Kel.7 Askep Abortus

SISTEM REPRODUKSI ASUHAN ASUH AN KEPERA KEPE RAWA WAT TAN ABORTUS

Disusun Oleh Kelompok 7 1. Del D!i Ik" M"#$" (. ) )ii*+i Hi#"$"ni '. Muh"mm"# R"s$i#i -. is/" eni W"*i &. 0 0u uh+"h i"*"m"h

%&1'%7% %&1'%7, %&1'%,, %&1'%,( %&1'117

Dosen Pem2im2in3 Miski$"h T4S.Kep4.Ns.4M.Kep

P+o3+"m S*u#i Ilmu Kepe+"!"*"n STIKes Muh"mm"#i$"h P"lem2"n3 T"hun T"hun A5"+"n A5"+"n (%1&6(%1 (%1&6(%1 KATA KATA PENGANTAR PENG ANTAR

1

Sis*em Rep+o#uksi8 Asuhan Keperawatan Abortus

Assalamu Alaikum wr.wb Puji syukur kita ucapkan kehadirat Allah yang Maha Kuasa, yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah – Nya kepada penulis sehingga tugas membuat makalah dari mata kuliah Sistem Reprduksi yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Pasien Abrtus ini dapat selesai dengan baik. !capan terima kasih penulis haturkan kepada dsen pembimbing mata kuliah ini dalam hal ini ibu Miskiyah.S.Kep.,Ns.,M.Kep yang telah memberikan tugas ini untuk diselesaikan agar dapat melatih penulis untuk tetap berkarya dan dapat berman"aat bagi rang lain. #alam penulisan makalah ini penulis menyadari masih banyak kekurangan yang perlu untuk diperbaiki, maka dari itu penulis bersedia menerima saran dan krit kritik ik dari dari pemb pembaca aca yang yang memb memban angu gun n demi demi perb perbaik aikan an pemb pembua uatan tan tuga tugass kedepannya. $allahumua"ik $a llahumua"ik bita%wallah wassalamu alaikum al aikum wr.wb

Palembang, &' N(ember )*&+

Penyusun

Kelmpk 

DAFTAR ISI

(


Assalamu Alaikum wr.wb Puji syukur kita ucapkan kehadirat Allah yang Maha Kuasa, yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah – Nya kepada penulis sehingga tugas membuat makalah dari mata kuliah Sistem Reprduksi yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Pasien Abrtus ini dapat selesai dengan baik. !capan terima kasih penulis haturkan kepada dsen pembimbing mata kuliah ini dalam hal ini ibu Miskiyah.S.Kep.,Ns.,M.Kep yang telah memberikan tugas ini untuk diselesaikan agar dapat melatih penulis untuk tetap berkarya dan dapat berman"aat bagi rang lain. #alam penulisan makalah ini penulis menyadari masih banyak kekurangan yang perlu untuk diperbaiki, maka dari itu penulis bersedia menerima saran dan krit kritik ik dari dari pemb pembaca aca yang yang memb memban angu gun n demi demi perb perbaik aikan an pemb pembua uatan tan tuga tugass kedepannya. $allahumua"ik $a llahumua"ik bita%wallah wassalamu alaikum al aikum wr.wb

Palembang, &' N(ember )*&+

Penyusun

Kelmpk 

DAFTAR ISI

(


................ .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... .. KATA KATA PENGANTAR PENG ANTAR ........... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... .... DAFTAR ISI.......... BAB I PENDAHULUAN ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. .................. ................ ...... A. Latar Belakang.......... B. Rumusan Masalah.......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. ................. ........... .. ............... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............ .......... ... . Tu!uan.......... BAB II PEMBAHASAN A. #e"inisi Abrtus.............................. Abrtus..................................................... ............................................... ........................ . Klasi"ikasi Abrtus............................... Abrtus...................................................... .......................................... ................... /. 0tilgi Abrtus............................ Abrtus.................................................... ................................................. ......................... #. Mani"estasi Klinis Abrtus................................ Abrtus........................................................ ........................ .... 0. Pat"isilgi Abrtus............................ Abrtus................................................... .......................................... ................... 2. Kmplikasi Abrtus.............................. Abrtus..................................................... .......................................... ................... 4. Pemeriksaan #iagnstik Abrtus................................ Abrtus................................................... ................... 5. Penatalaksanaan Abrtus............................. Abrtus............................................................... .................................. BAB III ASUHAN KEPERA"ATAN AB#RTUS A. Pengkajian........................................ Pengkajian............................................................... .............................................. ....................... . Pengkajian #ata.............................................. #ata............................................................................ .............................. . /. Masalah Keperawatan........................ Keperawatan............................................... ............................................ ..................... #. #iagnsa Keperawatan........................ Keperawatan............................................... ..................................... ................... ..... 0. Analisa #ata............................................. #ata................................................................................... ...................................... 2 . 6nter(ensi.......................................... 6nter(ensi................................................................. ............................................. ...................... BAB I$ PENUTUP A. Kesimpulan....................................... Kesimpulan.............................................................. ............................................. ...................... . Saran.......................................... Saran................................................................. ....................................... ............................. ............. ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .............. .................. ................... ............. ... DAFTAR PUSTAKA..........

i ii & ) ) &* &&1 &3 & &' )* ))))1 ) -) -) --

BAB I PENDAHULUAN A. Lata Latarr B Bel elak akan ang g #ewasa ini, terdapat beberapa macam kelainan dalam kehamilan,

dan yang paling sering terjadi adalah abrtus. Abrtus adalah keluarnya janin sebelum mencapai (iabilitas, dimana masa gestasi belum mencapai usia usia )) ming minggu gu dan dan berat beratny nyaa kura kurang ng dari dari +** +** gr 7liew 7liewl lly lyn, n, )**) )**)8. 8. 9erdapat beberapa macam abrtus, yaitu abrtus spntan, abrtus buatan, dan abrtus terapeutik. Abrtus spntan terjadi karena kualitas sel telur dan sel sperma yang kurang baik untuk berkembang menjadi sebuah janin.

