pernah mengalami sesak nafas seperti sekarang dan dirawat inap di rumah sakit dr. Soeroto saat usia 11 bulan. Riwayat kejang saat demam tidak ada
Riwayat imunisasi: Riwayat tumbuh kembang dan gizi: Riwayat keluarga: Riwayat sosial:
• Imunisasi pokok lengkap.
• Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak-anak yang berumur sama di lingkungan sekitarnya.
• Nenek pasien batuk berdahak di rumah sejak lama.
• Tidak diketahui mengenai ada tidaknya teman maupun orang lain yang menderita penyakit dengan keluhan serupa di daerah dekat rumah pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan umum Keadaan gizi Tensi
• Lemah • Cukup
RR
• 100/70 mmHg • 120x/menit teratur kuat angkat • 60x/menit
Temperatur
• 37.6 C axilla
Nadi
Kepala-Leher • • • • • • • • •
anemia – icterus – sianosis – dispneu – pembesaran KGB – faring tidak hiperemi gusi berdarah – kaku kuduk konjungtivitis -
Thoraks Bentuk Pergerakan dada ICS Kulit dada Kulit punggung Axilla Skeleton
• simetris, tarikan dada tidak ada • simetris • tidak melebar maupun menyempit • dalam batas normal • dalam batas normal • pembesaran KGB • gibbus -
Thoraks (pulmo) INSPEKSI Jenis pemeriksaa n
Depan kanan
Bentuk
Belakang kiri
kanan
Simetris
Pergerakan N
kiri Sde
N
Sde
Sde
PALPASI Jenis pemeriksaan
Depan kanan
Belakang kiri
kanan
Kiri
Pergerakan
N
N
Sde
Sde
Fremitus raba
Sde
Sde
Sde
Sde
Nyeri
Sde
Sde
Sde
Sde
Thoraks(pulmo) PERKUSI Jenis pemeriksaan Suara ketok
Depan kanan kiri Sonor Sonor Sonor
Nyeri ketok Sde Kronig isthmus -
Belakang kanan Kiri
Sonor Sonor Sonor
Sde
Sde
Sde -
Sde Sde
Sde Sde
AUSKULTASI Jenis pemeriksaan Suara nafas
Depan Kanan
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Suara percakapanSde Ronkhi Basah Kasar
Wheezing
Kiri
Belakang Kanan Kiri
Vesikuler Sde Vesikuler Vesikuler Sde Sde Basah Kasar Basah Kasar Basah Kasar Basah Kasar Basah Kasar Sde Sde Sde
Sde Sde Basah Kasar Basah Kasar Sde Sde Sde
Jantung dan kardiovaskuler
Inspek si
• Iktus :• Pulsasi jantung : -
Palpas i
• Iktus : teraba di garis ICS V MCL sinistra • Pulsasi jantung : teraba pada daerah iktus kordis • Getaran ( thrill) : tidak ada
Jantung dan kardiovaskuler Perkusi
• Batas kanan : parasternal line dextra ICS 4 • Batas kiri : ICS V MCL sinistra
Auskulta si
• Suara 1, suara2 : tunggal, normal • Suara tambahan: murmur-, gallop-,ekstrasistole-
Abdomen Inspeksi
• tak tampak massa, umbilicus cekung ke dalam
Auskultasi
• bising usus + N, bising aorta -, bising a. renalis -
Palpasi
• Hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans -
Perkusi
• timpani pada ke empat kuadran abdomen
Pelvis dan genitalia • Tidak ada kelainan
Ekstremitas • Akral teraba hangat kering merah, crt<3s, edema extremitas atas/bawah -/-
DATA PENUNJANG
Darah Lengkap (4 Juli 2013) Hb
• 8,6 g/dl ↓
Hct
• 26,5% ↓
Eri
• 4.36.10e6/ul
MCV
• 61 fl ↓
MCH
• 19,7 pg ↓
Leu
• 12,9 .10e3/ul ↑
Ly
• 2,7 .10e3/ul
Gr
• 9,5 .10e3/ul ↑
Plt
• 508.10e3/ul ↑
ANALISA
Keluhan utama pada pasien anak berusia 15 bulan ini adalah sesak nafas sejak sehari sebelum masuk rumah. Adapun diagnosis banding sesak nafas untuk anak usia 2 bulan-5 tahun adalah pneumonia, bronkiolitis, asma, gagal jantung, penyakit jantung bawaan, efusi pleura, tuberkulosis paru, pertusis,tersedak benda asing, dan pneumotoraks. Keluhan sesak nafas juga disertai dengan keluhan demam sehari sebelum masuk rumah sakit. Adapun diagnosis banding panas kurang dari 7 hari adalah ISK, infeksi virus(terutama dengue), infeksi saluran pernapasan, diare, campak dan meningitis.
