PENATALAKSANAAN JALAN NAPAS dr. Eva Minerva Departemen Anestesiology Anestesiology dan Intensive care Unit RSMH Palembang
Mengenali adanya sumbatan jalan napas • Penyebab utama jalan napas pada pasien tidak sadar adalah hilangnya tonus otot tenggorokan sehingga pangkal lidah jatuh menyumbat farink dan epiglotis menutup larink. • Bila pasien masih bernapas sumbatan partial menyebabkan bunyi napas saat inspirasi bertambah (stridor), sianosis (tanda lanjut) dan retraksi otot napas tambahan. Tanda ini akan hilang pada pasien yang tidak bernapas.
Tahap Dasar Membuka Jalan Napas Tanpa Alat • Tengadahkan Tengadahkan kepala pasien disertai dengan mengangkat rahang bawah ke depan. • Bila ada dugaan cedera pada leher lakukan pengangkatan rahang bawah ke depan disertai dengan membuka rahang bawah (Jaw ( Jaw thrust ), ), jangan lakukan lakukan ekstensi kepala. kepala. • Apabila pasien pasien masih bernapas bernapas spontan, untuk untuk menjaga jalan napas tetap terbuka posisikan kepala pada kedudukan yang tepat. • Pada keadaan yang meragukan untuk mempertahankan jalan napas pasanglah oral/nasal airway.
Tahap Dasar Membuka Jalan Napas Dengan Alat • Apabila manipulasi manipulasi posisi kepala tidak dapat membebaskan jalan napas akibat sumbatan oleh pangkal lidah atau epiglotis maka lakukan pemasangan alat bantu jalan napas oral/nasal. • Sumbatan oleh benda asing diatasi dengan perasat Heimlich atau laringoskopi disertai dengan pengisapan atau menjepit dan menarik keluar benda asing yang terlihat.
Alat Bantu Jalan Napas Orofaring (Oropharyng Oropharyngeal eal Airway ) •
Alat bantu jalan napas napas orofaring menahan menahan pangkal lidah dari dinding belakang belakang faring. Alat ini berguna pada pasien pasien yang masih bernapas bernapas spontan atau saat dilakukan dilakukan ventilasi dengan sungkup dan bagging dimana tanpa disadari penolong menekan dagu ke bawah sehingga jalan napas tersumbat. Alat ini juga membantu saat dilakukan pengisapan lendir dan mencegah pasien mengigit pipa endotrakheal (ETT).
•
Cara pemasangan – Bersihkan mulut dan faring dari segala kotoran – Masukan alat dengan ujung mengarah ke chefalad – Saat didorong masuk mendekati dinding belakang faring alat diputar 180° – Ukuran alat dan penempatan yang tepat menghasilkan bunyi napas yang nyaring pada auskultasi paru saat dilakukan ventilasi – Pertahankan posisi kepala yang tepat setelah alat terpasang
•
Bahaya – Cara pemasangan yang tidak tepat dapat mendorong lidah ke belakang atau apabila ukuran terlampau panjang epiglotis akan tertekan menutup ri maglotis sehingga jalan napas tersumbat – Hindarkan terjepitnya lidah dan bibir antara gigi dan alat – Jangan gunakan alat ini pada pasien dimana refleks faring masih ada karena dapat menyebabkan muntah dan spasme laring
Alat bantu napas nasofaring (nasopharyngeal airway ) •
•
•
•
Biasanya digunakan pada pasien yang menolak menggunakan alat bantu jalan napas orofaring atau apabila secara tehnis tidak mungkin. memasang alat bantu jalan napas napas orofaring orofaring (misalnya (misalnya trismus, trismus, rahang rahang mengatup mengatup kuat dan dan cedera cedera berat daerah mulut). Cara pernasangan – Pilih alat dengan ukurang yang tepat, lumasi dan masukkan menyusuri bagian tengah dan dasar rongga hidung hingga mencapai daerah belakang lidah – Apabil Apabila a ada tahanan tahanan dengan dengan dorongan dorongan ringan ringan alat diputar diputar sedikit. sedikit. Bahaya – Alat vang terlalu panjang panjang dapat dapat masuk masuk oesophagus oesophagus dengan dengan secgala secgala akibatnya – Alat ini dapat dapat merangsang merangsang,, muntah dan dan spasme spasme laring – Dapat menyebabkan perdarahan akibat kerusakan mukosa akibat pernasangan, oleh sebab itu alat penghisap harus selalu siap saat pernasangan. Ingat !! – Selalu periksa apakah napas spontan timbul setelah pemasangan alat ini. – Apa Apabila bila ti tidak dak ada napa napas s spontan spontan lakuka lakukan n napas napas buatan buatan den dengan gan alat bantu bantu napa napas s yang memadai. – Bila tidak ada alat bantu napas yang memadai lakukan pernapasan dari mulut ke mulut
Pernapasan Buatan • Pernapasan mulut ke mulut dan mulut ke hidung • Pernapasan mulut ke sungkup muka (pocket facemask) • Bantuan napas dengan menggunakan bagging sungkup dan alat bantu jalan napas lainnya.
