KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS
DEFINISI
Definisi: ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih.
BATASAN KARAKTERISTIK (DS-DO) Data subjektif: •
Dispnea
Data objektif: • • • • • • • • • •
Saluran napas tambahan misalnya rale, krekels, ronkhi, dan mengi Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan Batuk tidak ada atau tidak efektif Sianosis Kesulitan untuk berbicara Penurunan suara napas Ortopnea elisa Sputum berlebihan !ata terbelalak
FACTOR FACTOR YANG YANG BERHUBUNGAN BERHUBUNG AN • •
Lingkungan: merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif berlebihan, adanya adanya Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus berlebihan,
jalan napas bantuan, terdapat benda asing di jalan napas, secret di bronki, dan eksudat •
di al"eoli Fisiologis: disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial, PPOK #penyakit paru obstruktif kronis$, infeksi, asma, jalan napas alergi #trauma$
SARAN PENGGUNAAN
unakan kunci batasan karakteristik table % untuk membedakan secara hati&hati diantara diagnosis ini dan dua diagnonosis pernapasan alternati"e. 'ika batuk dan refleks muntah tidak
efektif atau tidak ada sekunder akibat anastesi, gunakan resiko aspirasi, bukan ketidakefektifan pembersihan jalan napas agar berfokus pada pencegahan aspirasi, bukan mengajarkan batuk efektif Table 1 Diagnose e!e"a#a$an angguan pertukaran gas
Ketidakefektifan pola napas
a%a as darah yang tidak normal
Ti%a a%a Batuk tidak efektif
(ipoksia
Batuk
Perubahan status mental )penampilan* usaha napas
+akikardia, gelisa
pasien: napas cuping hidung,
Batuk tidak efektif
penggunaan otot aksesorius,
Obstruksi atau aspirasi
pernapasan bibir mencucu as darah abnormal Ketidakefektifan bersihan jalan Batuk, batuk tidak efektif napas
as darah abnormal
Perubahan dalam frekuensi atau kedalaman pernapasan Biasanya disebabkan peningkatan atau membandelnya secret atau obstruksi
ALTERNATI&E DIAGNOSE YANG DISARANKAN • • • •
lternati"e diagnose yang disarankan spirasi, resiko Pola napas, ketidakefektifan Pertukaran gas, gangguan
TUJUAN' CRITERIA E&ALUASI •
!enunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan oleh pencegahan aspirasi- status pernapasan- kepatenan jalan napas- dan status pernapasan : "entilasi tidak terganggu,
•
!enunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas, yang dibutuhkan oleh indicator gangguan sebagai berikut #sebutkan %& : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan$ : & Kemudahan bernapas & /rekuensi dan irama pernapasan & Pergerakkan sputum keluar dari jalan napas & Pergerakkan sumbatan keluar dari jalan napas
Contoh lain :
Pasien akan : • • • • • • •
Batuk efektif !engeluarkan secret secara efektif !empunyai jalan napas yang paten Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih !empunyai iram dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal !empunyai fungsi paru dalam batas normal !ampu mendeskripsikan rencana untuk pera0atan dirumah
HASIL NOC •
Pencegahan aspirasi : tindakan personal untuk mencegah masuknya cairan dan
•
partikel padat kedalam paru. Status pernapasan : kepatenan jalan napas : jalan napas trakeobronkial terbuka dan
•
bersih untuk pertukaran gas Status pernapasan : "entilasi : pergerakkan udara masuk dan keluar paru
INTER&ENSI NIC •
anageen$ *a+an na!as , memfasilitasi kepatanenan jalan napas Pengisa!an *a+an na!as , mengeluarkan secret dari jalan napas dengan memasukkan
•
sebuah kateter pengisap kedalam jalan napas oral dan1 trakea Ke#as!a%aan as!i"asi , mencegah atau meminimalkan factor risiko pada pasien
•
yang berisiko mengalami aspirasi mengidentifikasi, menangani, dan mencegah reaksi anageen$ asa ,
•
inflamasi1konstriksi didalam jalan napas Peninga$an a$. , meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki
•
ri0ayat keturunan mengalami tekanan intratorasik dan kompresi parenkim paru yang •
mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembusakan udara Penga$."an !osisi, mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja
•
untuk mengfasilitasi kesejahteraan fisiologi dan psikologis Pean$a.an !e"na/asan , !enggumpulkan dan menganalilis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat.
