BAB I PENDAHULUAN
I.1.
Latar Belakang Bronkiolitis adalah penyakit saluran pernapasan bayi yang lazim, akibat
dari obstruksi radang saluran pernapasan kecil. Penyakit ini terjadi selama umur 2 tahun pertama, dengan insiden puncak pada sekitar umur 6 bulan, dan pada banyak tempat penyakit ini paling sering menyebabkan rawat inap bayi di rumah sakit. Insidensi tertinggi selama musim dingin dan awal musim semi. Penyakit ini terjadi secara sporadik dan endemik.(1) Bronkiolitis yang terjadi di bawah umur satu tahun kira-kira 12% dari seluruh kasus, sedangkan pada tahun kedua lebih jarang lagi, yaitu sekitar setengahnya. Penyakit ini menimbulkan morbiditas infeksi saluran napas bawah terbanyak pada anak. Penyebab yang paling banyak adalah virus Respiratory syncytial, kira-kira 45-55% dari total kasus. Sedangkan virus lain seperti Parainfluenza, Rhinovirus, Adenovirus, dan Enterovirus sekitar 20%. Bakteri dan mikoplasma sangat jarang menyebabkan bronkiolitis pada bayi. Sekitar 70% kasus bronkiolitis pada bayi terjadi gejala yang berat sehingga harus dirawat di rumah sakit, sedangkan sisanya biasanya dapat dirawat di poliklinik. Sebagian besar infeksi saluran napas ditularkan lewat droplet infeksi. Infeksi primer oleh virus RSV biasanya tidak menimbulkan gejala klinik, tetapi infeksi sekunder pada anak tahun-tahun pertama kehidupan akan bermanifestasi berat. Virus RSV lebih virulen daripada virus lain dan menghasilkan imunitas yang tidak bertahan lama. Infeksi ini pada orang dewasa tidak menimbulkan gejala klinis. RSV adalah golongan
paramiksovirus
dengan
bungkus
lipid
serupa
dengan
virus
parainfluenza, tetapi hanya mempunyai satu antigen permukaan berupa glikoprotein dan nukleokapsid RNA helik linear. Tidak adanya genom yang bersegmen dan hanya mempunyai satu antigen bungkus berarti bahwa komposisi antigen RSV relatif stabil dar tahun ke tahun.(2) Infeksi virus sering berulang pada bayi. Hal ini disebabkan oleh:
1
1. Kegagalan sistem imun host untuk mengenal serotipe protektif dari virus. 2. Kerusakan sistem memori respons imun untuk memproduksi interleukin I inhibitor dengan akibat tidak bekerjanya sistem antigen presenting. 3. Penekanan pada sistem respons imun sekunder oleh infeksi virus dan kemampuan virus untuk menginfeksi makrofag serta limfosit. Akibatnya, terjadi gangguan fungsi seperti kegagalan produksi interferon, interleukin I inhibitor, hambatan terhadap antiobodi neutralizing, dan kegagalan interaksi dari sel ke sel.(2) Bronkiolitis yang disebabkan oleh virus jarang terjadi pada masa neonatus. Hal ini karena antibodi neutralizing dari ibu masih tinggi pada 4-6 minggu kehidupan, kemudian akan menurun. Antibodi tersebut mempunyai daya proteksi terhadap infeksi saluran napas bawah, terutama terhadap virus.(2) I.2.
Tujuan Untuk mengetahui dan memahami bronkiolitis dari definisi, etiologi,
patogenesis, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosisnya.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1.
Definisi Bronkiolitis adalah penyakit inflamasi akut dari saluran atas dan bawah
menyebabkan obstruksi dari saluran napas kecil.(3) II.2.
Etiologi Respiratory Syncytial Virus (RSV) adalah agen yang paling sering yang
ditemukan dalam isolasi sebanyak 75% pada anak-anak kurang dari 2 th yang menderita bronkiolitis dan dirawat di rumah sakit. Penyebab lain yang menyebabkan bronkiolitis termasuk didalamnya adalah virus para influenza tipe 1 dan 3, influenza B, para influenza tipe 2, adenovirus tipe 1,2,5 dan mycoplasma yang paling sering pada anak-anak usia sekolah. Terdapat pembuktian bahwa kompleks imunologis yang memainkan peranan penting dari patogenesis dari bronkiolitis dengan RSV. Reaksi alergi tipe 1 dimediasi oleh antibodi Ig E hal ini dapat dihitung untuk signifikansi dari bronkiolitis. Bayi yang meminum ASI dengan colustrum tinggi yang didalamnya terdapat Ig A tampaknya lebih relaktif terproteksi dari bronkiolitis.(4) Adenovirus dapat dihubungkan dengan komplikasi jangka lama, termasuk bronkiolitis obliterans dan sindrom paru hiperlusen unilateral (sindrom SwyerJames). •
Virus sinsisial respiratorik VSR adalah virus RNA terikat membran berukuran medium yang
berkembang dalam sitoplasma sel yang terinfeksi dan matang dengan pertunasan dari membran plasma. Berbagai strain VSR menunjukan beberapa heterogenitas antigenik. Variasi ini terutama ditemukan pada hanya satu dari dua glikoprotein permukaan dari virus menunjukan reaksi pada hospes manusia seperti satu serotip. VSR menghasilkan sitopatologis sinsitial khas dalam biakan jaringan spesimen dikirim dengan cepat dalam es basah karena labil. (4)
3
•
Adeno virus Adenovirus adalah virus DBA ukuran sedang, yang diklasifikasikan menjadi
