Ketidakefektifan bersihan jalan napas Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran napas Definisi guna mempertahankan jalan napas yang bersih Factor yang berubungan
Batasan karakteristik
Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas, spasme jalan napas Fisiologis; kelainan dan penyakit Subjektif Dispne Objektif Suara napas tambahan Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan Batuk tidak ada atau tidak efektif Sianosis Kesulitan untuk berbicara Penurunan suara napas Ortopnea Gelisah Sputum berlebihan Mata terbelalak
Saran penggunaan
Gunakan kunci batasan karakteristik di table dibawah untuk membedakan secara hati-hati diantara diagnosisi ini dan dua diagnosisi pernapasan alternative. Jika batuk dan reflrk muntah tidak efektif atau t idak ada sekunder akibat anastesi gunakan resiko aspirasi, bukan ketidak efektifan bersihan jalan napas agar berfokus pada pencegahan aspirasi, bukan mengajarkan batuk efektif
Diagnosisi keperawatan
Ada
Tidak ada
Gannguan pertukaran gas
Gasdarah yang tidak normal
Batu tidak efektif
Hipoksia
Batuk
Perubahan status mental Ketidakefektifan pola napas
Penampilan usaha napas pasien; napas cuping hidung, penggunaan otot aksesoris, pernapasan bibir mencucu, gas darah abnormal
Takikardi, gelisah Batuk tidak efektif Obstruksi atau aspirasi
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Gas darah abnormal
Batuk, batuk tidak efektif Perubahan dalam frekuensi atau kedalaman pernapasan Biasanya disebabkan peningkatan atau membandelnya secret atau obstruksi
Alternative diagnosis yang disarankan
Resiko aspirasi Ketidakefektifan pola napas Gangguan pertukaran gas
Hasil & NOC
Hasil NOC: Pencegahan aspirasi; tindkaan personal untuk mencegah masuknya cairan atau partikel padat kedalam paru Status pernapasan: ventilasi; pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari paru Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk pertukaran gas Tujuan atau criteria evaluasi Menunjukkan bersihan jalan napas yang e fektif yang dibuktikan oleh, pencegahan aspirasi, status pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status pernapasan: kepatenan jalan napas Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas, y ang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: gangguan eksterm berat sedang ringan tidak ada gangguan Indikator Kemudahan bernapas Frekuensi dan irama pernapasan Pergerakan sputum keluar dari jalan napas
1
2
3
4
5
Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas
Pasien akan: batuk efektif mengeluarkan secret secara efektif mempunyai jalan napas yang paten pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam r entang normal mempunyai fungsi paru dalam batas normal mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah
Intervensi NIC
Aktivitas keperawatan
manajemen jalan napas; memfasilitasi kepatenan jalan napas pengisapan jalan napas; mengeluarkan secret jalan napas dengan cara memasukkan kateter pengisap kedalam jalan napas oral atau trakea pasien kewaspadaan aspirasi; mencegah atau meminimalkan factor resiko pada pasien yang berisiko terhadap aspirasi manajemen asma; mengidentifikasi, mengobati, dan mencegah reaksi inflamasi dijalan napas pemantauan pernapasan; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat peningkatan batuk; meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki riwayat keturunan intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara pengaturan posisi; mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis bantuan ventilasi; meningkatkan pola napas spontan yang optima, yang memaksimakan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru Pengkajian kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut: keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain keefektifan obat resep kecenderungan pada gas darah arteri jika te rsedia frekuensi, kedalaman dan upaya per napasan factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
pengisapan jalan napas (NIC): tentukan pkebutuhan pengisapan oral atau trakeal pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama dan setelah pengisapan catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan
penyuluhan untuk pasien dan keluarga jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam ruangan perawatan instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk, kalau ada ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum pengisapan jalan napas (NIC): instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang cara melakukan pengisapan, jika perlu
aktivitas kolaboratif rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk per kusi atau peralatan pendukung berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai protocol beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal
aktivitas lain anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret anjurkan penggunaan spirometer insentif jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat
tidur kesisi yang lainnya setiap dua jam informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan control diri berikan pasien dukungan emosi atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada pengisapan nasoparing atau oroparing setiap…. Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret yang kental
Perawatan dirumah
Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk perawatan dirumah Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen
Untuk bayi dan anakanak
Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anakanak dan bahwa batuk tidak harus diredakan dengan obat Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan kebutuhan untuk menghindari keletihan Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri
Untuk lansia Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
Tag Archives: diagnosa ketidakefektifan pola nafas Ketidakefektifan Pola Nafas (Breathing Pattern, Ineffective)