'


Abrtus buatan merupakan pengakhiran kehamilan dengan disengaja sebelum usia kandungan )' minggu. Pengguguran kandungan buatan karena indikasi medik disebut abrtus terapeutik 7Prawirhardj, )**)8. Angka kejadian abrtus, terutama abrtus spntan berkisar &*: &+;. 2rekuensi ini dapat mencapai angka +*; jika diperhitungkan banyaknya wanita mengalami yang kehamilan dengan usia sangat dini, terlambatnya menarche selama beberapa hari, sehingga serang wanita tidak mengetahui kehamilannya. #i 6ndnesia, diperkirakan ada + juta kehamilan per:tahun, dengan demikian setiap tahun terdapat +**.*** : +*.*** janin yang mengalami abrtus spntan. Abrtus terjadi pada usia kehamilan kurang dari ' minggu, janin dikeluarkan seluruhnya karena (illi kriales belum menembus desidua secara mendalam. Pada kehamilan '–&1 minggu (illi kriales menembus desidua secara mendalam, plasenta tidak dilepaskan sempurna sehingga banyak perdarahan. Pada kehamilan diatas &1 minggu, setelah ketubah pecah janin yang telah mati akan dikeluarkan dalam bentuk kantng amnin ksng dan kemudian plasenta 7Prawirhardj, )**)8.

B. Rumusan Masalah agaimanakah asuhan keperawatan pada kehamilan patlgis 7Abrtus8

dengan kasus pasien abrtus< . Tu!uan &. 9ujuan !mum Mahasiswa dapat melakukan dan menerapkan asuhan keperawatan pada

ibu dengan kejadian Abrtus sesuai dengan knsep teri asuhan keperawatan ). 9ujuan Khusus a. Mengetahui dan memahami de"inisi abrtus b. Mengetahui dan memahami jenis – jenis abrtus beserta tanda dan gejalanya. c. Mengetahui dan memahami epidemilgi dari abrtus d. Mengetahui dan memahami etilgi abrtus e. Mengetahui dan memahami kmplikasi dari abrtus

-


". Mengetahui dan memahami penatalaksanaan dari abrtus g. Mampu menyusun dan melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan abrtus.

BAB II PEMBAHASAN A. De%&n&s& A'(rtus Abrtus adalah pengeluaran atau ekstraksi janin atau embri yang

berbbt +** gram atau kurang, dari ibunya yang kira – kira berumur )* sampai )) minggu kehamilan 7Mre, )**&8. Abrtus adalah keluarnya janin sebelum mencapai (iabilitas. #imana masa gestasi belum mencapai usia )) minggu dan beratnya kurang dari +**gr 7=iewllyn, )**)8. #e"inisi Abrtus menurut $5> adalah pengeluaran embri atau janin yang berat badannya +** gram atau kurang, yang setara dengan usia kehamilan sekitar )) minggu. #alam praktik, Abrtus lebih sering dideskripsikan sebagai keguguran 7abrtus8 untuk menghindari terjadinya distress, karena beberapa wanita menghubungkan istilah Abrtus dengan terminasi kehamilan yang disengaja. Masalah awal kehamilan 7abrtus8. 7/hris rker, )**'8. ?adi, istilah abrtus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil knsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. erdasarkan (ariasi berbagai batasan yang ada tentang usia@berat lajir janin (iabel 7yang mampu hidup diluar kandungan8, akhirnya ditentukan suatu batasan abrtus sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai +** gram atau usia kehamilan )* minggu.

&


B. Klas&%&kas& A'(rtus &. Abrtus Spntanea Abortus spontanea adalah abrtus yang terjadi tanpa

tindakan atau terjadi dengan sendirinya. Abrtus ini sebagian besar terjadi pada gestasi bulan kedua dan ketiga. Abrtus spntan terdiri dari beberapa jenis yaitu

a. Abortus Imminens Abrtus 6mminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum )* minggu, dimana hasil knsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi ser(iks. 4ejala:gejala abrtus imminens antara lalin  &8 Perdarahan per(agina pada paruh

pertama

kehamilan. Perdarahan biasanya terjadi beberapa jam sampai beberapa hari. Kadang:kadang terjadi perdarahan ringan selama beberapa minggu. )8 Nyeri kram perut. Nyeri di anterir dan jelas bersi"at ritmis, nyeri dapat berupa nyeri punggung bawah yang menetap disertai perasaan tertekan di panggul, atau rasa tidak nyaman atau nyeri tumpul di garis tengah suprapubis. !ntuk pemeriksaan penunjang abrtus imminen digunakan Sngra"i (agina, pemeriksaan kuantitati" serial kadar gnadtrpin krinik 75/48 serum, dan kadar

prgestern serum, yang diperiksa

tersendiri atau dalam berbagai kmbinasi, untuk memastikan apakah terdapat janin hidup intrauterus. Selain itu, juga digunakan tekhnik pencitraan colour and pulsed Doppler flow per vaginam dalam mengidenti"ikasi gestasi intrauterus hidup. ?ika knseptus meninggal, uterus

harus

diksngkan. Semua jaringan yang keluar harus




diperiksa untuk menentukan apakah abrtusnya telah lengkap. Kecuali apabila janin dan plasenta dapat didenti"ikasi kuretase.