subgena A sampai G. Tipe 1-39 ada dalam subgena A sampai E, tipe 40 adalah subgenus F, dan tipe 41 adalah subgenus G, virion mempunyai pembungkus ikosahedral yang tersusun dari berbagai protein, yang paling berlebihan darinya adalah “hexon”, antigen biasa yang bereaksi silang dengan semua adenovirus mammalia. “penton” memberi spesifisitas tipe, dan antibodi terhadapnya adalah protektif. Penton ini juga sitotoksik pada biakan jaringan, dan sifat sofatoksik telah dianggap berasal darinya juga in vivo. Adenovirus dapat juga diklasifikasikan dengan mencetakkan “sidik jari” DNAnya pada jelli sesudah terdigesti dengan pembatasan endonuklease, dan klasifikasi ini biasanya sesuai dengan tipe-tipe antigeniknya. (4) Semua tipe adenovirus kecuali tipe 40 dan 41 tumbuh dalam sel ginjal embrional manusia primer, dan kebanyakan tumbuh pada sel Hep-2 atau HeLa, menghasilkan pengaruh sitopatik, destruktif khas. Tipe 40 dan 41 (dan serotip lain juga), tumbuh pada 293 sel, deretan sel ginjal embrional manusia yang kepadanya telah dimasukkan gena adenovirus “awal” tertentu. Banyak tipe adenovirus, tetapi terutama tipe anak biasa (1,2 dan 5), dilepas selama masa yang panjang dari saluran pernafasan maupun saluran cerna. Tipe ini juga menyebabkan infeksi tonsil ringan dan kronik. (4) •
Virus para influenza Ada empat virus dalam famili parainfluenza yang menyebabkan sakit pada
manusia, ditandai tipe 1-4. Virus mempunyai genom RNA helai tunggal, tidak bersegmen dengan pembungkus mengandung lipid yang berasal dari pertunasan melalui membran sel. Bagian antigenik utama adalah tonjolan-tonjolan protein pembungkus yang menunjukan sifat-sifat hemaglutinasi (protein HN) dan fusi sel (protein F). (4)
II.3
Klasifikasi Bronkiolitis dapat diklasifikasikan menjadi :
4
•
Bronkiolitis akut
•
Bronkiolitis obliteran. Bronkiolitis
akut
dengan
bronkiolitis
obliteran
dibedakan
pada
bronkhiolus dan saluran pernafasan yang lebih kecil terjejas, karena upaya perbaikan menyebabkan sejumlah besar jaringan granulasi yang menyebabkan obstruksi jalan nafas, lumen jalan nafas terobliterasi oleh masa noduler granulasi dan fibrosis. Bronkiolitis obliterans merupakan komplikasi yang lazim pada transplantasi paru.(1) II.4.
Epidemiologi Epidemi dari RSV berkembang pada iklim dengan musim hujan dan
menjelang kemarau, dan biasanya juga muncul pada musim yang bersamaan dengan menjangkitnya para-influenza. Terdapat bukti bahwa RSV endemik di daerah sub tropis dari Asia Tenggara sepanjang tahun , dan memuncak antara bulan Oktober sampai Februari dan berkurang pada bulan Maret sampai Juli. 2 dari sub tipe RSV telah di ketahui, yaitu tipe A dan tipe B, dengan tipe yang paling sering menyebabkan infeksi yang berat. Tipe B biasanya mendominasi apabila tipe A tidak dalam musim endemi. Penyakit ini sangat menular, penularan disebarkan melalui sekresi hidung yang keluar dan sangat menular pada hari ke 6 sampai hari ke 21 setelah gejala muncul. Waktu inkubasi antara 2 - 5 hari. Infeksi terjadi pada anggota keluarga sebanyak 46 %, 98 % pada anak yang dititipkan pada perawatan harian, 42 % pada staff rumah sakit dan sebanyak 45 % pada bayi yang dirawat di RS tetapi tidak terinfeksi. Infeksi menyebar melalui muntahan dan penggunaan sarung tangan, sedangkan baju khusus dapat mengurangi penyebaran infeksi nosokomial. 25 % anak umur dibawah 1 tahun dan 13 % anak umur antara 1 sampai 2 tahun akan mendapatkan infeksi saluran nafas. Separuh dari angka tersebut didapatkan gejala bersin yang diasosiasikan dengan infeksi saluran nafas. RSV dapat ditemukan pada kultur pasien yang dirawat di RS yang menderita infeksi tersebut dan 80 % nya berumur kurang dari 6 bulan. Diantaranya bayi yang sehat 80 % dirawat di RS pada tahun pertama kehidupannya dan sekitar 50 % perawatan di rumah sakit adalah bayi antara umur 1-3 bulan. Kurang dari 5 %
5
perawatan di RS pada neonatus, kemungkinan dengan adanya antibodi yang masih terdapat dari transplasental-maternal. Faktor resiko untuk onset yang dini dari penyakit ini dan kemungkinan perawatan intensif dihubungkan dengan berat badan lahir rendah, prematuritas, sosio-ekonomi rendah, hidup didaerah padat, orang tua perokok, tidak diberikannya ASI ekslusif, dan perawatan harian.(4) Pada satu laporan, pemeriksaan fungsi paru yang canggih dilakukan terhadap populasi besar bayi-bayi normal. Analisis tindak lanjut menunjukan bahwa penyakit paru mengi secara bermakna lebih lazim dijumpai pada bayi yang hantaran pernafasan total awalnya ada pada sepertiga terendah dari mereka yang diuji. Penurunan fungsi paru dapat memainkan peran penting dalam menentukan bayi mana yang dengan infeksi virus yang akan berkembang bronkiolitis.(1) II.5.
