KETIDAKEFEKTIPAN POLA NAFAS
No
Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola napas Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat
Ds :
Do : Perubahan ekskursi dada Mengambil posisi tiga titik tumpu ( tripoid ) Bradipnea Penurunan tekanan inspirasi dan ekspirasi Penurunan ventilasi semenit Penurunan kapasitas vital Napas dalam ( dewasa Vt 500 ml pada saat istirahat, bayi 6-8 ml/kg) Peningkatan diameter anterior – anterior – posterior posterior Napas cuping hidung Ortopnea memanjang Fase ekspirasi memanjang Pernapasan bibir mencucu Kecepatan respirasi Takipnea Rasio waktu Penggunaan otot bantu asesorius untuk bernapas Batasan Karakteristik Perubahan ekskursi dada Mengambil posisi tiga titik tumpu ( tripoid ) Bradipnea Penurunan tekanan inspirasi dan ekspirasi Penurunan ventilasi semenit
Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama sela ma …x… jam diharapkan ketidakefektifan pola napas dapat teratasi dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil Indicatio Expectation No (NOC) n Range Range . (IR) (ER) 1. Nenunjukan pola pernapasan efektif, yang dibuktikan oleh status pernapasan: Status ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu Kepatenan jalan napas Tidak ada penyimpanga n tanda vital dari rentang normal 2. Menunjukan status pernapasan, ventilasi tidak terganggu yang dibuktikan oleh indikator gangguan : (1-5) Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas Ekspansi dada simetris Menunjukan 3. tidak adanya gangguan status
Intervensi Pengkajian Pantau adanya pucat dan sianosis Pantau efek obat pada status pernapasan Tentukan lokasi nyeri dan luasnya krepitasi di sangkar iga Kaji kebutuhan insersi jalan napas Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator Pemantauan pernapasan pernapasan ( NIC ) : Pantau kecepatan , irama, kedalaman dan upaya pernapasan Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu serta retraksi otot supraventrikular dan interkosta Pantau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur mendengkur Pantau pola pernapasan : Bradipnea Takipnea Hiperventilasi Pernapasan kussmaul Pernapasan cheyne-stokes Pernapasan apneastik Pernapasan biot Pola ataksik Perhatikan lokasi trakhea Auskultasi suara napas, perhatikan area penurunan/ penurunan/ tidak adanya ventilasi dan adanya suara napas tambahan Pantau peningkatan
Implementasi
Evaluasi
Penurunan kapasitas vital Napas dalam ( dewasa Vt 500 ml pada saat istirahat, bayi 6-8 ml/kg) Peningkatan diameter anterior – posterior Napas cuping hidung Ortopnea Fase ekspirasi memanjang Pernapasan bibir mencucu Kecepatan respirasi Takipnea Rasio waktu Penggunaan otot bantu asesorius untuk bernapas Faktor yang Berhubungan dengan Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Penurunan energi dan kelelahan Hiperventilasi Sindrom hipoventilasi Kerusakan muskuloskeletal Imaturitas neurologis Disfungsi neuromuskular Obesitas Nyeri Kerusakan persepsi atau kognitif Kelelahan otot-otot pernapasan Cedera medula spinalis
pernapasan : ventilasi, yang dibuktikan oleh indikator (1-5) Penggunaan otot aksesorius Suara napas tambahan Napas pendek
Keterangan ( 1-5 ) : 1. Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan
kegelisahan, ansietas dan lapar udara Catat perubahan pada SaO 2, SvO2, CO2 akhir tidal, dan nilai gas darah arteri ( GDA , jika perlu Aktifitas Kolaboratif Konsultasi dengan perawat dan dokter tentang terafi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis Laporkan perubahan : Sensori Bunyi napas Pola pernapasan Nilai GDA Sputum, dsb jika perlu atau sesuai protokol Berikan obat, misalnya bronkodilator sesuai dengan program atau protokol Berikan terapi nebulizer ultrasonik dan udara atau oksigen yang dilembabkan sesuai program atau protokol institusi Berikan obat nyeri untuk meng optimalkan pola pernapasan Aktifitas lain Hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian ( misalnya : sensori, suara napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum dan efek obat pada pasien) Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu Tenangkan pasien selama periode gawat napas Anjurkan napas dalam melalui
abdomen selama periode gawat napas Untuk membantu memperlambat frekuensi pernapasan, bimbing pasien menggunakan tekhnik pernapasan bibir mencucu dan pernapasan terkontrol Lakukan pengisapan sesuai kebutuhan untuk membersihkan sekret Minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam setiap............ Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan kendali Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul, masker atau sangkup, ( uraikan kecepatan aliran) Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan, (uraikan posisi) Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi Penyuluhan untuk pasien/keluarga Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang tekhnik relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan, uraikan tekhnik Diskusikan perencanaan perawatan untuk dirumah, meliputi : Pengobatan Peralatan pendukung Tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan Sumber-sumber komunitas