•
Ban$.an /en$i+asi , !eningkatkan pola nafas spontan yang optimal, memaksimalkan
pertukaran okseigen dan karbondioksida dalam paru.
AKTIFITAS KEPERA0ATAN Pengkajian •
•
•
Ka*i %an %o.ne$asian 1a+-1a+ e"i.$ ini &Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain. &Keefktifan obat resep. &Kecenderungan pada gas darah arteri, jika tersedia. &/rekunsi,Kedalaman dan upaya pernafasan. &/aktor yang berhubungan, seperti nyeri,batuk tidak efektif,mucus kental,dan
keletihan. A.s.+$asi agian %a%a an$e"io"-!os$e"io" .n$. enge$a1.i !en.".nan a$a. e$ia%aan /en$i+asi %an a%an2a s.a"a na/as $aa1an3 Pengisa!an *a+an na!as ( NIC) , -+entukan kebutuhan pengisapan oral atau trakea &Pantau ststus oksigen pasien #+ingkat SaO2 dan S"O2$ dan status hemodinamik
#+ingkat !P#!ean reterial Peressure$ dan irama jantung$ &catat jenis dan jumlah secret yang dikumpulkan.
Penyuluhan untuk pasien atau keluarga. •
'elaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung #!isalnya,oksigen,mesin
•
pengisapan,Spiromer,3nhaler, dan 3ntermitten positif pressure breating #3PPB$$ 3nformasikan kepada pasien dan keluarga tenteang larangan merokok didalam ruang
•
pera0atan -beri penyuluhan tentang pentingnya berhenti merokok. 3nstruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memudahkan
•
pengeluaran secret jarkan pasien untuk membebat1 mengganjal luka insisi pada saat batuk. jarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada sputum, seperti
•
0arna,karakter, jumlah,dan bau. Pengisapan jalan nafas # 435$ : instruksikan kepada pasien dan1 atau keluarga tentang
•
cara pengisapan jalan napas, jika perlu,
ktifitas kolaboratif • •
6undingkan dengan ahli terapi pernafasan, jika perlu. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung.
•
Berikan udara1oksigen yang telah dihumidifikasi #Dilembabkan$ sesuai dengan
•
kebijakan institusi. 7akukan atau bantu dalam terapi aerosol,nebuli8erultrasonic dan pera0atan paru
•
lainnya sesuai dengan kebijakan dan protocol institusi. Beritahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal.
ktifitas lain
•
njurkan aktifitas fisik untuk mengfasilitasi pengeluaran secret njurkan penggunaan spirometer insentif 'ka pasien tidak mampu ambilasi, pindahkan pasien dari posisi tempat tidur kesisi
•
tempat tidur yang lain sekurangnya setiap 2jam sekali. 3nformasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan
•
kecemasan dan meningkatkan control diri, Berikan pasien dukungan emosi # misalnya meyakinkan pasien bah0a batuk tidak
•
akan menyebabkan robekan atau 9kerusakan jahitan tur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan mkasimal rongga dada
• •
• •
• •
# bagian kepala tempat tidur ditinggikan ;< kecuali ada kontaindikasi$ Pengisapan nasofaring atau orofaring untuk mengeluarkan secret 7akukan pengisapan endotrakea atau naso trakea jika perlu #(iperoksigenasi dengan ambubag sebelum dan setelah pengisapan selang endotrakea atau trakeostomi$ Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan, dan secret yang kental.
Pera!atan "iru#ah •
3nstruksikan pasien dan keluarga terllibat dalam perencanaan untuk pera0atan dirumah #!isalnya, medikasi,hidrasi,nebulisasi,peralatan,drainase postural, tanda dan
•
gejala komplikasi ,sumber&sumber komunitas$ Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor seperti allergen,yang dapat memicu
•
ketidak efektifan pembersihan jalan nafas. Bantu pasien dan keluarga untk mengidentifikasi cara menghindarai allergen termasuk pemajanan terhadap merokok pasif.
$ntuk bayi "an anak%anak •
Beri penekanan kepada orang tua bah0a batuk sangat penting bagi anak&anak, dan bah0a batuk tidak selalu harus diredakan dengan obat.
•
Seimbangan kebutuhan terhadap pembersihan jalan nafas dengan kebutuhan untuk menghindari keletihan akibat batuk ketika batuk menjadi persisten atau merupakan
•
gelajah dispnea. Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan bunyi napasnya sendiri.