Patogenesis Bronkiolitis akut ditandai dengan obstruksi bronkiolus yang disebabkan
oleh edema dan kumpulan mukus dan oleh invasi bagian-bagian bronkus yang lebih kecil oleh virus. Karena tahanan/ resistensi terhadap aliran udara didalam saluran besarnya berbanding terbalik dengan radius/ jari-jari pangkat empat, maka penebalan yang sedikit sekali pun pada dinding bronkiolus bayi dapat sangat mempengaruhi aliran udara. Tahanan pada saluran udara kecil bertambah selama fase inspirasi dan ekspirasi, namun karena selama ekspirasi jalan nafas menjadi lebih kecil, maka hasilnya adalah obstruksi pernafasan katup yang menimbulkan udara terperangkap dan overinflasi. Atelektasis dapat terjadi ketika obstruksi menjadi total dan udara yang terperangkap diabsorbsi.(1) Proses patologis menggangu pertukaran gas normal di dalam paru. Perfusi ventilasi yang tidak seimbang mengakibatkan hipoksemia, yang terjadi pada awal perjalanannya. Retensi karbondioksida (hiperkapnia) biasanya tidak terjadi kecuali pada pasien yang terkena berat. Makin tinggi frekuensi pernapasan melebihi 60/menit; selanjutnya hiperkapnia berkembang menjadi takipnea.(1) Beberapa fakta memberi kesan cidera imunologis sebagai faktor faktor pada patogenesis bronkiolitis yang disebabkan VSR : (1) bayi yang sekarat karena bronkitis telah menunjukkan imunoglobulin maupun virus dalam jaringan
6
bronkiolus yang terjejas; (2) anak yang mendapat vaksin RSV yang diberikan secara parenteral sangat antigenik, inaktif pada pemajanan RSV berikutnya, penyakitnya menjadi lebih berat dan lebih sering kambuh dibandingkan anak-anak lainnya ; (3) bronkiolitis yang bergabung kedalam asma pada bayi yang lebih tua, dan RSV seringkali merupakan serangan asma akut yang dikenali pada anak usia 1-5 tahun; dan (4) antibodi imunoglobulin E (IgE) yang mengarah langsung ke RSV ditemukan pada sekresi konvalesen pada bayi dengan bronkiolitis.(1) Disamping pengruh destruktif virus dan respons hospes yang menyertai, belum jelas peran apa yang dimainkan oleh bakteri yang menumpanginya. Pada kebanyakan bayi dengan bronkiolitis, dengan atau tanpa pneumonia interstitial, pengalaman klinis memberi kesan bahwa bakteri memainkan peran yang tidak berarti.(1) Penyakit ini juga berkembang pada bayi-bayi yang biasanya terdapat titer antibodi maternal (IgG) menetralkan RSV tetapi tidak terdapat antibodi sekretorik (IgA) pada saluran nafas, sehingga terdapat pada sekret hidung yang memproteksi terhadap infeksi RSV. Fakta tersebut telah mengarah ke spekulasi bahwa fakta tersebut penyebab alamiah terjadinya bronkiolitis.(5) Berbeda antara bayi, anak besar dan orang dewasa dapat mentoleransi udem saluran napas dengan lebih baik. Oleh karena itu, pada anak besar dan orang dewasa jarang terjadi bronkiolitis bila terkena infeksi oleh virus.(2) Ada pendapat bahwa bronkiolitis merupakan hasil dari reaksi kompleks imun antara antibodi non-neutralizing dengan virus. Pendapat tersebut berdasarkan pengamatan di mana terjadinya infeksi oleh virus ketika umur masih muda, terutama kurang dari 6 bulan. Saat itu, antibodi yang secara pasif didapatkan dari ibu masih cukup tinggi.(2)
7
Gambar 1. Pembengkakan Bronkiolus akibat Infeksi RSV.(6) II.6.