secara

pasti,

Ultrasonografi

mungkin

diperlukan

abdomen atau probe

vagina dapat membantu dalam prses pengambilan keputusan ini. Apabila di dalam rngga uterus terdapat jaringan dalam jumlah signi"ikan, maka dianjurkan dilakukan kuretase. Penanganan abrtus imminens meliputi  a8 6stirahat baring. 9idur berbaring merupakan unsur penting dalam

pengbatan,

karena

cara

ini

menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik. b8 9erapi hrmn prgestern intramuskular atau dengan berbagai Bat prgestasinal sintetik perral atau secara intramuskular. $alaupun

bukti

e"ekti(itasnya

tidak

diketahui secara pasti. c8 Pemeriksaan ultrasonografi a. Abortus Insipiens Abrtus 6nsipiens adalah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum )* minggu dengan adanya dilatasi ser(iks uteri yang meningkat tetapi hasil knsepsi masih dalam uterus. 4ejala:gejala abrtus insipiens adalah a. Rasa mules lebih sering dan kuat b. Perdarahan lebih banyak dari abrtus imminens. c. Nyeri karena kntraksi rahim kuat yang dapat menyebabkan pembukaan. Pengeluaran hasil knsepsi dapat dilaksanakan dengan kuret (akum atau dengan cunam (um, disusul dengan kerkan. Penanganan Abrtus 6nsipiens meliputi 

7


&8 ?ika usia kehamilan kurang &3 minggu, lakukan e(aluasi uterus dengan aspirasi (akum manual. ?ika e(aluasi tidak dapat dilakukan, maka segera lakukan  a8. erikan ergomefiin *,) mg intramuskuler 7dapat diulang setelah &+ menit bila perlu8

atau

misoprostol 1** mcg per ral 7dapat diulang sesudah 1 jam bila perlu8. b8. Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil knsepsi dari uterus. )8 ?ika usia kehamilan lebih &3 minggu  a8. 9unggu ekspulsi spntan hasil knsepsi lalu e(aluasi sisa:sisa hasil knsepsi. b8. ?ika perlu, lakukan in"us )* unit oksitosin dalam +** ml cairan intra(ena 7garam "isilgik atau larutan ringer laktat dengan kecepatan 1* tetes permenit

untuk

membantu

ekspulsi

hasil

knsepsi. c8. Pastikan untuk tetap memantau kndisi ibu setelah penanganan. b. Abortus Inkompletus Abrtus 6nkmpletus merupakan pengeluaran sebagian hasil knsepsi pada kehamilan sebelum )* minggu dengan masih ada

sisa

tertinggal

dalam

uterus.

Apabila

plasenta

7seluruhnya atau sebagian8 tertahan di uterus, cepat atau lambat akan terjadi perdarahan yang merupakan tanda utama abrtus inkmpletus. Pada abrtus yang lebih lanjut, perdarahan kadang:kadang sedemikian masi" sehingga menyebabkan

hip(lemia

berat.

4ejala:gejala

yang

terpenting adalah a. Setelah terjadi abrtus dengan pengeluaran jaringan, perdarahan berlangsung terus. b. Ser(iC sering tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap crpus allienum, maka uterus

,

akan

berusaha

mengeluarkannya


dengan

kntraksi. 9etapi setelah dibiarkan lama, cer(iC akan menutup. Penanganan abrtus inkmplit  &8 ?ika perdarahan tidak seberapa banyak dan kehamilan kurang &3 minggu, e(aluasi dapat dilakukan secara digital atau dengan cunam (um untuk mengeluarkan hasil knsepsi yang keluar melalui ser(iks. ?ika perdarahan berhenti, beri ergometrin *,) mg intramuskuler atau misoprostol 1** mcg per ral. )8 ?ika perdarahan banyak atau terus berlangsung dan usia kehamilan kurang &3 minggu, e(aluasi hasil knsepsi dengan  a8 Aspirasi (akum manual merupakan metde e(aluasi yang terpilih. 0(akuasi dengan kuret tajam sebaiknya hanya dilakukan jika aspirasi (akum manual tidak tersedia. b8 ?ika e(akuasi

belum

dapat

dilakukan segera beri ergometrin *,) mg intramuskuler 7diulang setelah &+ menit bila perlu8 atau misoprostol 1** mcg perral 7dapat diulang setelah 1 jam bila perlu8. -8 ?ika kehamilan lebih dari &3 minggu a8 erikan in"us oksitosin )* unit dalam +** ml cairan intra(ena 7garam "isilgik atau ringer laktat8 dengan kecepatan 1* tetes permenit sampai terjadi ekspulsi hasil knsepsi b8 ?ika perlu berikan misoprostol )** mcg per (aginam setiap 1 jam sampai terjadi

9


ekspulsi hasil knsepsi 7maksimal '** mcg8 c8 0(aluasi

sisa

hasil

knsepsi

yang

tertinggal dalam uterus. d8 Pastikan untuk tetap memantau kndisi ibu setelah penanganan. d. Abortus kompletus Pada jenis abrtus ini, semua hasil knsepsi sudah dikeluarkan. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit, stium uteri telah menutup, dan uterus sudah banyak mengecil. #iagnsis dapat dipermudah apabila hasil knsepsi dapat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap. Klien dengan abortus kompletus tidak memerlukan pengbatan khusus, hanya apabila penderita anemia perlu diberikan tablet sulfas ferrosus 3** mg perhari atau jika anemia berat maka perlu diberikan trans"usi darah. Abrtus Pr(katus 7Abrtus yang Sengaja #ibuat8

).