May 18, 2015 by Lestari Domain 4: Aktivitas/istirahat Kelas 4: Respons Kardiovaskular/Pulmonal
DEFINISI: inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat BATASAN KARAKTERISTIK
Perubahan kedalaman pernapasan Perubahan ekskursi dada Mengambil posisi tiga titik Bradipnea Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan tekanan inspirasi Penurunan ventilasi semenit
Dispnea Peningkatan diameter anterior-posterior Pernapasan cuping hidung Ortopnea Fase ekspirasi memanjang Pernapasan bibir Takipnea Penggunaan otot aksesorious untuk bernapas Penurunan kapasitas vital
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Keletihan Hiperventilasi Sindrom hipoventilasi Gangguan musculoskeletal
Kerusakan neurologis Imaturitas neurologis Disfungsi neuromuscular Obesitas Nyeri Keletihan otot pernapasan Cedera medulla spinalis
NOC LINKED TO NANDA
Outcomes to measure resoluti on Additional outcomes to measur e Outcomes associated with related
of diagnosis
Mehanical ventilation weaning response: Adult Respiratory status: ventilation Respiratory status
defi ning characteristic
Allergic response: systemic Respiratory status: airway patency Respiratory status: gas exchange Shock severity: anaphylactic
factors or intermediate outcomes
Acute respiratory acidosis severity Acute respitratory alkalosis severity Anxiety level Cognition Energy Conservation Fatigue: disruptive effects fatigue level neurological status: autonomic pain level smoking cessation behavior weight: body mass Self-management: asthma Self-management: chronic obstructive pulmonary disease
NIC LINKED TO NANDA
Suggested nursing intervention for problem resolution
Acid base monitoring Airway management Airway suctioning Allergy management Anaphylaxis management Asthma management anxiety reduction artificial airway management Cought enhancement Mechanical ventilation management: invasive Mechanical ventilation management: noninvasive Mechanical ventilation management: pneumonia prevention mechanical ventilatory weaning medication administration medication administration: nasal oxygen therapy respiratory monitoring surveillance ventilation assistance vital sign monitoring
CONTOH NURSING CARE PLAN
Additional optional interventi
Acid base monitoring airway insertion and stabilizatio analgesic administration Aspiration precaution Chest physiothrapy emergency care emotional support endotracheal extubation energy management Fluid monitoring medication management neurological monitoring pain management positioning progressive muscle relaxation resuscitation Tube care: chest smoking cessation assistance
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dengan kriteria hasil: NOC Label : Respiratory Status: Airway patency
INTERVENSI
NIC Label : Airway Management NIC Label : Airway 1. Posisikan pasien semi Management fowler 1. Untuk memaksimalkan 2. Auskultasi suara nafas, catat potensial ventilasi hasil penurunan daerah 2. Memonitor kepatenan ventilasi atau tidak adanya jalan napas suara adventif 3. Memonitor respirasi 3. Monitor pernapasan dan dan keadekuatan status oksigen yang sesuai oksigen
1. Frekuensi, irama, kedalaman pernapasan NIC Label : Oxygen Therapy dalam batas normal 2. Tidak menggunakan otototot bantu pernapasan 1. Mempertahankan jalan napas paten 2. Kolaborasi dalam NOC Label : Vital Signs pemberian oksigen terapi 3. Monitor aliran oksigen Tanda Tanda vital dalam
RASIONAL
NIC Label : Oxygen Therapy
1. Menjaga keadekuatan ventilasi 2. Meningkatkan ventilasi dan asupan oksigen 3. Menjaga aliran oksigen mencukupi kebutuhan pasien
rentang normal (tekanan NIC Label : Respiratory darah, nadi, pernafasan) (TD 120-90/90-60 mmHg, Monitoring NIC Label : Respiratory nadi 80-100 x/menit, RR : Monitoring 18-24 x/menit, suhu 36,5 1. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman dan usaha pasien – 37,5 C) saat bernafas 1. Monitor keadekuatan 2. Catat pergerakan dada, pernapasan simetris atau tidak, 2. Melihat apakah ada menggunakan otot bantu obstruksi di salah satu pernafasan bronkus atau adanya 3. Monitor suara nafas seperti gangguan pada ventilasi snoring 3. Mengetahui adanya 4. Monitor pola nafas: sumbatan pada jalan bradypnea, tachypnea, napas hiperventilasi, respirasi 4. Memonitor keadaan kussmaul, respirasi cheyne pernapasan klien stokes dll
DAFTAR PUSTAKA
1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 20122014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC. 2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier 3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier
Gangguan Pertukaran Gas : Nanda-NIC-NOC 2014 Factor yang berubungan
Perubahan membrane kapiler-alveolar Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Batasan karakteristik
Subjektif
Dispnea Sakit kepala pada saat bangun tidur Gangguan penglihatan
Objektif
Gas darah arteri yang tidak normal pH arteri yang tidak normal ketidaknormalan frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan warna kulit tidak normal konfusi sianosis karbondioksida menurun diaphoresis hiperkapnia hiperkarbia hipoksia hipoksemia iritabilitas napas cuping hidung gelisah somnolen takikardi
Hasil & NOC
NOC:
respon alergi: sistemik; keparahan respon hipersensitifitas imun sistemik terhadap antigen lingkungan tertentu Keseimbangan elektrolit dan asam basa ; keseimbangan elektrolit dan non elektrolit dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh
Respon ventilasi mekanis: orang dewasa; pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang disokong oleh ventilasi mekanis Status pernapasan: pertukaran gas; pertukaran O2 dan CO2 di alveoli untuk mempertahankan konsentrasi gas darah Status pernapasan: ventilasi; pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari paru Perfusi jaringan paru; keadekuatan aliran darah melewati vaskular paru yang utuh untuk perfusi unit alveoli-kapiler TTV; TTv dalam batas normal
Tujuan dan criteria evaluasi
1. 2. 3. 4. 5.