Manifestasi Klinis
•
Bronkiolitis Akut Mula-mula bayi mendapatkan infeksi saluran napas ringan berupa pilek
encer, batuk, bersin-bersin, dan kadang-kadang demam. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kemudian timbul distres respirasi yang ditandai oleh batuk paroksimal, mengi, dispneu, dan iritabel. Timbulnya kesulitan minum terjadi karena napas cepat sehingga menghalangi proses menelan dan menghisap. Pada kasus ringan, gejala menghilang 1-3 hari. Pada kasus berat, gejalanya dapat timbul beberapa hari dan perjalananya sangat cepat. Kadang-kadang, bayi tidak demam sama sekali, bahkan hipotermi. Terjadi distres pernapasan dengan frekuensi napas 60 x/menit, terdapat napas cuping hidung, penggunaan otot pernapasan tambahan, retraksi, dan kadang-kadang sianosis. Retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Hepar dan lien bisa teraba karena terdorong diafragma akibat hiperinflasi paru. Mungkin terdengar ronki pada akhir inspirasi dan awal ekpirasi. Ekpirasi memanjang dan mengi kadang-kadang terdengar dengan jelas.(2)
8
Gambaran radiologik biasanya normal atau hiperinflasi paru, diameter anteroposterior meningkat pada foto lateral. Kadang-kadang ditemukan bercakbercak pemadatan akibat atelektasis sekunder terhadap obtruksi atau anflamasi alveolus. Leukosit dan hitung jenis biasanya dalam batas normal. Limfopenia yang sering ditemukan pada infeksi virus lain jarang ditemukan pada brokiolitis. Pada keadaan yang berat, gambaran analisis gas darah akan menunjukkan hiperkapnia, karena karbondioksida tidak dapat dikeluarkan, akibat edem dan hipersekresi bronkiolus.(2) •
Bronkiolitis Obliterans Bronkiolitis obliterans adalah suatu peradangan kronik pada bronkiolitis dimana sudah terjadi obliterasi pada bronkiolus.Pada mulanya dapat terjadi batuk, kegawatan pernafasan dan sianosis dan disertai dengan periode perbaikan nyata yang singkat. Penyakit yang progresif terlihat dengan bertambahnya dispnea, batuk, produksi sputum, dan mengi. Polanya dapat menyerupai bronkitis, bronkiolitis atau pneumonia.(7) Temuan rontgenografi dada berkisar dari normal sampai pola yang memberi kesan tuberkulosis milier. Sindrom Swyer James dapat berkembang dengan dijumpainya hiperlusensi unilateral dan pengurangan corak pembuluh darah paru pada sekitar 10% kasus. Bronkografi menunjukan obstruksi bronkiolus, dengan sedikit atau tidak ada bahan kontras yang mencapai perifer paru. Tomografi terkomputasi (CT) dapat menunjukan bronkiektasia yang terjadi pada banyak penderita. Temuan-temuan uji fungsi paru bervarisasi, yang paling sering adalah obstruksi berat, namun demikian retreksi atau kombinasi obstruksi dan retraksi dapat ditemukan. Diagnosis dapat dikonfirmasikan melalui biopsi paru.(7) II. 7. Faktor resiko Salah satu faktor resiko yang terbesar untuk menjadi bronkiolitis pada umur kurang dari 6 bulan, sebab paru-paru dan sistem kekebalan tidak secara
9
penuh berkembang dengan baik. Anak laki-laki cenderung untuk mendapatkan bronkiolitis lebih sering dibanding anak-anak perempuan. faktor lain yang telah dihubungkan dengan peningkatan resiko bronkiolitis pada anak-anak meliputi: a. Tidak pernah diberi air susu ibu sehingga tidak menerima perlindungan kekebalan dari ibu b. Kelahiran prematur c. Pajanan ke asap rokok d. Sering dititipkan pada tempat banyak bayi-bayi contoh tempat penitipan anak, panti asuhan e. Saudara kandung lebih tua dengan kontak infeksi dari sekolah/ tempat bermain.(8) Bayi dengan ibu perokok pasif mempunyai peningkatan resiko infeksi RSV dengan suatu perbandingan rintangan dilaporkan 3.87 untuk itu telah banyak studi atas efek dari perokok pasif pada penyakit yang berhubungan dengan pernapasan di bayi dan anak-anak. Di dalam suatu tinjauan ulang yang sistematis dari perokok pasif dan infeksi saluran nafas bawah pada bayi dan anak-anak, Strachan Dan Cook menunjukkan suatu perbandingan digabungkan dari 1.57 jika kedua orang tua perokok dan suatu perbandingan dari 1.72 jika ibu yang merokok. Stock Dan Dezateux meninjau 20 kasus studi dari fungsi berkenaan dengan paruparu di bayi. Studi ini menunjukkan suatu penurunan fungsi paru-paru di bayi para ibu yang merokok selama kehamilan. Aliran Expirasi berkurang kira-kira 20%. ukuran lain-lain fungsi berkenaan dengan paru-paru demikian juga abnormal. Bapak yang merokok juga mempunyai suatu efek, prevalensi penyakit bidang berhubung pernapasan bagian atas meningkat dari 81.6% ke 95.2% di bayi di bawah 1 tahun usia jika hanya bapak yang merokok.(9) Air susu ibu (ASI) telah menunjukkan mempunyai faktor kebal terhadap RSV yang mencakup immunoglobulin G dan Suatu antibodies160 dan interferon161. ASI telah pula ditunjukkan untuk mempunyai menetralkan aktivitas melawan terhadap RSV. Di satu studi merujukan ke rumah sakit yang relatif dengan RSV adalah anak-anak yang tidak diberi ASI .Di dalam studi lain, 8 ( 7%) dari 115
10
anak-anak di opname dengan infeksi RSV adalah disusui, dan 46 ( 27%) dari 167 pasien sebagai kendali disusui.(9) Suatu meta-analysis hubungan menyusui dengan opname untuk infeksi saluran nafas bawah di (dalam) awal kelahiran menguji 33 studi, semua dari yang menunjukkan suatu asosiasi bersifat melindungi antara menyusui dan resiko opname untuk infeksi saluran nafas bawah. Sembilan studi dijumpai pada semua ukuran-ukuran pemasukan analisa. Kesimpulan adalah bahwa bayi yang tidak disusui ASI hampir meningkatakan resiko yang lebih besar lipat tiga diopname untuk infeksi saluran nafas bawah dibanding yang disusui ASI eklusif untuk 4 bulan ( perbandingan resiko: 0.28).(9) II.8.