Abrtus pr(katus adalah peristiwa menghentikan kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar tubuh ibu. Pada umumnya dianggap bayi belum dapat hidup diluar kandungan apabila kehamilan belum mencapai umur )' minggu, atau berat badan bayi belum &*** gram, walaupun terdapat kasus bahwa bayi dibawah &*** gram dapat terus hidup. a. Missed abortion Kematian janin berusia sebelum )* minggu, tetapi janin yang telah mati itu tidak dikeluarkan selama ' minggu atau lebih. 0tilgi missed abortion tidak diketahui, tetapi diduga pengaruh hrmne prgesterne. Pemakaian 5rmne prgesterne pada abrtus imminens mungkin juga dapat menyebabkan missed abrtin. 4ejala missed abrtin adalah  a. 9anda:tanda abrtus imminens yang kemudian menghilang secara spntan atau setelah pengbatan.

1%


b. c. d. e. ".

4ejala subyekti" kehamilan menghilang, Mamma agak mengendr lagi, !terus tidak membesar lagi malah mengecil, 9es kehamilan menjadi negati" 4ejala:gejala lain yang penting tidak ada, hanya amenrhe berlangsung terus. #engan ultrasngra"i dapat ditentukan segera apakah janin

sudah mati dan besamya sesuai dengan usia kehamilan. Perlu diketahui pula bahwa missed abrtin kadang:kadang disertai leh gangguan pembekuan darah karena hip"ibringenemia, sehingga pemeriksaan ke arah ini perlu dilakukan. 9indakan pengeluaran janin, tergantung dari berbagai "aktr, seperti apakah kadar

"ibringen

dalam

darah

sudah

mulai

turun.

5ip"ibringenemia dapat terjadi apabila janin yang mati lebih dari & bulan tidak dikeluarkan. Selain itu "aktr mental penderita perlu diperhatikan karena tidak jarang wanita yang bersangkutan merasa gelisah, mengetahui ia mengandung janin yang telah mati, dan ingin supaya janin secepatnya dikeluarkan. Sekarang kecenderungan untuk menyelesaikan

missed

abrtus dengan Citcin dan antibitic. Setelah kematian janin dapat dipastikan b. Abortus Habitualis Abrtus habitualis adalah abrtus spntan yang terjadi - kali atau lebih berturut turut. Pada umumnya penderita tidak sukar menjadi hamil, tetapi kehamilannya berakhir sebelum )' minggu.

. Et&(l(g& A'(rtus Sebab:sebab abrtus tersebut antara lain &. 0tilgi dari keadaan patlgis Abrtus spntan terjadi dengan sendiri atau yang disebut dengan

keguguran. Persentase abrtus ini )*; dari semua jenis abrtus. Sebab:sebab abrtus spntan yaitu  a. 2aktr ?anin Perkembangan Bigt

abnrmal.

Kndisi

ini

menyebabkan kelainan pertumbuhan yang sedemikian rupa

11


sehingga janin tidak mungkin hidup terus. Abrtus spntan yang disebabkan leh karena kelainan dari (um berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abrtus

makin

besar

kemungkinan

disebabkan

leh

kelainan (um. eberapa sebab abrtus adalah  &8 Kelainan krmsm Pada umumnya kelainan krmsm yang terbanyak mempengaruhi terjadinya Abrtus adalah 9rismi dan Mnsmi D. 9rismi autsm terjadi pada abrtus trisemester pertama yang disebabkan leh nndisjuntin atau in(ersi krmsm. Sedangkan pada mnsmi D

71+, D8 merupakan

kelainan

krmsm tersering dan memungkinkan lahirnya bayi perempuan hidup 7sindrm 9urner8. )8 Mutasi atau "aktr pligenik #ari kelainan janin ini dapat dibedakan dua jenis Abrtus, yaitu Abrtus aneuplid dan Abrtus euplid. Abrtus aneuplid terjadi karena adanya kelainan krmsm

krmsm atau

baik

pun

kelainan

kmpsisi

struktural krmsm.

Sedangkan pada abrtus euplid, pada umumnyanya tidak

diketahuai

penyebabnya.

Namun

"aktr

pendukung Abrtus mungkin disebabkan leh  kelainan genetik, "aktr ibu, dan beberapa "aktr ayah serta kndisi lingkungan 7$illiams,)**38. b. 2aktrt ibu erbagai penyakit ibu dapat menimbulkan abrtus misalnya &8 Infeksi yang terdiri dari : a8 Infeksi akut : Eirus, misalnya cacar , rubella, dan hepatitis. b8 6n"eksi bakteri, misalnya streptkkus. c8 Parasit, misalnya malaria. )8 Infeksi kronis