Gangguan pertukaran gas berkurang yang dibuktikan oleh tidak terganggunya respon alergi: sistemik, keseimbangan elektrolit dan asam basa , respon ventilasi mekanis: orang dewasa, status pernapasan: pertukaran gas, status pernapasan: ventilasi, perfusi jaringan paru, TTV Menunjukkan status pernapasan: pertukaran gas dan ventilasi, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
gangguan eksterm berat sedang ringan tidak ada gangguan
Indikator
1
2
Status kognisi PaO2, PaCO2, pH arteri dan SaO2 Tidal akhir CO2 Dispnea saat istirahat Dispnea saat beraktivitas berat Gelisah, sianosis dan somnolen Frekuensi dan irama pernapasan Kedalaman inspirasi Ekspulsi paru Bunyi napas saat istirahat
Pasien akan:
mempunyai fungsi paru dalam batas normal
3
4
5
memiliki ekspansi paru yang simetris menjelaskan rencana perawatan dirumah tidak menggunakan pernapasan bibir mencucu tidak mengalami napas dangkal atau or topnea tidak menggunakan otot aksesoris untuk bernapas
Intervensi NIC
Pengkajian
kaji suara napas, frekuensi kedalaman dan usaha napas, dan produksi sputum sebagai indicator keefektifan penggunaan alat penunjang pantau saturasi O2 dengan oksimetri nadi pantau hasil gas darah pantau hasil elektrolit pantau status mental peningkatan frekuensi pemantauan saat pasien t ampak somnolen manajemen jalan napas (NIC):
identifikasi kebutuhan pasien terhadap pemasangan jalan napas akt ua atau potensial auskultasi suara napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan pantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai k ebutuhan
pengaturan hemodimnamik (NIC): auskultasi bunyi jantung pantau dan dokumentasikan frekuensi, irama dan denut jantung pantau adanya edema perifer, distensi vena jugularis dan buni jantung S3 dan S4 pantau alat fungsi pacu jantung
penuluhan untuk pasien dan keluarga
jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan ajarkan kepada pasien teknik bernapas dan relaksasi jelaskan pada pasien dan keluarga alas an pemberian oksigen dan tindakan lainnya informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok itu tidak baik manajemen jalan napas (NIC): ajarkan tentang batuk efektif ajarkan pada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan sesuai kebutuhan
aktivitas kolaboratif
konsultasikan dengan dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan pada kondisi pasien laporkan perubahan pada data pengkajian terkait berikan obat yang diresepkan untuk mempertahankan keseimbangan asam basa persiapkan pasien untuk ventilasi mekanis, bila per lu manajemen jalan napas (NIC): berikan udara yang dilembabkan atau oksigen, jika perlu berikan bronkodilator, jika perlu berikan terapi aerosol, jika perlu berikan terapi nebulasi ultrasonic, jika perlu pengaturan hemodinamik (NIC): berikan obat antiaritmia, jika perlu
aktivitas lain
jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali berikan penenangan kepada pasien selama periode gangguan atau kecemasan lakukan oral hygiene secara teratur lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen apabila oksigen diprogramkan kepada pasien yang memiliki masalah pernapasan kronis, pantau aliran oksigen dan pernapasan secara hati-hati adanya resiko depresi pernapasan akibat oksigen buat rencana perawatan untuk pasien yang menggunakan ventilator, yang meliputi: meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri, menggunakan ambu bag didekat pasien dan berikan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan meyakinkan keefektifan pola pernapasan mempertahankan kepatenan jalan napas memantau komplikasi memastikan ketepatan pemasangan slang ET manajemen jalan napas (NIC): atur posisi untuk memaksimalkan potensia ventilasi atur posisi untuk mengurangi dispnea pasang jalan napas melalui mulut at au nasoparing, sesuai dengan kebutuhan bersihkan secret dengan menganjurkan batuk atau melalui pengisapan dukung untuk bernapas pelan, dalam dan batuk bantu dengan spirometer insentif, jika perlu lakukan fisioterapi dada, jika perlu pengaturan hemodinamika (NIC): meninggikan bagian kepala tempat tidur, jika perlu atur posisi pasien keposisi trendelenburg, jika perlu