Diagnosis Bronkiolitis adalah diagnosa klinis. Keterlibatan VSR pada setiap penyakit
anak tertentu dapat dicurigai pada berbagai tingkat kepastian dari musim tahunan dan adanya wabah khas pada saat tersebut. Tanda lain yang mungkin membantu adalah umur anak ( selain VSR, satu-satunya virus respiratori yang sering menyerang bayi umur beberapa bulan pertama adalah virus parainfluenza tipe-3 ) dan epidemiologi keluarga.(10) Masalah
terbesar
dalam
diagnostik
bronkiolitis
adalah
adanya
kemungkinan keterlibatan infeksi bersama dengan bakteri atau klamidia. Bila bronkiolitis ringan atau infiltrat tidak tampak pada roentgenogram, ada kemungkinan infeksi komponen dengan bakteri. Pada bayi usia 1-4 bulan, pneumonitis interstisial dapat disebabkan oleh chlamydia trakhomatis. Pada keadaan ini mungkin riwayat konjungtivitis, dan penyakit cenderung subakut. Terdapat keluhan batuk sering tetapi tidak ada mengi dan tanpa demam.(10) Konsolidasi tanpa tanda-tanda lain atau dengan efusi pleura dianggap berasal dari bakteri sampai terbukti lain. Tanda-tanda lain yang mengarah pada pneumonia bakteri adalah kenaikan angka neutrofil, depresi jumlah sel darah putih bila ada penyakit berat, ileus atau tanda-tanda perut lain, demam tinggi, dan kolaps sirkulasi.(10)
11
Diagnosis pasti infeksi VSR didasarkan pada deteksi virus atau antigen virus dalam sekresi pernafasan. Spesimen harus diletakkan diatas es, dan langsung dibawa ke laboratorium untuk diproses dengan deteksi antigen atau ditanamkan pada suatu sel yang rentan. Aspirat mukus dari lubang hidung posterior ( nasal washing ) merupakan spesimen yang optimal. Pulasan nasofaring atau tenggorok juga dapat diterima. Aspirat trakhea tidak perlu.(10) II.9.
Diagnosis Banding Keadaan yang paling lazim terancu dengan bronkiolitis akut adalah asma,
satu atau lebih dari yang berikut ini mendukung diagnosis asma, riwayat keluarga asma, episode berulang kali pada bayi yang sama, mulainya mendadak tanpa infeksi yang mendahului, ekspirasi sangat memanjang, eosinofilia, dan respons pembaikan segera pada pemberian satu dosis albuterol aerosol. Serangan berulang menggambarkan titik pembeda yang penting kurang dari 5% serangan berulang bronkiolitis klinis mempunyai penyebab infeksi virus. Wujud lain yang dapat terancukan dengan bronkiolitis akut adalah gagal jantung kongesif, benda asing di dalam
trakhea,
pertusis,
keracunan
organofosfat,
kistik
fibrosia,
dan
bronkopneumonia bakteri yang disertai dengan overinflasi paru obstruktif menyeluruh.(1) II.10. Pemeriksaan penunjang •
Darah lengkap Dengan hitungan jumlah sel darah lengkap jarang bermanfaat karena sel darah putih pada umumnya di dalam batas normal atau naik dan hitung jenis mungkin normal atau bergeser kekanan atau kekiri
•
Urin Berat jenis urin dapat menyediakan informasi bermanfaat mengenai balance cairan dan kemungkinan dehidrasi.
•
Serum darah
12
Kimia
serum
darah
tidaklah
terpengaruh
secara
langsung
oleh
infeksi/peradangan tetapi dapat membantu menerka beratnya derajat dehidrasi. •
Analisa gas darah Analisa gas darah mungkin diperlukan pada pasien yang sakitnya berat, terutama yang menuntut ventilasi mekanik atau buatan.
•
Radiologi Foto sinar x dada cukup diperlukan meliputi foto anterior-posterior dan lateral. dapat terlihat gambaran (tergantung berat ringannya penyakit) o
Hiperinflasi dan infiltrat yang tertutup, gambaran ini adalah
nonspesifik dan mungkin juga dapat pada gambaran pasien dengan sakit asma, pneumonia yang tidak lazim atau karena virus, dan aspirasi cairan. o
Ateletaksis fokal
o
Gambaran udara yang terperangkap
o
Gambaran sekat diafragma yang rata
o
Peningkatan gambaran Garis tengah Antero posterior
o
Peribronchial Cuffing
o
Foto sinar x dapat juga mengungkapkan bukti alternatif
untuk diagnosa banding, seperti pneumonia lobaris , gagal jantung kongestif, atau aspirasi benda asing. •
Pemeriksaan lainnya: o
Antigen Test pada nasal wash, dapat mengungkap dengan
cepat ( pada umumnya di dalam 30 min) dan akurat ( kepekaan 8791%, ketegasan 96-100%) dalam pendeteksian RSV. o
Kultur positif dengan direct fluorescent antibody, test hasil
percobaan dapat mengkonfirmasikan infeksi karena RSV .