1(


a8 Sifilis, biasanya menyebabkan abrtus pada trimester kedua. b8 uberkulosis paru akti". c8 !eracunan, misalnya keracunan

tembaga,

timah, air raksa, dll. d8 "enyakit kronis, misalnya  hipertensi



jarang menyebabkan abrtus di bawah '* minggu, nephritis, diabetes

angka abrtus



dan mal"rmasi cngenital meningkat pada wanita dengan diabetes. Resik ini berkaitan dengan

derajat

cntrl

metablic

pada

trisemester pertama, anemia berat, penyakit jantung, tCemia gra(idarum yang berat



dapat menyebabkan gangguan sirkulasi pada plasenta e8 9rauma, misalnya laparatmi atau kecelakaan dapat menimbulkan abrtus "8 Kelainan alat kandungan hiplansia, tumr uterus, ser(iks yang pendek, retr "leCi uter incarcereta, kelainan endmetriala, selama ini dapat menimbulkan abrtus. g8 5ubungan seksual yang berlebihan sewaktu hamil, sehingga menyebabkan hiperemia dan abrtus h8 !terus terlalu cepat meregang 7kehamilan ganda,mla8 c. Pemakainan >bat dan 2aktr =ingkungan &8 9embakau Merkk dapat meningkatkan resik abrtus euplid. $anita yang merkk lebih dari &1 batang per hari memiliki resik ) kali lipat dbandingkan wanita yang tidak merkk. )8 Alkhl

1'


Abrtus

spntan

dapat

terjadi

akibat

sering

mengknsumsi alkhl selama ' minggu pertama kehamilan. -8 Ka"ein Knsumsi kpi dalam jumlah lebih daari empat cangkir per hari tampak sedikit meningkatkan abrtus spntan 18 Radiasi +8 Kntrasepsi Alat kntrasepsi dalam rahim berkaitan dengan peningkatan insiden abrtus septik setelah kegagalan kntasepsi. 38 9Cin =ingkungan Pada sebagian besar kasus, tidak banyak in"rmasi yang menunjukkan bahan tertentu di lingkungan sebagai penyebab. Namun terdapat buktibahwa arsen, timbal, "rmaldehida, benBena dan etilen ksida dapat menyebabkan abrtus 7barlw, &F')8 d. 2aktr imunlgis yaitu autimun dan allimun e. 2aktr ayah yaitu translkasi krmsm pada sperma dapat mnyebabkan abrtus.7william,)**38 ). 0tilgi nn:patlgis misalnya  Abrtus karena permintaan wanita yang bersangkutan. D. Man&%estas& Kl&n&s &. 9erlambat haid atau amenre kurang dari )* minggu. ). Pada pemeriksaan "isik keadaan umum tampak lemah atau

kesadaran menurun, tekanan darah nrmal atau menurun, denyut nadi nrmal atau lebih cepat dan kecil, suhu badan nrmal atau meningkat. -. Perdarahan per(aginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil knsepsi. 1. Rasa mulas atau keram perut di daerah atas sim"isis, sering disertai nyeri pinggang akibat kntraksi uterus. +. Pemeriksaan 4ineklgi a. 6nspeksi (ul(a perdarahan per(aginam, ada@tidak jaringan hasil knsepsi, tercium@tidak bau busuk darri (ul(a.

1-


b. 6nspeksi perdarahan dari ka(um uteri, stium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada@tidak jaringan keluar dari stium, ada@tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari stium. c. /lk (agina prsi masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam ka(um uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat prsi digyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, ka(um #uglasi tidak mennjl dan tidak nyeri. 7Arie" Mansjer, dkk, )**&8. E. Pat(%&s&(l(g& A'(rtus Pat"isilgi abrtus dimulai dari perdarahan pada desi dua yang menyebabkan necrse dari jaringan sekitarnya. Selanjutnya sebagian @ seluruh janin akan terlepas dari dinding rahim. Keadaan ini merupakan benda asing bagi rahim, sehingga merangsang kntraksi rahim untuk terjadi eksplusi seringkali "atus tak tampak dan ini disebut #$ligrted %vum&. Pada awal abrtus terjadi perdarahan desiduabasalis, diikuti dengan nerkrsis jaringan sekitar yang menyebabkan hasil knsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkntraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Pada kehamilan kurang dari ' minggu, (illi krialis belum menembus desidua secara dalam jadi hasil knsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan ' sampai &1 minggu, penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari &1 minggu janin dikeluarkan terlebih dahulu daripada plasenta hasil knsepsi keluar dalam bentuk seperti kantng ksng amnin atau benda kecil yang tidak jelas bentuknya 7blightes (um8,janin lahir mati, janin masih hidup, mla kruenta, "etus kmpresus, maserasi atau "etus papiraseus.

1&


Path)a* A'(rtus

Kel"in"n k+omosom4 lin3kun3"n4 *e+"*o3enik4 kon3eni*"l4 pen$"ki* p"#" i2u

Hu2un3"n seksu"l $"n3 2e+le2ih"n4 *+"um". "n33u"n si+kul"si pl"sen*" Kel"in"n p"#" i2u

Kel"in"n o:um

=epasnya Pembuluh Kem"*i"n 5"nin p"#" usi" ; (% min33u keh"mil"n #arah dan plasenta ibu

Te+3"n33un$" Psikolo3is i2u ABORTUS

R"n3s"n3"n p"#" u*e+us

MK < Ansie*"s

Pe+#"+"h"n

in(asi bakteri Hipo:olemik

Anemi"

MK  Resik 6n"eksi

Dil"*"si se+:iks

F. K(m+l&kas& A'(rtus Kelem"h"n &. Per"rasi MK < Keku+"n3"n =olume >"i+"n #alam melakukan dilatasi dan kerkan harus diingat bahwa MK < N$e+i "ku*

selalu ada kemungkinan terjadinya per"rasi dinding uterus, yang MK < In*ole+"nsi Ak*i:i*"s

dapat menjurus ke rngga peritneum, ke ligamentum latum, atau ke kandung kencing. >leh sebab itu, letak uterus harus ditetapkan lebih dahulu dengan seksama pada awal tindakan, dan pada dilatasi