Tahap Lanjut Membuka Jalan Napas • Permasangan Pipa Endotrakeal (ETT) – Keuntungan : • • • • • • •
Terpeliharanya jalan napas Dapat memberikan oksigen dengan konsentrasi tinggi Menjamin tercapainya volume tidal yang, diinginkan Mencegah teriadinya aspirasi Mempermudah penghisapan lendir di trakea Merupakan jalur masuk beberapa obat-obat resusitasi Karena kesalahan letak pipa endotrakeal dapat menyebabkan kematian maka tindakana ini sebaiknya dilakukan oleh penolong yang terlatih
– Indikasi pemasangan : • Henti jantung • Pasien sadar yang tidak mampu bernapas b ernapas dengan baik (edema paru, Guillan-Bare syndrom, sumbatan jalan napas) • Perlindungan jalan napas tidak memadai (koma, arefleksi) • Penolong tidak mampu memberi bantuan napas n apas dengan cara konvensional
PERSIAPAN • •
Laringoskop, lengkap dengan handle dan blade bladenya nya Pipa endotrakeal (ETT) dengan ukuran : – Perempuan – Laki laki – Keadaan emergensi
: No 7,0 ; 7,5 ; 8,0 : No 8,0 ; 8,5 : No 7,5
• Stilet (mandrin) • Forsep margil • Jeli • Spuit 20 atau 10 cc • Stetoskop • Bantal • Plester dan gunting • Alat penghisap lendir (Suction (Suction aparatus) aparatus )
Tekhnik Pemasangan
C
Tekhnik Pemasangan
Tekhnik Pemasangan
J
Tekhnik Pemasangan
Penekanan Krikoid (Sellick Manuever) •
Perasat ini dikerjakan saat intubasi untuk mencegah distensi lambung, regurgitasi isi lambung dan membantu dalam proses intubasi. Perasat ini dipertahankan sampai balon ETT sudah dikembangkan.
•
Cara melakukan Sellick maneuver : – Cara puncak tulang tiroid ( Adam's Apple) Apple) – Geser jari sedikit ke kaudal sepanjang garis median sampai menemukan lekukkan kecil (membran krikotiroid) – Geser lagi jari sedikit ke bawah sepanjang garis median hingga hi ngga ditemukan tonjolan kecil tulang (kartilago krikoid) – Tekan tonjolan ini diantara ibu jari dan telunjuk ke arah dorsokranial. Gerakan ini akan menyebabkan oesophagus terjepit diantara bagian belakang kartilago krikoid dengan tulang belakang dan lubang trakhea/rimaglotis akan terdorong ke arah dorsal sehingga lebih mudah terlihat.
Komplikasi Pemasangan ETT • • • • • • • • •
ETT masuk kedalam oesophagus, yang dapat menyebabkan hipoksia. Luka pada bibir dan lidah akibat terjepit antara laringoskop dengan gigi. Gigi patah. Laserasi pada faring dan trakhea akibat stilet (mandrin) dan ujung ETT. Kerusakan pita suara. Perforasi pada faring dan oesophagus. Muntah dan aspirasi. Pelepasan adrenalin dan noradrenalin akibat rangsangan intubasi sehingga terjadi hipertensi, takikardi dan aritmia. ETT masuk ke salah satu bronkus. Umumnya masuk kebronkus kanan, untuk mengatasinya tarik ETT 1-2 cm sambil dilakukan inspeksi gerakan dada dan auskultasi bilateral.
Penanganan Jalan Napas Pada Pasien Trauma •
Gerakan kepala dan leher yang berlebihan pada pasien cedera leher dapat menyebabkan cedera yang lebih hebat. Pasien trauma muka, multiple dan kepala harus dianggap disertai dengan cedera leher.
•
Langkah penanganan pada pasien atau tersangka cedera leher. – Jangan tengadahkan kepala, hanya angkat rahang dan buka mulut pasien – Pertahankan kepala pada posisi netral selama manipulasi jalan napas. – Pasien fraktur basis dan tulang muka lakukan pemasangan ETT dalam keadaan tulang belakang distabilisasi. – Bila tidak dapat dilakukan intubasi lakukan krikotiroidektomi atau trakheostomi. – Bila diputuskan untuk dilakukan intubasi melalui hidung (blind nasal intubation) maka harus dilakukan oleh penolong yang berpengalaman. – Bila pasien melawan dapat diberikan obat pelemas otot dan penenang.