13
o
Nasal washing test harus diperoleh dari anak-anak yang
diperlukan opname dan anak-anak yang berhadapan dengan resiko berat. o
Kultur RSV lebih sedikit sensitip ( 60%) tetapi spesifitas
mencapai 100%. o
Panel karena virus yang berhubungan dengan pernapasan,
kultur untuk RSV atau lain virus, atau pendeteksian dengan direct fluorescent antibody atau dengan polymerase chain reaction mungkin bermanfaat untuk pertimbangan yang berikut:
Sebagai pemeriksaan konfirmasi lainnya
Untuk mencari agen lain infeksius yang lain
Karena tujuan epidemiologik. (11)
II.11. Penatalaksanaan dan Pengobatan II.11.a Penatalaksanaan Bayi umur kurang dari 6 bulan dengan bronkiolitis akut dan distress pernafasan sebaiknya dirawat di rumah sakit bila ditemukan kadar SpO2 kurang dari 92 %, tidak dapat mempertahankan hidrasi oral, dan meningkatkan angka respirasi, atau mempunyai riwayat penyakit kardio-respiratori yang kronik. Desaturasi di 40 %O2 (3-4 l/mnt) biasanya muncul sianosis, gejala extra pulmonal, apnea dan asidosis merupakan tanda bayi di rawat di ruang rawat intensif. Hipoksemia merupakan tanda kelainan laboratorium yang tampak untuk itu diperlukan tambahan oksigen bagi pasien. Arah utama untuk pengobatan pasien dengan bronkiolitis adalah dengan penggantian cairan dan suplemen cairan. Pada pasien tersebut biasanya mengalami dehidrasi ringan dikarenakan berkurangnya asupan cairan dan banyak kehilangan cairan melalui demam dan takipnea. Pengguanan cairan tambahan agar diawasi agar tidak terbentuknya formasi edema paru. Terapi supportive adalah mendeteksi cepat bila ada apnea dan memberikan perhatian khusus terhadap demam pada neonatus .(4) II.11.b.Pengobatan
14
•
Bronkodilator Penggunaan bronkodilator merupakan kontroversi pada neonatus dan bayi. Pada tahun 1993 editorial dari Lancet masih tidak memperkenankan penggunaan bronkodilator pada pasien-apsien bronkiolitis yang jelas tidak efektif. Kellner dkk., mereka menyimpulkan bahwa terdapat peningkatan ringan dari perbaikan sementara pada pasien dengan bronkiolitis sedang sampai berat. (4)
•
Kortikosteroid Disamping aturan utama inflamasi sebagai patoghenesis terjadinya sumbatan saluran nafas, kortikosteroid sebagai anti inflamsi tidak terbukti menguntungkan untuk meningkatkan status klinis pada studi klinis multiinstusional.
Dibuktikan
dalam
penelitan
yang
ada
maka
penggunaan
dexamethasone atau glukokortikosteroid lain pada anak-anak tidak dapat didukung. Nebulasi ephinefrin (0,1 mg/Kg BB) ditemukan lebih efektif daripada B-agonis salbutamol pada bayi dengan bronkiolitis akut. Pada studi yang dilakukan henderson dkk, tidak ditemukannya peningkatan signifikan fungsi respirasi pada penggunaan inhalasi adrenalin. Kesimpulan yang didapat bahwa adrenalin inhalasi tidak mengurangi obstruksi saluran nafas. Berdasarkan percobaan random terkontrol untuk membandingkan subcutaneus ephinefrin dan nebulalisasi ephinefrin dengan plasebo ditemukan peningkatan yang signifikan pada pasien yang diterapi dengan ephinefrin dalam hal peningktan perbaikan oksigenasi dan tanda klinis. (4) •
Antikolinergik Ipratropium bromide adalah zat antikolinergik dalam bentuk aerosol, tidak dapat menunjukkan bukti dapat membantu dalam manajemen dari bayi yang sakit. Hal ini menunjukkan tidak ada keuntungan klinis dibandingkan dengan pengobatan albuterol tersendiri pada kasus bronkiolitis sedang sampai berat. (4)
•
Antibiotik Virus adalah etiologi utama pada bronkiolitis untuk itu penggunaan rutin dari antibiotik sebaiknya dihindari untuk penyakit ini. Apabila bayi mengarah ke arah lebih buruk dan menunjukkan kenaikan dari hitung sel darah putih kedepannya menunjukkan tanda-tanda sepsis, selanjutnya kultur bakteri dari
15
darah, urine, dan cairan LCS sebaiknya diambil dan di follow up segera dengan pemberian antibiotik spektrum luas. Penelitian yang dilakukan oleh Kupperman dkk. dari 156 bayi dibawah umur 24 bulan yang sebelumnya sehat dengan sedikit demam dan menderita bronkiolitis, menunjukkan bahwa bayi-bayi ini mau tidak mau menderita bakteremia dan menderita infeksi saluran kemih.penggunaan rutin dari antibiotik tidak menunjukkan perbaikan dari bronkiolitis. (4) •
Heliox Heliox (campuran antara helium dengan oxygen) telah digunakan pada pasien asma akut. telah ada laporan kasus yang menyatakan dan menjelaskan tentang penggunaan heliox pada bayi laki-laki umur 4 bulan dengan bronkiolitis positif RSV. Heliox mungkin bermanfaat sebagai tambahan untuk terapi konvensional pada pasien bronkiolitis dalam keadaan kritis. Bagaimanapun studi klinis dari terapi ini sangat diperlukan untuk mengetahui keefektifan terapi ini. Hal ini dimungkinkan bahwa heliox dengan terapi nebulalisasi