1


ser(iks tidak bleh digunakan tekanan berlebihan. Kerkan kuret dimasukkan dengan hati:hati, akan tetapi penarikan kuret ke luar dapat dilakukan dengan tekanan yang lebih besar. ahaya per"rasi ialah perdarahan dan peritnitis. Apabila terjadi per"rasi atau diduga terjadi peristiwa itu, penderita harus diawasi dengan seksama dengan mengamati keadaan umum, nadi, tekanan darah, kenaikan suhu, turunnya hemglbin, dan keadaan perut bawah. ?ika keadaan meragukan atau ada tanda:tanda bahaya, sebaiknya dilakukan laparatmi percbaan dengan segera. ). =uka pada ser(iks uteri Apabila jaringan ser(iks keras dan dilatasi dipaksakan maka dapat timbul sbekan pada ser(iks uteri yang perlu dijahit. Apabila terjadi luka pada stium uteri internum, maka akibat yang segera timbul ialah perdarahan yang memerlukan pemasangan tampn pada ser(iks dan (agina. Akibat jangka panjang ialah kemungkinan timbulnya incmpetent cer(iks. -. Pelekatan pada ka(um uteri Sisa:sisa hasil knsepsi harus dikeluarkan, tetapi jaringan mimetrium jangan sampai terkerk, karena hal itu dapat mengakibatkan terjadinya perlekatan dinding ka(um uteri di beberapa tempat. Sebaiknya kerkan dihentikan pada suatu tempat apabila pada suatu tempat tersebut dirasakan bahwa jaringan tidak begitu lembut lagi. 1. Perdarahan Kerkan pada kehamilan yang sudah agak tua atau pada mla hidatidsa terdapat bahaya perdarahan. >leh sebab itu, jika perlu hendaknya dilakukan trans"usi darah dan sesudah itu, dimasukkan tampn kasa ke dalam uterus dan (agina. +. 6n"eksi Apabila syarat asepsis dan antisepsis tidak diindahkan, maka bahaya in"eksi sangat besar. 6n"eksi kandungan yang terjadi dapat

menyebar

ke

seluruh

peredaran

darah,

sehingga

menyebabkan kematian. ahaya lain yang ditimbulkan abrtus

17


kriminalis antara lain in"eksi pada saluran telur . Akibatnya, sangat mungkin tidak bisa terjadi kehamilan lagi. 3. =ain:lain Kmplikasi yang dapat timbul dengan segera pada pemberian Na/l hipertnik adalah apabila larutan garam masuk ke dalam rngga peritneum atau ke dalam pembuluh darah dan menimbulkan gejala:gejala kn(ulsi, penghentian kerja jantung, penghentian pernapasan, atau hip"ibringenemia. Sedangkan kmplikasi yang dapat ditimbulkan pada pemberian prstaglandin antara lain panas, rasa enek, muntah, dan diare. G. Pemer&ksaan D&agn(st&k ,. 9es kehamilan psiti" jika janin masih hidup dan negati" bila janin

sudah mati -. pemeriksaan #pler atau !S4 untuk menentukan apakah janin masih hidup . Pemeriksaan "ibringen dalam darah pada missed abrtin #ata labratrium tes urine, hemglbin dan hematkrit, menghitung trmbsit /. Kultur darah dan urine 0. Pemeriksaan 4ineklgi a. 6nspeksi (ul(a &8 Perdarahan per(aginam sedikit atau banyak )8 Adakah disertai bekuan darah -8 Adakah jaringan yang keluar utuh atau sebagian 18 Adakah tercium bau busuk dari (ul(a b. Pemeriksaan dalam speculum Perdarahan dari ca(um uteri, steum uteri terbuka atau sudah tertutup, ada atau tidak jaringan keluar dari stium, ada atau tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari stium. c. Pemeriksaan dalam@ /lk (agina Prsi masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam ca(um uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat prsi digyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, ca(um duglas tidak mennjl dan tidak nyeri.

1,


H. Penatalaksanaan Me1&s 9eknik Abrtus dibedakan menjadi dua jenis yaitu &. 9eknik bedah a. !uretose ' dilatasi !urotase 7 kerkan 8 adalah cara menimbulkan hasil

knsepsi memakai alat kuretase 7sendk kerkan8 sebelum melakukan kuratase, penlng harus melakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan letak uterus, keadaan ser(iks. Mengan isi uterus dengan mengerk isinya disebut kuretase ta(am sedangang mengsngkan uterus dengan (akum disebut kuretase isap . b. Aspirasi )aid Aspirasi rngga endmetrium menggunakan sebuah kanula karman + atau 3 mm "leksibel dan tabung suntik, dalam & sampai - minggu setelah keterlambatan haid disebut juga induksi haid, haid instan dan mini abrtus. c. *aporotomi Pada beberapa kasus, histertmi atau histerektmi abdmen untuk abrtus lebih disukai daripada kuretase atau induksi

medis.

Apabila

ada

penyakit

yang

cukup

signi"icanpada uterus, histerektmi mungkin merupakan terpa ideal. ). 9eknik Medis  >ksitsin, prstaglandin, urea hipersmik, dan larutan hiperstmik intraamnin.