Perawatan dirumah
kaji sumber allergen dan perokok pasif
bantu pasien mengidentifikasi dan menghindari situasi yang dapat mengakibatkan masalah pernapasan beri penekanan kepada keluarga bahwa seharusnya tidak ada yang merokok dirumah rujuk untuk mengikuti program berhenti merokok, jika diperlukan dorong keluarga untuk memasang pe nyaring udara dirumah instruksikan pasien dan keluarga untuk per encanaan perawatan dirumah pertahankan suhu dirumah diatas 20 drajat rujuk kelaanan bantuan rumah tangga dan layanan pemeliharaan rumah untuk menghemat energy evaluasi keamanan sumber listrik jika menggunakan respirator dirumah, laporkan kepolisi dan pemadam kebakaran serta perusahaan penyewa alat
Untuk lansia
pantau pernapasan dengan cermat ketika menggunakan depresan system saraf pusat jika diprogramkan menggunakan oksigen gunakan aliran rendah untuk mengantisipasi gawat napas
Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
Intoleransi Aktivitas : Nanda-NIC-NOC 2014 Factor yang berubungan
Tirah baring dan imobilitas Kelemahan umum Ketidak seimbangan antara suplai dan ke butuhan oksigen Gaya hidup kurang sehat
Batasan karakteristik Subjektif
Ketidaknyamanan atau dispnea saat beraktivitas Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal
Objektif
Frekuensi jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon dari aktivitas
Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
Hasil & NOC
NOC:
Toleransi aktivitas; respon fisiologis terhadap gerakan yang memakan energy dalam aktivitas sehari-hari Ketahanan; kapasitas untuk menyelesaikan aktivitsa Penghematan energy; tindakan individu dalam mengelola energy untuk memulai dan menyelesaikan aktivitas Kebugaran fisik; pelaksanaan aktivitas fisik yang penuh v itaitas Energy psikomotorik; dorongan dan energy individu untuk mempertahankan aktivitas hidup sehari-hari, nutrisi dan keamanan personal Perawatan diri; ADL; kemampuan untuk melakukan tugas fisik yang paling dasar dan aktivitas perawatan pribadi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Tujuan / criteria hasil
Mentoleransi aktivitas yang bisasa dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi aktivitas, ketahanan, penghematan energy, kebugaran fisik, energy psikomotorik, dan perawatan diri, ADL. Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1. 2. 3. 4. 5.
gangguan eksterm berat sedang ringan tidak ada gangguan
Indikator
1
2
3
4
Saturasi oksigen saat beraktivitas Frekuensi pernapasan saat beraktivitas Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik
1. 2. 3. 4.
mendemonstrasikan penghematan energy, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: tidak pernah jarang kadang-kadang sering
5
5. selalu Indikator
1
2
3
4
5
Menyadari keterbatasan energy Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energy
Intervensi NIC
Pengkajian
Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan ADL Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas Manajemen energy (NIC): Tentukan penyebab keletihan Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energy yang adekuat Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk:
Penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas, jika perlu Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk kondisi yang perlu dilaporkan ke dokter Pentingnya nutrisi yang baik Penggunaan peralatan seperti oksigen saat aktivitas Penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam keluarga Tindakan untuk menghemat energy Manajemen energy (NIC): Ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang akan meminimakan konsumsi oksigen Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah ke lelahan
Aktivitas kolaboratif Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu penyebab Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas, jika perlu.