dapat sangat
berguna pada bayi dengan bronkiolitis berat atau pasien terpasang intubasi dan tidak merespon dengan terapi konvensional. (4) •
Ventilasi mekanik Bayi dengan bronkiolitis kadang-kadang memerlukan ventilasi mekanik khususnya pada kasus apneu berulang atau peningkatan usaha nafas pada gagal nafas. Terapi pada pasien seperti ini adalah terapi suportif , dengan pemberian oksigen yang adekuat baik continous positive airway pressure (CPAP) dan intermitent mandattory ventilation (IMV) dengan possitive end-distending pressure (PEEP) telah digunakan dan sukses sebagai terapi pada bayi tersebut. Penyapihan awal pada hari ke-2 sampai ke-3 biasanya tidak sukses setelah kesakitan berkurang, untuk itu penyapihan dilakukan segera. Bayi dengan hypoxemia progresiv tidak merespon ventilasi konvensional biasanya merespon penggunaan ventilasi frekuensi tinggi atau extracorporeal oksigenasi membran. experimen terapi terkini untuk bayi dengan insuffisiensi pulmonal dari bronkiolitis meliputi surfaktan dan nitrit oksida. (4)
•
Antivirus ( Ribavirin ) Ribavirin ( 1 beta-D-ribafuranosyl-1,2,4-triazole-3-carbox-amide) adalah
16
analog nukleosida sintetik yang menggabungkan guanosin dan inosin tampaknya di buat untuk mempengaruhi RNA massenger dan menghambat sintesis protein virus. Ribavirin mempunyai spektrum luas aktivitas antiviral invitro. Terapi ribavirin untuk infeksi RSV masih kontroversial dikarenakan masih ada penggunaan aerosol, harga yang relatif mahal, toxisitas dan efek samping. (4) Saat ini rekomendasi dari AAP terapi dengan ribavirin aerosol sedang dipertimbangkan untuk bayi-bayi dengan resiko tinggi penderita penyakit karena RSV : a. Diantara mereka dengan komplikasi penyakit jantung kongenital termasuk didalamnya hipertensi portal dan juga mereka yang menderita displasie bronkopulmonar, kistik fibrosis dan penyakit paru kronik lainnya. b. Mereka yang menderita penyakit yang didasari oleh penyakit imun. c. Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan umur kurang dari 6 minggu dengan penyakit penyerta seperti anomali kongenital multipel atau penyakit neurologi metabolik. Kesimpulannya ribavirin merupakan terapi yang aman tapi mahal, efisiensi dan keefektifannya tidak tampak jelas menunjukan dalam penelitian. Penggunaan ribavirin secara rutin pada saat ini kurang direkomendasikan. (4) II.12. Pencegahan Penyebaran dari RSV kemungkinan terjadi karena kontak langsung dengan sekret pasien yang terinfeksi. Pencegahan penting pada staf rumah sakit seperti perhatian khusus terhadap kebersihan sekret pasien dan kebersihan badan petugas rumah sakit tampaknya dapat mengurangi penyebaran RSV di rumah sakit. Saat ini menggunaan RSV imunoglobulin intra vena pada dosis tinggi (500-750 mg/Kg BB) tampaknya dapat mencegah RSV pada pasien resiko tinggi, sebagai tambahan RSV imunoglobulin intra venus dalam bentuk aerosol dapat memberikan keuntungan pada pasien dengan bronkiolitis karena RSV. Dalam penelitian baru oleh Rimensberger, dkk., menyimpulkan bahwa dosis tunggal RSV imunodlobulin intra vena (0,1 gr/Kg BB) tidak menunjukan keuntungan untuk bronkiolitis akut karena RSV.Saat ini tampaknya ada kerugian
yang
17
ditimbulkan oleh penggunaan human polyclonal RSV- Imunoglobulin antibodi spesifik pada bayi. Hal ini meliputi penggunaan bulanan secara intra vena antara 2-4 jam. (4) Insidensi tertinggi di rumah sakit pada kasus bronkiolitis karena RSV terjadi pada bayi umur 2-5 bulan untuk itu vaksinasi dapat menstimulasi keefektifan setelah bayi berumur 2 bulan. II.13. Prognosis •
Bronkiolitis Akut Fase penyakit yang paling kritis terjadi selama 48-72 jam pertama sesudah batuk dan dispnea mulai. Selama masa ini, bayi tampak sangat sakit, serangan apneu terjadi pada bayi yang sangat muda dan asidosis respiratorik mungkin ada. Sesudah periode klinis, perbaikan terjadi dengan cepat dan seringkali secara drastis. Penyembuhan selesai dalam beberapa hari. Angka fatalitas kasus di bawah 1%, kematian dapat merupakan akibat dari serangan apnea yang lama, asidosis respiratorik berat yang tidak terkompensasi, atau dehidrasi berat akibat kehilangan penguapan air dan takipnea serta ketidak mampuan minum cairan. Bayi yang memiliki keadaan-keadaan, misalnya penyakit jantung kongenital, displasia bronkopulmonal, penyakit imunodefisiensi, atau kistik fibrosis mempunyai angka morbiditas yang lebih besar dan mempunyai sedikit