19


BAB III ASUHAN KEPERA"ATAN AB#RTUS Kasus Ny. R usia ) tahun, Klien mengatakan belum pernah mengalami keadaan

seperti ini pada kehamilan sebelumnya, usia kehamilan saat ini )* minggu. Saat dikaji klien dalam keadaan sadar 7+ompos Ment)is8, eberapa hari lalu Ny. R merasa kram di perut, dengan skala nyeri + dan tiba:tiba mengalami perdarahan kemudian 9n. R melarikan Ny. R ke RS. #r. Setm. Sesampainya di RS, diagnsa Ny. R adalah abrtus. Anamnesa Ny. R menunjukkan suhu -3,3 /, tekanan darah &**@* mm5g, Nadi '* C@menit R )* C@menit dan lemah, Ny. R juga mengalami syk, dengan akral dingin, /R9 G ) detik. #ari hasil labratrium diketahui kadar 5b F gr@d=, leuksit &&.3**. A. Pengka!&an ,. Anamnes&s I1ent&tas Kl&en Nama  Ny. R !sia  ) tahun Agama  6slam Alamat  ?ln. Sultan Alauddin Makassar Pekerjaan  6bu Rumah 9angga Status Perkawinan  Menikah I1ent&tas Penanggung 2a)a' Nama  9n. R !mur  )F 9ahun ?enis kelamin  =aki:laki Pendidikan  SMA Alamat  ?ln. Sultan Alauddin Makassar 5ubungan dengan klien  Suami

).

(%

Riwayat Kesehatan a. Keluhan !tama Merasa kram di perut, Nyeri dan mengalami Perdarahan


b. Riwayat kesehatan sekarang Klien mengatakan belum pernah mengalami keadaan seperti ini pada

kehamilan

sebelumnya.

Klien

mengatakan

tidak

mempunyai penyakit menular ataupun penyakit keturunan yang dapat mempengaruhi keadaan janinnya /. Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut penuturan klien, ibu klien pernah mengalami abrtus & kali, dan tidak mempunyai penyakit menular ataupun penyakit keturunan. -. Pemeriksaan 2isik ". Kesadaran  cmpsmentis 2. 9anda:tanda (ital : 9ekanan darah  &&*@* mm5g : Nadi  '* C@menit : Suhu badan  -3,3 / : Perna"asan  )*C@menit /. 6nspeksi : 0kspresi wajah cemas dan meringis menahan sakit jika bergerak : Kepala  entuk kepala meschepal, kulit kepala sedikit ktr, rambut hitam dan lurus, tidak ada lesi atau nyeri :

tekan, ekspresi wajah gelisah. Mata  Simetris knjungti(a merah muda, penglihatan

jelas tidak menggunakan alat bantu. : 5idung  9idak ada plip, tidak ada secret, keadaan bersih, tidak ada benjlan dan "ungsi penghidu nrmal. : 9elinga  2ungsi dan bentuk antara telinga kanan dan kiri nrmal, tidak memakai alat bantu pendengaran, dan :

canalis bersih. Mulut  ersih, tidak ada stmatis, muksa mulut

:

lembab. =eher  9idak ada pembesaran kelenjar tirid, ?EP

Nrmal : #ada  Simetris, payudara simetris tidak ada benjlan : : :

(1

atau kelainan. dmen unyi peristaltik 7H8, striae tidak ada Punggung 9idak terdapat luka decubitus Eagina Perianal  Perdarahan sedikit warna merah muda.


: :

Rektum  9idak terjadi hemrid 0ktrimitas 0kstrimitas atas tangan kiri terpasang in"us

KA0N , ektrimitas bawah dapat bergerak bebas. #. Palpasi 9inggi "undus uteri - jari atas simphisis dan terasa nyeri bila ditekan e. Pemeriksaan labratrium leh petugas labratrium 4lngan darah A 5emglbin  &),1F ; =euksit  &&,3** =0#  ++@* mm@jam N = I &1 PI)* ?enis =euksit  /sin"il  ); N &:as"il  *; N *:& N. atang  ); N ):3 ". 9erapi 9anggal &) ?uli )*&) 9erapi cairan KA – 0N M4 9erapi tanggal &- ?uli )*&) 9erapi ral  Ampicilin - C +** mg Asam me"enamat - D B. PENGKA2IAN DATA

N &.



 

 

#ata Subjekti" !sia kehamilan saat ini )* minggu Klien merasa kram di perut Klien merasa nyeri tiba:tiba

 

mengalami perdarahan Klien tampak lemah Klien dalam keadaan sadar



7+ompos Ment)is8



#ata >bjekti" Skala nyeri  + 99E 9#  &**@* mm5g 9  -3,3 / Nadi  '* C@menit R  )* C@menit Klien juga mengalami syk, dengan akral dingin. Kadar 5b F gr@#l dan leuksit &&,3**.

. MASALAH KEPERA"ATAN &. Nyeri akut ). Ansieatas -. 6ntleransi Akti(itas 1. Resik in"eksi +. Kekurangan Elume /airan

((


D. PRI#RITAS MASALAH &. Kekurangan Elume /airan ). 6ntleransi Akti(itas -. Nyeri Akut 1. Resik 6n"eksi +. Ansietas E. DIAGN#SA KEPERA"ATAN &. Kekurangan Elume /airan b.d Perdarahan ). 6ntleransi Akti(itas b.d Kelemahan -. Nyeri Akut b.d Kerusakan ?aringan 6ntra !teri 1. Resik 6n"eksi b.d Kndisi Eul(a =embab +. Ansietas b.d Kurangnya Pengetahuan F. ANALISA DATA N( &.

Data

#S 

Klien merasa nyeri tiba:tiba mengalami



Pr('lem Kekurangan $(lume a&ran

perdarahan Klien tampak lemah

#> 

Et&(l(g& Kelainan krmsm, lingkungan, teratgenik, kngenital, penyakit pada ibu

Klien juga mengalami

4angguan sirkulasi plasenta

syk, dengan akral 



dingin. Kadar 5b F gr@#l dan leuksit &&,3**. 99E 9#  &**@* mm5g 9  -3,3 / Nadi  '* C@menit R  )* C@menit

Kematian janin pada usia J )* minggu kehamilan Abrtus =epasnya Pembuluh #arah dan plasenta ibu Perdarahan 5ip(lemik Kekurangan $(lume a&ran

('


).