Diskusikan cara menghindari alergen Ajarkan tekhnik batuk efektif Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok diruangan Instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
No
Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif Definisi ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi saluran nafas guna mempertahankan jalan nafas yang bersih
Ds :
Do : Suara napas tambahan ( misalnya rale, crackle, ronkhi dan mengi) Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan Batuk tidak ada atau tidak efektif sianosis kesulitan untuk berbicara penurunan suara napas ortopnea gelisah sputum berlebihan mata terbelalak
Batasan Karakteristik : Suara napas tambahan ( misalnya rale, crackle, ronkhi dan mengi)
Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam diharapkan bersihan jalan napas dapat teratasi dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil Indicatio Expectation No (NOC) n Range Range . (IR) (ER) 1. Menunjukan pembersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh: pencegahan aspirasi status pernapasan kepatenan jalan status pernapasan ventilasi tidak terganggu 2.
Menunjukan status pernapasan : kepatenan jalan napas, yang dibuktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut (1-5 ): kemudahan bernapas frekuensi dan irama pernapasan pergerakan sputum keluar dari jalan napas pergeakan
Intervensi Pengkajian Pengisapan jalan napas (NIC) : Tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakea Pantau status oksigen pasien ( tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik ( tingkat MAP : mean areterial pressure, dan irama jantung, segera sebelum, selama dan setelah pengisapan Catat jenis dan jumlah sekret yang dikumpulkan Aktifitas Kolaboratif Rundingkan dengan perawat tentang terafi pernapasan, jika perlu Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung Berikan udara/ oksigen yang telah dihumidifikasi (dilembabkan) sesuai dengan kebijakan institusi Lakukan atau bantu dalam terafi aerosol, nebulizer ultrasonik dan perawatan paru lainnya sesuai dengan kebijakandan protokol institusi
Implementasi
Evaluasi
Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan Batuk tidak ada atau tidak efektif sianosis
kesulitan untuk berbicara
penurunan suara napas
ortopnea
gelisah
sputum berlebihan
mata terbelalak
Faktor yang Berhubungan : Lingkungan Merokok menghirup asap rokok, dan perokok pasif Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi sekret, mukus berlebihan, bronkhi dan eksudat di alveoli Fisiologis : Disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma, jalan napas alaergik (trauma)
sumbatan keluar dari jalan napas
Keterangan : ( 1-5 ) 1. Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan
Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal
Aktifitas lain Anjurkan aktivitas fisik untuk mempasilitasi pengeluaran sekret Anjurkan penggunaan spirometer insentif Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempat tidur yang lain sekurang nya setiap 2jam sekali Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kesadaran diri Berikan pasien dukungan emosi ( misalnya : meyakinkan pasien bahwa batuk tidak akan menyebabkan robekan atau kerusakan jahitan) Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan rongga dada ( misalnya, bagian kepala tempat tidur ditinggikan 45 kecuali ada kontraindikasi) Pengisapan nasofaring atau orofaring untuk mengelurkan sekret setiap................. Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea, jika perlu
Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan sekret Singkirkan atau tangani faktor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan sekret yang kental Penyuluhan untuk pasien/keluarga Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung ( misalnya : oksigen, mesin pengisapan, spirometer, inhaler. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok di dalam ruangan perawatan : beri penyuluhan tentang pentingnya berhenti merokok Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan tekhnik napas dalam untuk memudahkan pengeluaran sekret Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada sputum seperti warna, karakter jumlah dan bau Pengisapan jalan napas (NIC) : instruksikan kepada pasien dan atau keluarga tentang cara pengisapan jalan napas, jika perlu
