BAB I PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Ketidakmampuan memberikan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas utuk mempertahankan bersihan jalan nafas (Nanda 2018-2020) B. ETIOLOGI
-
Mukus berlebihan
-
Terpajan asap
-
Benda asing dalam jalan nafas
-
Sekresi yang tertahan
-
Perokok pasif
-
Perokok
-
Status nutrisi
-
Suhu lingkungan
-
Alergi pada saluran nafas
-
Kecemasan
-
Substance abuse atau penggunaan narkotika (Nanda 2018-2020)
C. BATASAN KARAKTERISTIK
-
Tidak ada batuk
-
Suara napas tambahan
-
Perubahan frekuensi napas
-
Sianosis
-
Kesulitan Verbalisasi
-
Penurunan bunyi napas
-
Dispnea
-
Sputum dalam jumlah yang berlebihan
-
Batuk yang tidak efektif
-
Ortopnea
-
Gelisah
-
Mata terbuka lebar (Nanda 2018-2020)
1
D. PATOFISIOLOGI
Obstruksi jalan nafas merupakan kondisi pernafasan yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif dapat disebabkan oleh sekrei yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi ,imobilisasi .Statis sekresi batuk yang tidak efektif karena penyakit persyarafan seperti cierebronvaskular
accident
(CVA)
.Hipersekresi
mukosa
saluran
pernafasan yang menghasilkan lendir sehingga partikel-partikel kecil yang masuk bersama udara akan mudah menempel di dinding saluran pernafasa.Hal ini lama-lama akan mengakibatkan terjadi sumbatan sehingga ada udara yang menjebak di bagian distal saluran nafas,maka individu akan berusaha lebih keras untuk mengeluarkan udara tersebut itulah sehingga pada fase ekspirasi yang panjang akan muncul bunyi-bunyi yang abnormal seperti mengi dan ronchi.
2
E. PATHWAY
Makanan, Merokok, Hipertensi, Lanjut Usia,Kolesterol dan lemak meningkat di pembuluh darah, Penumpukan nikotin di pembuluh darah,Tahanan perifer meningkat, Elastisitas pembuluh darah
Atherosklerosis
trombosis
Aliran darah ke otak tersumbat
emboli
Vasodilatasi pembuluh darah
Pembuluh darah pecah
Peningkatan TIK
Perfusi jaringan terganggu Gangguan status
Ketidakefektifan perfusi
neurologi
jaringan cerebral
Gangguan status mental/kesadaran
hemiparese/plegi
afasia
kelemahan
Reflek batuk/menelan ↓
Gg.mobilitas fisik
Kerusakan komunikasi verbal
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Disfagia Defisit
Tekanan
perawatan diri
badan ↑
Kerusakan integritas kulit
3
Nutrisi kurang dari kebutuhan
F. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL
1. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan musculoskeletal 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ,reflek menelan turun,disartria 3. Defisit perawatan diri (makan,minum,mandi,toileting,dan berpakaian) berhubungan dengan kelemahan 4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (penekanan berlebih) 5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi keotak G. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas dapat teratasi sesuai kriteria hasil sebagai berikut:Status Pernafasan:Kepatenan Jalan Nafas (0410) Kriteria
NIC
Awal
Tujuan
1. Frekuensi napas
2
4
2. Irama nafas
2
4
3. Penggunaan otot bantu napas
2
4
4. Suara napas tambahan
2
4
5. Akumulasi sputum
2
4
: Manajemen Jalan Nafas (3140)
1. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw t hrust 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Masukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau orophryngeal airway (OPA) 4. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lendir 5. Auskultasi suara nafas,catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan 6. Lakukan penyedotan lendir melalui endotrakea atau nasotrakea 7. Kelola Nebuizer 4
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d infark cerebri NOC : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan masalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dapat diatasi dengan kriteria hasil : Indicator
A
T
Tekanan darah siastol
1
3
Tekanan darah diastole
1
3
Tekanan intracranial
2
4
NIC
: monitor tekanan intracranial