Pada pasien ini tidak didapatkan riwayat biru maupun dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan tanda-tanda kelainan jantung sehingga penyakit jantung dapat disingkirkan. Riwayat tersedak dan trauma juga disangkal oleh ibu pasien. Adanya riwayat batuk dengan lendir putih serta demam sehari sebelum masuk rumah sakit menunjukkan adanya tanda infeksi saluran pernapasan. Untuk keluhan mencret, bintil merah di tubuh , muntah-muntah, tidak didapatkan sehingga ISK dan diare bisa disingkirkan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pernapasan cepat 60 kali/menit tanpa tarikan otot dada, tanpa pernapasan cuping hidung, tanpa sianosis, serta didapatkan ronki basah kasar pada kedua lapang paru sehingga diduga infeksi pada saluran pernafasan bawah, yang mengarah ke arah bronkiolitis dan bronkopnemumonia. Untuk memastikannya disarankan untuk foto rontgen thoraks. Untuk pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan leukosit yang menandakan infeksi bakterial, dan penurunan Hb, MCV, serta MCH yang menunjukkan tanda anemia hipokromik mikrositik meskipun tidak ada keluhan yang bisa disebabkan defisiensi Fe, penyakit kronis, thalasemia, dan keracunan timah hitam. Pada pasien ini lebih mengarah ke anemia defisiensi besi dikarenakan penyakitnya yang akut, tidak ada mual muntah, tidak ada riwayat kelainan darah maupun pembesaran lien pada pasien sehingga perlu direncanakan pemeriksaan serum besi dan TIBC.
ASSESMENT
No.
Temporary Problem Lists
Permanent Problem Lists
Assesment
1 usia 15 bulan 2 sesak nafas 3 batuk berdahak putih 4 RR 60x/menit
infeksi + obstruksi jalan nafas
Bronkiolitis dd. 1.bronkopneumoni a, 2.asma bronkial
Anemia
Anemia Mikrositik hipokromik ec. Suspek defisiensi besi
5 Ronki basah kasar +/+
6
demam sehari sebelum MRS suhu saat masuk MRS 37.6C riwayat sakit seperti ini sebelumnya saat usia 11 bulan
7 8 Leukosit 12.900 ul 9 Hb 8,6 g/dL
Hct 26.5% 10
MCV 61 fl 11
MCH 19.7 12
PLANNING
Planning No
Assesment
Bronkiolitis dd. 1 Pneumonia, asma bronkial
Anemia Mikrositik hipokromik ec. 2 Suspek defisiensi besi
Diagnosis
Terapi
Monitoring
rontgen paru
O2 nasal 2lpm; infus RL 990ml/hari; Amoxicillin 50mg/kgBB/hari 3 dd 1 atau Cotrimoxazole 4mgTMP/kgBB/kali 2 dd 1 selama 3 hari; Paracetamol 10mg/kgBB/kali; Salbutamol 0,1mg/kgBB/kali 4-6x ;
VS,observasi tanda obstruksi jalan nafas, keadaan umum, produksi urine
SI, TIBC
Preparat besi (ferrosulphate) 4-6mg/kgBB/hari 3dd1 selama 2-3 bulan; asam askorbat 100mg/15mg besi; diet TKTP dan kadar besi tinggi bersumber hewani (limfa,hati,daging) dan nabati (bayam, kacang-kacangan)
Hb tiap 2 minggu, Keluhan pasien, Berat badan/bulan
DASAR TEORI BRONKIOLITIS
Definisi • Bronkiolitis adalah penyakit obstruktif akibat inflamasi akut pada bronkiolus yang terjadi pada anak usia < 2 tahun dengan insidens tertinggi pada usia sekitar 2-6 bulan • Penyebab tersering respiratory sincytial virus (RSV), diikuti dengan parainflueza dan adenovirus. • Penyakit ditandai dengan sindrom klinis yaitu nafas cepat, retraksi dada, dan
Patofisologi Infeksi RSV Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>) Nekrosis sel bersilia bronkioli Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag Edema submukosa
Kongesti
Plugging (debris & mukus)
Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian) Respon paru
Diagnosis Banding • • • • • •
Asma bronkial Aspirasi benda asing Bronkopneumonia Gagal jantung Miokarditis Fibrosis kistik
Perbandingan Bronkiolitis dengan bronkopneumonia
Pneumonia
Bronkiolitis dengan asma
Bronkiolitis
Umur
semua umur
< 2 tahun
Penyebab
bakteri/virus
virus
Onset
lebih lama
cepat
Pemeriksaan fisik
inspiratory effort
expiratory effort
Foto thoraks
+
+/-
