MODUL 4 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF
A. Definisi Yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih. B. Bata Batasa san n Kara Karakt kter eris isti tik k 1. Subjektif Dispnea. 2.
Objektif Bnyi napas tambahan (misalnya Ronkhi basah halus, ronchi basah kasar, dan ronkhi kering). Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan. Batuk tidak ada atau tidak efektif. Sianosis. Kesulitan untuk bersuara. Penurunan bunyi napas. Orthopnea Orthopnea (merupak (merupakan an kesulitan kesulitan bernafas bernafas kecuali kecuali dalam dalam posisi posisi duduk atau berdiri dan pola ini sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru).
E. Tujuan/ Kriteria Hasil Contoh Penggunaan Bahasa NOC : Menunjukan pembersihan jalan napas yang efektif, dan dibuktikan dengan status pernapasan : pertukaran gas dan ventilasi tidak berbahaya, perilaku mengontrol gejala-gejala secara konsistenm ditunjukan, dan perilaku perawatan : penyakit atau cedera yang secara konsisten ditunjukan. Menunjukan Status Pernapasan : Pertukaran Gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan indicator gangguan sebagai berikut (sebutkan nilainya 1-5 : Ekstrem, Berat, Sedang, Ringan, atau tidak ada tanggapan) : ~ Mudah untuk bernapas. ~ Kegelisahan, sianosis, dan dispnea. ~ Saturasi O2 dalam batas normal. ~ Temuan Sinar X dada pada rentang yang diharapkan. Contoh Lain : Pasien akan : ~ Mempunyai jalan napas yang paten; ~ Mengeluarkan sekresi secara efektif; ~ Mempunyai Irama dan frekuensi napas dalam rentang normal. ~ Mempunyai fungsi paru dalam batas normal ~ Mampu mendiskripsikan rencana untuk perawatan di rumah F.
Inte
si Pri
itas NIC
c. Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam rencana perawatan di rumah (misal pengobatan, hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase postural, tanda dan gejala komplikasi, smber-sumber di komunitas). d. Instruksikan kepada pasien tentang batuk efektif dan teknik napas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi e. Ajarkan untuk mencatat dan mencermati perubahan pada sputum seperti: warna, karakter, jumlah dan bau f. Ajarkan pada pasien atau keluarga bagaimana cara melakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan. g. Pengisapan Jalan Napas (NIC) : 1) Instruksikan kepada pasien dan / atau keluarga tentang bagaimana menghisap jalan napas, sesuai dengan kebutuhan. 3.
Aktivitas Kolaboratif a. Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, sesuai dengan kebutuhan. b. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi dan/ atau alat pendukung. c. Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan kebijakan isntritusi. d. Bantu dengan pemberian aerosol, nebulizer dan perawatan paru lain sesuai kebijakan dan protokol institusi. e. Beritahu dokter tentang hasil analisa gas darah arteri abnormal
4
Aktivitas Lain
PERENCANAAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLANNING ) Nama Pasien Usia Pasien N o
: :
__________________________________________ __________________________________________
No. Medrec Diagnosa Medis
: :
_________________________________________ _________________________________________
PERENCANAAN Diagnosa Keperawatan A. Pengertian Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Tujuan dan Kriteria Hasil (Nursing Out Come) 1. NOC LABEL : Respiratory position : Ventilation Respiratory position : Airway patency Aspiration Control
B. Faktor yang berhubungan Lingkungan : merokok, meng-hirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi : d is fu ngs i 2. NOC INDICATOR F is io lo gi s neuromus-kular, hiperplasia Mendemonstrasikan dinding bron-kus, alergi jalan batuk efektif dan suara nafas, asma. nafas yang bersih, Obstruksi jalan nafas : tidak ada sianosis dan spasme jalan nafas, sekresi d ys pn eu ( ma mp u tertahan, banyaknya mukus, mengeluarkan sputum, jalan nafas buatan, sekresi mampu bernafas bronkus, eksudat di alveolus, dengan mudah, tidak benda asing di jalan nafas. ada pursed lips) C. Batasan Karakteristik Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Dispneu, Penurunan suara tidak merasa tercekik, nafas irama nafas, frekuensi Orthopneu pernafasan dalam Cyanosis rentang normal, tidak Kelainan suara nafas ada suara nafas (rales, wheezing) abnormal) Kesulitan berbicara Mampu Batuk, tidak efektif atau mengidentifikasikan tidak ada dan mencegah Mata melebar bourgeois yang dapat Produksi sputum menghambat jalan Gelisah nafas Perubahan frekuensi dan irama nafas
Intervensi (Nursing Intervention Clacification) A. Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor position oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
B.
Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau utter thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi pappa jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan position O2