Tehnik tambahan untuk penanganan jalan nap napas as inva invasif sif dan dan ven ventilas tilasii • Ada dua alat bantu jalan napas yang termasuk kelas IIb yaitu : – Laryngeal Mask airway (LMA) – Esophageal Tracheal Combitube
Laryngeal Mask airway (LMA) •
LMA berupa sebuah pipa dengan ujung distal yang menyerupai sungkup dengan tepi yang mempunyai balon sekelilingnya. Pada terpasang bagian sungkup ini harus berada di daerah hipofaring, sehingga saat balon dikembangkan maka bagian terbuka dari sungkup akan menghadap kearah lubang trakhea membentuk bagian dari jalan napas.
•
Beberapa kelebihan LMA sebagai alat bantu jalan napas adalah : – Dapat dipasang tanpa laringoskopi. – atau leher sehingga menguntungkan pada pasien dengan cedera leher atau pada pasien yang sulit dilakukan visualisasi lubang trakhea. – Karena LMA tidak perlu masuk kedalam trakhea maka resiko kesalahan k esalahan intubasi dengan segala akibatnya tidak ditemukan dit emukan pada LMA.
•
Kekurangan LMA adalah tidak dapat melindungi kemungkinan aspirasi sebaik ETT.
Combitube • Alat ini meru merupaka pakan n gabung gabungan an ETT ETT deng dengan an obtur obturator ator oesophageal. • Pada alat ini terdapat 2 daerah berlubang, satu lubang di distal dan beberapa lubang ditengah, lubang lubang ini dihubungkan melalui 2 saluran yang terpisah dengan 2 lubang di proksimal yang merupakan interface untuk alat bantu napas. Selain itu terdapat 2 buah balon, satu proksimal dari lubang distal dan satu proksimal dari deretan lubang di tengah. Ventilasi melalui trakhea dapat dilakukan melalui lubang distal (ETT) dan tengah (obturator). • Alat ini dima dimasuka sukan n tanpa tanpa laringo laringoskop skopi. i. Setelah Setelah alat alat ini ini masuk masuk kedua balon dikembangkan dan dilakukan pemompaan, mulamula pada obturator seraya dilakukan inspeksi dan auskultasi apabila ternyata dari pengamatan ini tidak tampak adanya ventilasi paru pemompaan dipindahkan pada ETT dan lakukan kembali pemeriksaan pemeriksaan klinis. Kinerja ventilasi, oksigenasi dan perlindungan terhadap aspirasi alat ini sepadan dengan ETT dengan keunggulan lebih mudah dipasang dibanding ETT.
Krikotiroidektomi • Tindakan ini dilakukan untuk membuka jalan napas sementara dengan cepat, apabila cara lain sulit dilakukan. Pada tekhnik ini membran krikotiroid disayat kecil vertikal, dilebarkan dan dimasukan ETT.
Trakheostomi •
Tekhnik ini bukan pilihan pada keadaan darurat (life saving). Tindakan ini sebaiknya dilakukan di kamar bedah oleh seorang yang ahli. ahli . Ada dua jenis yang biasa dipakai : – Penghisap faring yang kaku, pada alat ini i ni diperlukan tekanan negatif yang rendah sekali. – Penghisap trakheobronkhial trakheobronkhial yang lentur, alat ini mempunyai syarat : • • • •
•
Ujung harus tumpul dan sebaiknya memiliki lubang di ujung dan di samping Lebih panjang dari ETT Licin Steril dan sekali pakai
Cara melakukan penghisapan lendir – – – – –
Lakukan hiperventilasi Gunakan kateter trakheobronkhial dengan diameter diameter tidak lebih dari diameter dalam ETT Lama penghisapan tidak lebih dari 10 detik Bila setelah penghisapan selama 10 detik ternyata masih belum bersih maka dapat dilakukan pengisapan kembali, diantara pengisapan harus diselingi dengan ventilasi seperti diatas. Setelah selesai pengisapan lakukan hiperventilasi
RJP PUTUSKAN INTUBASI (A SEKUNDER)
RJP dan PERSIAPAN ALAT CEK : ALAT → SIAP RJP dan HIPERVENTILASI (100% dgn RR tinggi)
SELLICK MANUVER
30 detik RJP berhenti POSISI KEPALA (GANJAL KEPALA + EKSTENSI) LARlNGOSKOP INTUBASI
GAGAL 30 detik
♦GURGLING (+) ♦EKSTUBASI
BERHASIL BAGGING I KALI AUSKULTASI AUSKU LTASI PADA EPIGASTRIUM GURGLING (-)
CATATAN: • Kompresi dada 100 X/mnt • Ventilasi 1 kali/5 detik • Ventilasi asinkron
AUSKULTASI pada DADA AUSKULTASI DADA KANAN KANAN dan KIRI, DADA ATAS dan BAWAH Bila terlalu dalam, ETT ditarik dan diauskultasi untuk memastikan
RJP lanjutkan BALON DIKEMBANGKAN,FIKSASI, PASANG MAYO
SELLICK MANUVER DILEPASKAN