Tes RSV
-
+
Asma
Bronkiolitis
Umur
> 2 tahun
< 2 tahun
Demam
biasanya -
biasanya +
ISPA Atopi Keluarga
+/-
+
+
+/-
Riwayat alergi
+
+/-
respon terhadap bronkodilator
cepat
lambat
DASAR TEORI ANEMIA
Definisi • kondisi penurunan jumlah sel darah merah (sel darah merah) atau jumlah hemoglobin yang kurang dari normal dalam darah. • Berat ringan nya anemia diklasifikasikan sebagai berikut: Grading of anemia Grading of anemia 0 (normal) 1 (mild) 2 (moderate) 3 (severe) 4 (Life treathening)
WHO (Hb g/dL)
NCI (Hb g/dL)
>= 11
WNL
9,5 - 10,9
10-WNL
8,0 - 9,4 6,5 - 7,9
8-10 6,5 - 7,9
<6,5
< 6,5
WHO: World Health Organization NCI : National Cancer Institute WNL : Within Normal Limits; Hb= 12-16 (women), Hb=14-18 (men)
Klasifikasi Anemia Anemia diklasifikasikan berdasarkan patofisiologi dan morfologi. Klasifikasi Anemia berdasarkan patofisiologi dibagi menjadi 3: • Gangguan produksi sel darah merah • Gangguan pada ploriferasi dan differensiasi hematopoietic stem cell (Aplastic anemia) • Gangguan sintesis DNA (Megaloblastic Anemia) • Gangguan sintesis Hb ( Iron Def. Anemia, Thalasemia) • Gangguan sintesis erithropoietin (Anemia of chronic renal failure) • Anemia karena penyakit kronik, sideroblastic anemia • Peningkatan destruksi sel darah merah • Perdarahan
Klasifikasi Anemia Klasifikasi Anemia berdasarkan morfologi dibagi menjadi 2: • Ukuran • Mikrositik • Normositik • Makrositik • Warna • Hipokromik • Normokromik • Hiperkromik
Bagan mengenai penyebab anemia berdasarkan morfologinya
Anemia Defisiensi Besi Definisi • Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan kekurangan zat besi untuk sintesa hemoglobin.
Epidemiologi • Diperkirakan 30% penduduk di dunia menderita anemia dan 50% penderita ini adalah anemia defisiensi besi • Terutama mengenai bayi, anak sekolah, ibu hamil dan menyusui. • Di Indonesia masih merupakan masalah gizi utama selain kekurangan kalori, protein, vitamin a, dan yodium. • Penelitian di Indonesia mendapatkan prevalensi anemia defisiensi besi pada anak balita sekitar 30-40%, pada anak sekolah 25-35%. • Anemia defisiensi besi mempunyai dampak yang merugikan bagi kesehatan anak berupa gangguan tumbuh kembang, penurunan daya tahan tubuh dan daya konsentrasi serta
Etiologi Anemia Defisiensi Besi Peningkatan permintaan untuk besi dan / atau hematopoiesis • pertumbuhan yang cepat pada masa bayi atau remaja • kehamilan • terapi erythropoietin
Peningkatan kehilangan zat besi • kehilangan darah kronis • haid • kehilangan darah akut • donor darah • phlebotomy sebagai pengobatan untuk polisitemia vera
Penurunan asupan zat besi atau penyerapan • diet yang tidak memadai • malabsorpsi dari penyakit (sariawan, penyakit Crohn) • malabsorpsi dari operasi (paska gastrektomi) • peradangan akut atau kronis
Diagnosis Banding Anemia Defisiensi Besi Thalasemia (khususnya thalasemia minor). HbA2 meningkat, feritin serum dan timbunan Fe tidak turun. Anemia karena infeksi menahun, biasanya anemia normokromik normositik, kadang-kadang bisa terjadi anemia hipokromik mikrositik. Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun Keracunan timah hitam (Pb)
Anemia sideroblastik, terdapat ring sideroblastik pada pemeriksaan sumsum tulang
Diagnosis Anemia Defisiensi Besi Tingkat serum besi/Serum Iron (SI) merupakan jumlah besi terikat transferin yang beredar dalam darah. TIBC adalah ukuran tidak langsung dari transferin yang beredar dalam darah.
Kisaran normal untuk besi serum 50-150 g / dL.
Rentang normal untuk TIBC adalah 300-360 g / dL. Saturasi tranferin, yang biasanya 25-50%, diperoleh dengan rumus berikut: serum besi x 100 ÷ TIBC. Defisiensi besi dinyatakan dengan saturasi transferin yang nilainya di bawah 18%.
TERIMA KASIH