Untuk pasien yang mengalami sakit jiwa, rujuk kelayanan kesehatan jiwa dirumah Rujuk pasien kepelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan bantuan perawtan rumah, jika perlu Rujuk pasien keahli gizi untuk perencanaan diet Rujuk pasien kepusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan dengan penyakit jantung
Aktivitas lain Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas perawatan selama periode istirahat Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, jika perlu Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah aktivitas Rencanakan aktivitas bersama pasien secara terjadwal antar istirahat dan latihan Manajemen energy (NIC); Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas Rencanakan aktivitas pada periode saat pasien memiliki energy paling banyak Bantu pasien untuk aktivitas fisik teratur Bantu rangsangan lingkungan untuk relaksasi Bantu pasien untuk melakukan pemantauan mandiri dengan membuat dan menggunakan dokumentasi tertulis untuk mencatat asupan kalori dan energy
Perawatan dirumah
Evaluasi kondisi rumah yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas Kaji kebutuhan terhadap alat bantu, oksigen dan lain sebagainga dirumah
Untuk bayi dan anak-anak
Rencanakan asuhan untuk bayi atau anak-anak guna meminimakan kebutuhan tubuh terhadap oksigen: Antisipasi kebutuhan terhadap makanan, air, rasa nyaman, gendongan dan stimulasi, untuk mencegah tangisan yang tidak perlu Hindari lingkungan dengan konsentrasi oksigen yang rendah Minimakan kecemasan dan stress Cegah hipertermi dan hipotermi Cegah infeksi Beri periode istirahat yang adekuat
Untuk lansia Untuk lansia Berikan waktu tambahan untuk mengobatan dan ADL Pantau hipotensi ortostatik, limbung dan rasa ingin pingsan selama aktivitas
Risiko infeksi : Nanda-NIC-NOC 2014 Factor resiko
Penyakit kronis Penekanan system imun Ketidak adekuatan imunitas dapatan
Pertahanan primer yang tidak adekuat Pertahanan lapis dua yang tidak memadai Peningkatan pemajanan lingkungan terhadap pathogen Pengetahuan yang kurang untuk menghindari pajanan pathogen Prosedur invasive Malnutrisi Agen farmasi Pecah ketuban Kerusakan jaringan Trauma
Hasil & NOC
NOC:
Pengendalian resiko komunitas: penyakit menular; tindakan komunitas untuk menghilangkan atau menurunkan penyebaran agen infeksius yang mengancam kesehatan masyarakat Status imun; resistensi alami dan dapatan yang bekerja tepat ter hadap antigen internal maupun eksternal Keparahan infeksi; tingkat keparahan infeksi dan gejala terkait Keparahan infeksi: bayi baru lahir; tingkat keparahan infeksi dan gejala terkait selama usia 28 tahun kehidupan Pengendalian resiko: PMS; tindakan personal untuk mencegah, menghilangan atau mengurangi perilaku yang berisiko menimbulkan PMS Penembuhan luka: primer; tingkat regegerasi sel dan jaringan se telah penutupan luka secara sengaja Penyembuhan luka: sekunder; tingkat regegerasi sel dan jaringan pada luka terbuka
Tujuan dan criteria evaluasi
1. 2. 3. 4. 5.
Factor resiko infeksi akan hilang yang dibuktikan dengan pengendalian resiko komunitas, penyakit menular, status imun, keparahan infeksi, keparahan infeksi bai baru lahir, pengendalian resiko PMS, dan penyembuhan luka primer dan sekunder. Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko PMS yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
tidak pernah jarang kadang-kadang sering selalu
Indicator
1
2
3
4
5
Memantau perilaku seksual terhadap resiko pajanan PMS Mengikuti strategi pengendalian pemajanan Menggunakan metode pengendalian penularan PMS
Contoh lain: pasien dan keluarga akan:
terbatas dari tanda dan gejala infeksi memperlihatkan hygiene personal yang adekuat mengindikasikan status GI, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan pemantauan
Intervensi NIC
Pengkajian
pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denut jantung, drainase, penampilan luka, sekresi, penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise) kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolute, hitung jenis, protein serum, albumin) amati penampilan praktek hygiene personal untuk perlindungan terhadap infeksi
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
jelaskan pada ppasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan resiko terhadap infeksi instruksikan untuk menjaga personal hygiene jelaskan manfaat dan rasional serta efek samping imunisasi berikan pasien dan keluarga metode untuk mencatat imunisasi pengendalian infeksi (NIC):
1. ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang benar 2. ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien
Aktivitas kolaboratif
ikuti protocol institusi untuk melaporkan suspek infeksi atau kultur positif pengendalian infeksi (NIC): berikan terapi antibiotic, bila diperlukan
Aktivitas lain
lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk pasien lain yang mengalami infeksi dan memisahkan ruang perawatan pasien de ngan pasien yang terinfeksi pengendalian infeksi (NIC):
1. 2. 3. 4.
bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan masing-masing pasien pertahankan tehnik isolasi, bila diperlukan terapkan kewaspadaan universal batasi jumlah pengunjung, bila diperlukan
Perawatan dirumah
Ajarkan tindakan hygiene dasar seperti mencuci tangan, tidak berbagi handuk, gelas , dll Ajarkan metode mengolah, menyiapkan, dan menyimpan makanan yang aman Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi factor dilingkungan merek a, gaya hidup atau praktik kesehatan yang meningkatkan risiko infeksi Ajarkan keluarga bagaimana membuang balutan luka yang kotor dan sampah biologis lainnya Jangan melakukan kunjungan rumah jika saudara sedang sakit Rujuk pasien dan keluarga kelembaga sosial untuk membantu menjaga kebersihan rumah dan nutrisi Pengendalian infeksi: ajarkan pasien dan keluarga mengenal tanda dan gejala infeksi serta kapan harus melaporkan ke layanan kese hatan
Untuk bayi dan anak-anak
Ajarkan orang tua jadwal imunisasi yang dianjurkan Rujuk kelembaga sosial untuk memperooleh bantuan finansia untuk imunisasi Pantau seberapa sering penggunaan antibiotic pada bayi dan anak-anak, yakinkan orang tua bahwa salesma tidak diobati dengan antibiotic
Untuk lansia
Dengan mengetahui bahwa system imun mengalami penurunan individu lansia mungkin tidak mengeluarkan gejala, bahkan pada kasus infeksi serius sekalipun. Lakukan pengamatan untuk suhu yang rendah dan konfusi Rujuk ke ahli perawatan geriatric untuk kasus kuku yang tumbuh Rekomenasikan untuk mendapat imunisasi influenza dan pneumonia Kaji adanya factor yang meningkatkan resiko pasien terhadap infeksi
Share to
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh : Nanda-NIC-NOC 2014 Factor yang berubungan
Ketidak mampuan untuk menelan atau mencerna makanan atau menyerap nutrient akibat factor biologis, psikologis atau ekonomi termasuk beberapa contoh non nanda berikut: Ketergantungan zat kimia Penyakit kronis Kesulitan mengunyah atau menelan Factor ekonomi Intoleransi makanan Kebutuhan metabolic tinggi Reflek mengisap pada bayi tidak efektif Kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi Akses terhadap makanan terbatas Hilang nafsu makan Mual dan muntah Pengabaian oleh orang tua Gangguan psikologis
Batasan karakteristik
Penulis menyarankan penggunaan diagnosis ini hanya jika terdapat satu diantara tanda nanda berikut:
Berat badan kurang dari 20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi badan dan rangka tubuh Asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolic, baik kalori total maupun zat gizi tertentu Kehilangan berat baan dengan asupan makanan yang adekuat Melaporkan asupan makanan yang tidak adekuat kurang dari RDA.
Subjektif:
Kram abdomen Nyeri abdomen Menolak makan Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makan Melaporkan perubahan sensasi rasa Melaporkan kurangnya makanan Merasa cepat kenyang setelah mengkonsumsi makanan
Objektif:
Pembuluh kapiler rapuh Diare atau steatore Bukti kekurangan makanan Kehilangan rambut yang berlebihan Bising usus hiperaktif Kurang informasi/informasi yang salah Kurangnya minat terhadap makanan Rongga mulut terluka Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mnengunyah
Hasil & NOC
NOC:
Selera makan; keinginan untuk makan ketika dalam keadaan sakit atau sedang menjalani pengubatan Pembentukan pola menyusu: bayi; bayi melekat ked an menghisap dari payudara ibu untuk memperoleh nutrisi selama tiga minggu pertama menyusui Status gizi; tingkat ketersediaan zat gizi untuk memenuhi kegiatan m etabolic Status gizi: pengukuran biokimia; komponen dan kimia cairan yang mengindikasikan status nutrisi Status gizi: asupan makanan dan cairan; jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh dalam waktu 24 jam Status gizi: asupan gizi; keadekuatan pola asupan zat gizi yang biasanya Perawatan diri: makan; kemampuan untuk mempersiapkan dan mengingesti makanan dan cairan secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu Berat badan: masa tubuh; tingkat kesesuaian berat badan, otot, dan lemak dengan tinggi badan, rangka tubuh, jenis kelamin dan usia.
Tujuan atau criteria hasil
1. 2. 3. 4. 5.
Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
tidak adekuat sedikit adekuat cukup adekuat adekuat sangat adekuat
Indicator
1
2
3
4
Makanan oral, pemberian makanan lewat selang, atau nutrisi parenteral total Asupan cairan oral atau IV
Pasien akan:
mempertahankan berat badan…. Kg ata bertambah…kg pada…..(tglnya) menjelaskan komponen gizi adekuat mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet menoleransi diet yang dianjurkan mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal memiliki nilai laboratorium dalam batas normal melaporkan tingkat energy yang adekuat
Intervensi NIC
Pengkajian
Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan Pantau nilai laboratotium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit Manajemen nutrisi: Ketahui makanan kesukaan pasien Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan Timbang pasien pada interval yang tepat
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
5
Ajarkan metode untuk perencanaan makan Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang berizi dan tidak mahal Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya
Aktivitas kolaboratif
Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang mengalami ketidakadekuatak asupan protein Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan lengkap, pemberian makanan melaui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi Rujuk ke program gizi dikomunitas yang tepat jika pasien tidak dapat memenuhi asupan nutrisiyang adekuat Manajemen nutrisi; tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi jika diperlukan jumlah kalori, dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Aktivitas lain
Buat perencanaan makan sesuai dengan selera pasien Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien’ Suapi pasien jika perlu Manajemen nutrisi: berikan pasien minuman dan kudapan bergizi tinggi protein, tinggi kaori yang siap dikonsumsi dan ajarkan pasien tentang cara membuat jadwal makan jika perlu
Kesulitan mengunyah dan menelan
Pengkajian
Kaji dan dokumentasi derajat kesulitan mengunyah dan menelan
Aktivitas kolaboratif
Konsultasikan dengan ahli terapi okupasi
Aktivitas lain
Yakinkan pasien dan berikan lingkungan yang te nang selama makan Siapkan kateter penghisap disamping tempat tidur dan alat pengisap selama makan, bila diperlukan Ubah posisi psien semifowler atau fowler
Letakkan makanan pada mulut yang tidak bermasalah untuk memudahkan menelan Manajemen nutriei; anjurkan pasien untuk m enggunakan gigi palsu
Mual/muntah
Pengkajian
Identifikasi factor pencetus mual muntah Catat warna, jumlah dan frakuensi
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
Instruksikan pasien agar menarik napas dalam perlahan dan menelan secara sadar untuk mengurangi mua dan muntah
Aktivitas kolaboratif
Berikan obat antiemetic atau analgetik sebelum makan sesuai dengan indikasi
Aktivitas lain
Minimalkan factor yang dapat menimbulkan mual dan m untah, sebutkan faktornya. Tawarkan kain basah dingin untuk diletakkan diatas dahi atau dibelakang leher Tawarkan hygiene mulut sebelum makan Batasi diet untuk es batu dan air putih jika gejala parah, tingkatkan diet bila perlu
Kehilangan selera makan
Pengkajian
Identifikasi factor yang mempengaruhi kehilangan selera makan pasien
Aktivitas lain
Berikan umpan balik positif terhadap pasien yang menunjukkan selera makan Berikan makanan yang sesuai dengan keadaan dan keinginan klien Manajemen nutrisi: tawarkan kudapan jika perlu Berikan makanan bergizi, tinggi kalori dan bervariasi sesuai keinginan pasien
Gangguan makan
Pengkajian
Pantau perilaku pasien yang berhubungan penurunan berat badan
Aktivitas kolaboratif
Konsultasikan pada ahli gizi untuk menentukan asupan k alori harian klien yang dibutuhkan Laporkan kepada dokter jika pasien menolak makan Bekerja sama dengan dokter , ahli gizi dan pasien untuk merencenakan tujuan asupan dan berat badan Rujuk untuk memperoleh perawatan kesehatan jiwa, jika perlu
Aktivitas lain
BHSP dan mendukung dengan pasien Komunikasikan harapan terhadap kesesuaian asupan makanan dan cairan serta latihan fisik Pertahankan makan pasien sesuai jadwal Temani pasien kekamar mandi sehabis m akan dikhawatirkan pasien memuntahkan sengaja Gali bersama keluarga pasien terhadap isu yng dapat mengurangi gangguan makan Diskusikan keuntungan perilaku makan yang sehat dan dampak ketidakpatuhan
Perawatan dirumah
Semua intervensi diatas dapat diadaptasi untuk perawatan dirumah Apabila ada diagnosis depresi, rujuk kepelayanan kesehatan jiwa dirumah
Untuk bai dan anak-anak
Sesuaikan cara berkomunikasi saudara dengan tahap perkembangan anak Ajarkan orang tua dan anak tetang pentingnya memilih kudapan yang sehat, bukan makanan yang tinggi gula, garam atau lemak Apabila memungkinkan dan diperlukan batasi asupan susu anak sehingga anak berselera untuk makan makanan Ajarkan orang tua mengenai nutrisi yang diperlukan pada masing masing perkembangan Jangan membiasakan waktu makan menjadi arena berperang antara orang tua dan anak Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering
Untuk lansia
Kaji kemmapuan kognitif dan fungsional yang mengganggu kemampuan pasien untuk mempersiapkan makanan dan memakan makanan Kaji apakah pasien dapat membeli makanan yang cukup Jika pasien hidup seorang diri bantu dalam menemukan bantuan komunitas yang menyediakan makanan untuk lansia Kaji pasien terhadap kurang protein dan energy yang umum t erjadi pada lansia Atur untuk memperoleh suplemen tinggi protein sesuai kebutuhan Kaji apakah depresi menjadi penyebab selera makan Kaji kemungkinan efeksamping obat yang mungkin menyebabkan kehilangan selera makan
Kekurangan Volume Cairan : Nanda-NIC-NOC 2014 Factor yang berubungan
Kehilangan volume cairan aktif Konsumsi alcohol yang berlebihan terus menerus Kegagalan mekanisme pangaturan Asupan cairan yang tidak adekuat
Batasan karakteristik
Subjektif: Haus
Objektif
Perubahan status mental Penurunan turgor kulit dan lidah Penurunan haluaran urin Penurunan pengisian vena Kulit dan membrane mukosa kering Kematokrit meningkat Suhu tubuh meningkat Peningkatan frekuensi nadi, penurunan TD, penurunan volume dan tekanan nadi Konsentrasi urin meningkat Penurunan berat badan yang tiba-tiba Kelemahan
Hasil & NOC
Hasil NOC:
Keseimbangan elektrolit dan asam basa ; keseimbangan elektrolit dan non elektrolit dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh Keseimbangan cairan; keseimbangan cairan dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh Hidrasi; keadekuatan cairan yang adekuat dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh Status nutrisi: asupan makanan dan cairan; jumlah makanan dan cairan yang masuk kedalam tubuh selama periode 24 jam
Tujuan dan criteria evaluasi
1. 2. 3. 4. 5.
Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan oleh Keseimbangan elektrolit dan asam basa, keseimbangan cairan , hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi: asupan makanan dan cairan yang adekuat Keseimbangan elektrolit dan asam basa akan dicapai, yang dibuktikan oleh indicator sebegai berikut: gangguan eksterm berat sedang ringan tidak ada gangguan
Indikator
1
2
3
Frekuensi nadi dan irama jantung apical Frekuensi dan Irama napas Kewaspadaan mental dan orientasi kognitif Elektrolit serum (Na, K, Kl, Mg) BUN
Pasien akan:
memiliki konsentrasi urin yang normal. Sebutkan nilai dasar berat jenis urin memiliki Hb dan Ht dalam batas normal untuk pasien memiliki tekanan vena sentral dan pulmonal dalam rentang normal tidak mengalami haus yang tidak normal memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam menampilkan hidrasi yang baik memiliki asupan cairan oral atau intravena yang adekuat
4
5
Intervensi NIC
Catatan: fokus dari intervensi ini adalah volume cairan, walaupun beberapa intervensi berhunganan denga asam-basa
Pengkajian
Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan Observasi khususna terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit Pantau perdarahan Identifikasi factor pengaruh terhadap bertambah buruknya dehidrasi Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu Cek arahan lanjut klien untuk menentukan apakah penggantian cairan pada pasien sakit terminal tepat dilakukan Manajemen cairan (NIC): Pantau status hidrasi Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya Pertaruhkan keakuratan catatan asupan dan haluaran
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila kaus
Aktivitas kolaboratif
Laporkan dan catat haluaran kurang dari….ml Laporkan dan catat haluaran lebih dari….ml Laporkan abnormalitas elektrolit Manajemen cairan (NIC): Atur ketersediaan produk darah untuk tranfusi, bila perlu Berikan ketentuan penggantian nasogastrik berdasarkan haluaran, sesuai dengan kebutuhan Berikan terapi IV, sesuai program
Aktivitas lain
Lakukan oral hygiene sesering mungkin Tentukan jumlah cairan yang masuk dalam 24 jam, hitung asupan yang diinginkan sepanjang sif siang, sore dan malam Pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik sebelum pembedahan Ubah posisi pasien trendelenburg atau tinggikan tungkai pasien bila hipotensi, kecuali dikontraindikasikan
Manajemen cairan(NIC); Tingkatkan asupan oral, Jika perlu Pasang kateter urin, jika perlu Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan
Perawatan dirumah
Anjurkan pemberi asuhan keluarga tentang cara memantau asupan dan haluaran Ajarkan pemberi asuhan mengenai tanda k omplikasi kekurangan volume cairan dan kapan harus menghubungi layanan kesehatan Ajarkan pemberi asuhan keluarga tentang cara memasang terapi intravena, jika memungkinkan
Untuk bayi dan anak-anak
Hitung kebutuhan rumahan cairan harian anak berdasarkan berat badan dan kehilangan cairan harus segera diganti diatas jumlah cairan yang hilang Pantau hidrasi dengan cermat, bayi sangat rentan dengan kehilangan cairan Untuk mengukur keluaran bayi, hitung atau timbang popok Tawarkan cairan yang disukai anak Buat permainan dengan minuman Buat bagan dan berikan anak gambar temple atau stiker ketika asupan cairan adekuat Untuk mendorong anak agar mau minum cairan sediakan sedotan untuk minum, dan berikan minum yang disukai anak
Untuk lansia
Pastikan klien minum air dalam jumlah yang cukup dalam jadwal yang rutin bahkan ketika tidak merasa haus Pasien lansia berisiko mengalami kehilangan cairan dan dehidrasi. Pantau asupan dan haluaran dengan cermat Gunakan daftar titik pada jadwal, untuk memastikan klien minum cairan dalam jumlah cukup
Hipertermia : Nanda-NIC-NOC 2010 Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC : Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