kenaikan angka mortalitas. Angka mortalitasnya tidak sebesar pada bayi yang “beresiko tinggi” seperti di masa yang silam. Perkiraan mortalitas pada bayi beresiko tinggi yang menderita bronkiolitis. VSR ini telah menurun dari 37% pada tahun 1982 menjadi 3,5% pada tahun 1988. Komplikasi bakteri seperti bronkopneumonia atau otitis media, tidak lazim terjadi. Kegagalan jantung selama bronkiolitis jarang, kecuali pada anak yang memiliki dasar penyakit jantung. Ada proporsi yang bermakna bahwa bayibayi yang menderita bronkiolitis mengalami hiperreaktivitas saluran pernafasan selama akhir masa anak-anak, tetapi hubungan antara kedua hal ini, jika ada belum dimengerti. Kesan bahwa satu episode bronkiolitis dapat mengakibatkan kelainan saluran pernafasan
kecil yang jangkanya sangat lama memerlukan
pengamatan lebih lanjut. Kelainan ini sebagian dapat dijelaskan melalui
18
penemuan bahwa bayi yang memiliki hantaran pernafasan total rendah lebih mungkin mengalami bronkiolitis dalam responnya terhadap infeksi virus pernafasan. Bayi dengan bronkiolitis yang padanya berkembang saluran pernafasan reaktif kemungkinan besar mempunyai riwayat keluarga asma dan alergi, episode bronkiolitis akut lama, dan terpajan asap rokok.(1) •
Bronkiolitis Obliterans Beberapa minggu setelah mulainya gejala-gejala awal, penderita keadaan umumnya menjelek sampai meninggal, tetapi kebanyakan bertahan hidup, beberapa anak menderita kecacatan kronis.(7)
19
BAB III KESIMPULAN 1. Bronkiolitis adalah penyakit inflamasi akut dari saluran atas dan bawah menyebabkan obstruksi dari saluran napas kecil. 2. Bronkiolitis dapat diklasifikasikan menjadi : a.Bronkiolitis akut b.
Bronkiolitis obliteran.
Manifestasi Klinis a. Bronkiolitis Akut Bayi mendapatkan infeksi saluran napas ringan berupa pilek encer, batuk, bersin-bersin, dan kadang-kadang demam. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kemudian timbul distres respirasi yang ditandai oleh batuk paroksimal, mengi, dispneu, dan iritabel. b. Bronkiolitis Obliterans Pada mulanya dapat terjadi batuk, kegawatan pernafasan dan sianosis dan disertai dengan periode perbaikan nyata yang singkat. Penyakit yang progresif terlihat dengan bertambahnya dispnea, batuk, produksi sputum, dan mengi. 3. Pemeriksaan penunjang -
Darah lengkap
-
Urin
-
Serum darah
-
Analisa gas darah
-
Radiologi
4. Pengobatan a.
Bronkodilator
b.
Kortikosteroid
c.
Antikolinergik
d.
Antibiotik
20
e.
Heliox
f.
Ventilasi mekanik
g.
Antivirus
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Orenstein DM, Bronchiolitic. In Nelson WE, Editor Nelson, Textbook of Pediatric, 15th edition, Philadelphia, 1996, hal : 1484-1485. 2. Hartoyo E. Naning R. Mengi Berulang Setelah Bronkiolitis Akut Akibat Infeksi Virus [serial Online] Jan 2002 [ akses 2006 Okt 10 ]; [ 7 Halaman]. Di akses dari: URL : http://www.tempo.co.id/medika/arsip/012002/pus-1.htm 3. Hasan R, Alatas H, Bronkiolitis Akut, dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Volume 3, Jakarta : Info Medika FK UI ; 1996. hal. 1233. 4. DeNicola LK, Gayle M O, Bronchiolitis, [serial online ] Sept 1998 [ akses 2006
Okt
10
];
[12
Halaman
].
Di
akses
dari
:
URL:
http://www.dcmsonline.org/jaxmedicine/1998journals/september98/bronchiolitis.htm 5. Howard EW, Acute Viral Bronchiolitis, Respiratory Illness in Children. Oxford : Blackwell Scientific Publication; 1998. p. 41-48. 6. Anonim, Bronchiolitis , [serial online] 2004 [ akses 2006 Okt 10 ]; [ Gambar 1]. Di akses dari URL : www.medicastore.com/med/detail_pyk.php? id=&iddtl=943&idktg=19&idobat=&UID=20060926150740222.124.htm 7. Orenstein DM, Obliterans Bronchiolitic. In Nelson WE, Editor Nelson, Textbook of Pediatric, 15th edition, Philadelphia, 1996, hal : 1486. 8. Mayo Foundation staff , Bronchiolitis, [serial online] Okt 2006 [akses 2006 Okt 10 ]; [15 Halaman]. Di akses dari : URL : http://www.mayoclinic.com/health/bronchiolitis/DS00481/DSECTION=9.htm 9. Pianosi P, Diagnosis and Management of Bronchiolitis, [serial online] Okt 2006 [akses 2006 Okt 10]; [66 halaman]. Di akses dari URL : http//:www.aap.org.us/Diagnosis_and_Management_of_Bronchiolitis_-_subcommittee_on_Diagnosis_and_Management_of_Bronchiolitis_118_(4)_1 774 _Pediatrics.htm
22
10. McIntosh K, Respiratory Syncytial Virus. In : Vaughan VC, et al (eds). Nelson Textbook. of Pediatrics. 13 th ed. Toronto : WB Saunders Company; 1987.p . 1112 - 1114. 11. Louden M, Bronchiolitis, [serial online] Feb 2006 [akses 2006 Okt 10]; [8 halaman]. Di akses di URL : http//:www.emedicine.com/bronchiolitis.htm
23