1. Atur posisi pasien head up untuk mengoptimalkan perfusi otak 2. Letakkan kepala dan leher dalam posisi netral 3. Monitor hemodinamik 4. Monitor intake dan output pasien 5. Monitor jika adanya peningkatan TIK 6. Monitor status neurologis 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ,reflek menelan turun,disartria NOC : kebutuhan nutrisi tercukupi Kriteria hasil: menunjukan peningkatan berat badan, peningkatan nafsu makan, tidak ada mual dan muntah, peningkatan pengetahuan tentang makanan bergizi NIC: a. Mengurangi kondisi atau gejala penyakit yang menyebabkan penurunan nafsu makan b. Memberikan makanan yang disukai sedikit demi sedikit tetapi sering dengan memperhatikan jumlah kalori c. Timbang berat badan klien d. Menata ruangan senyaman mungkin e. Menurunkan stress psikologi f. Sajikan makanan mudah dicerna Rasional: memudahkan klien yang kesulitan menelan
5
4. Kerusakan mobilitas fisik b.d cedera jaringan sekitasr fraktur, kerusakan rangka neuromuskuler NOC : kerusakan mobilitas fisik dapat berkurang setelah dilakukan tindakan keperaawatan Kriteria hasil : a. Meningkatkan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin b. Mempertahankan posisi fungsinal c. Meningkaatkan kekuatan / fungsi yang sakit d. Menunjukkan tehnik mampu melakukan aktivitas NIC : a. Pertahankan tirah baring dalam posisi yang diprogramkan b. Tinggikan ekstrimutas yang sakit c. Instruksikan klien/bantu dalam latian rentanng gerak pada ekstrimitas yang sakit dan tak sakit d. Beri penyangga pada ekstrimitas yang sakit diatas dan dibawah fraktur ketika bergerak e. Jelaskan pandangan dan keterbatasan dalam aktivitas f. Berikan dorongan ada pasien untuk melakukan AKS dalam lingkup keterbatasan dan beri bantuan sesuai kebutuhan. g. Awasi tekanan darah, nadi dengan melakukan aktivitas h . Ubah psisi secara periodik 6.
Kolaborasi fisioterapi/ okupasi terapi
Defisit perawatan diri (makan,minum,mandi,toileting,dan berpakaian) berhubungan dengan kelemahan NOC: Kebutuhan perawatan diri terpenuhi Kriteria hasil: a. ADL terpenuhi dengan/tanpa bantuan b. pasien tampak segar c. tidak ada bau badan d.tidak ada bau mulut
6
NIC: a. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi dan pemenuhan ADL b. Ajari keluarga/ bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan toileting(BAK dan BAB) c. Ajari keluarga/bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan makan dan minum ( jika terpasang NGT, penuhi kebutuhan nutrisi dengan pemberian diit berkala) d. Ajari keluarga/ bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan hygiene (mandikan pasien setiap hari dan penuhi untuk oral hygiene) e. Ajari keluarga/bantu pasien memenuhi kebutuhan berpakaian 7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (penekanan berlebih) NOC : integritas kulit bagus Kriteria hasil : a. Kulit utuh b. Suhu,elastisitas, hidrasi, pigmentasi, warna jaringan dalam rentang yang diharapkan c. Terbebas dari adanya lesi jaringan NIC: a. Anjurkan klien untuk memakai pakaian yang longgar b. Hindari kerutan pada tempat tidur c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering d. Ubah posisi pasien setiap dua jam sekali e. Monitor kulit akan adanya kemerahan f. Oleskan lotion pada daerah yang tertekan 8. Kerusakan
komunikasi
verbal
berhubungan
dengan
penurunan
atau
nonverbal,
sirkulasi keotak NOC: Kerusakan komunikasi verbal berkurang Kriteria hasil: Menggunakan
bahasa
tertulis,
berbicara
Menggunakan bahasa isyarat, Pengakuan bahwa pesan diterima
7
NIC: a. Kaji kemampuan berkomunikasi pasien b. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberikan stimulasi sebagai komunikasi c. Berikan pujian positif kepada pasien yang berusaha untuk berkomunikasi d. Bicara perlahan dengan jarak dan tenang e. Berikan perawatan dengan sikap yang rileks tidak terburu dan tidak menghakimi f. Konsultasikan kepada dokter tentang kebutuhan terapi bicara
8
DAFTAR PUSTAKA
T.Heater Herdman,PhD,RN,FNI.Shigemi Kamitsuru ,PhD,RN,FNI.(2018). Nanda – I Diagnosis Keperawatan .Jakarta:EGC Gloria
M.Bulechek
et
all.(2016). Nursing
Interventions
Classification
all.(2016). Nursing
Outcomes
Classification
(NIC).Yogyakarta:Mocomedia Sue
Moorhead
et
(NOC).Yogyakarta:Mocomedia Wilkinson. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC
9