#S 



Klien merasa kram di perut Klien merasa nyeri tiba:tiba mengalami




#> 



99E 9#  &**@* mm5g 9  -3,3 / Nadi  '* C@menit R  )* C@menit Skala nyeri  +

Kelainan krmsm, lingkungan, teratgenik, kngenital, penyakit pada ibu

Int(lerans& Akt&3&tas

Kelainan (um Kematian janin pada usia J )* minggu kehamilan Abrtus =epasnya Pembuluh #arah dan plasenta ibu Perdarahan

Anemia Kelemahan Int(lerans& Akt&3&tas

-.

#S 




 

perdarahan Klien tampak lemah Klien dalam keadaan


N*er& Akut

Kelainan (um Kematian janin pada usia J )* minggu kehamilan

sadar 7+ompos Ment)is8

Rangsangan pada uterus

#> 

(-

Abrtus

99E 9#  &**@* mm5g 9  -3,3 / Nadi  '* C@menit

Prstaglandin #ilatasi Ser(iks


R  )* C@menit Skala nyeri  +



1.

#S 



Klien merasa kram di perut Klien merasa nyeri

N*er& Akut


Res&k( In%eks&

tiba:tiba mengalami 


#> 

Klien juga mengalami syk, dengan akral



+.

dingin. 99E 9#  &**@* mm5g 9  -3,3 / Nadi  '* C@menit R  )* C@menit

#S 





Kelainan (um

Kematian janin pada usia J )* minggu kehamilan Abrtus 6n(asi akteri Res&k( In%eks&


Ans&etas

Kelainan (um

#> 

 

99E 9#  &**@* mm5g 9  -3,3 / Nadi  '* C@menit R  )* C@menit Skala Nyeri + Kadar 5b F gr@#l dan

Kematian janin pada usia J )* minggu kehamilan 9erganggunya Psiklgis ibu Ans&etas

leuksit &&,3**.

G. INTER$ENSI

(&


N(

&.

D&agn(sa Ke+era)atan

Peren4anaan Tu!uan 5N#6 Inter3ens& 5NI6

Kekurangan $(lume

Setelah dilakukan asuhan

a&ran '.1 Per1arahan

keperawatan - C )1 jam.

Flu&1

#S

N# 7  2luid balance

Management









#> 





:

Pertahankan

5ydratin

catatan intake

Nutritinal Status

dan utput yang

2d and "luid

akurat

intake

:

Mnitr status hidrasi

Kr&ter&a Has&l 7




dingin. Kadar 5b F gr@#l dan

9ekanan darah, nadi

:

Mnitr (ital

suhu tubuh, dan

syk, dengan akral 

NI 7

nyeri dalam batas 

leuksit &&,3**. 99E 9#  &**@* mm5g 9  -3,3/ Nadi  '* C@menit R  )* C@menit

sign :

Klabrasikan

nrmal 9idak ada tanda dehidrasi, elastisitas turgr kulit baik,

pemberian cairan 6E :

Persiapan untuk

membran muksa

trans"usi H&+(3(lem&a

lembab, tidak ada

Management

rasa haus yang

:

berlebihan.

Mnitr tingkat 5b dan hematkrit

:

Mnitr respn pasien terhadap penambahan cairan

)

Int(lerans& Akt&3&tas


'erhu'ungan 1engan

keperawatan ) C )1 jam

Kelemahan

N# 7

#S 




(



0nergy cnser(atin



Acti(ity tlerance



Sel" care A#=s

Kr&ter&a Has&l 7  Mampu melakukan

NI 7 A4t&3&t* Thera+*

:

antu klien untuk mengidenti"ikas i akti(itas yang mampu dilakukan

:

antu klien




akti(itas sehari:hari

untuk mengembangka dan penguatan

#>



secara mandiri 99E Nrmal





=e(el kelemahan



-.


99E 9#  &**@* mm5g 9  -3,3/ Nadi  '* C@menit R  )* C@menit Skala nyeri  +

:

scial dan spiritual


2ar&ngan Intra Uter&


#S

N# 7  Pain =e(el




 

perdarahan Klien tampak lemah Klien dalam keadaan



NI 7 Pa&n Management

:

Pengkajian nyeri secara



Pain cntrl

kmprehensi"



/m"rt le(el

termasuk lkasi, karakteristik,

Kr&ter&a Has&l  Mampu mengntrl 

nyeri Melaprkan bahwa

durasi dan "rekuensi. :

Kaji kultur yang

nyeri berkurang

mempengaruhi

sadar 7+ompos

dengan

respn nyeri

Ment)is8

menggunakan

:

manajemen nyeri

#> 

Mnitr respn "isik, emsi,

N*er& Akut '.1 Kerusakan



n mti(asi diri

99E 9#  &**@* mm5g 9  -3,3/ Nadi  '* C@menit R  )* C@menit Skala nyeri  +

Kntrl lingkungan yang dapat memepengaruhi nyeri

:

Pilih dan lakukan penanganan nyeri

:

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter(ensi

:

(7

erikan


analgetik untuk mengurangi nyeri :

Ajarkan teknik nn "armaklgi

:

Klabrasi dengan dkter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Analges&4 A1m&n&strat&(n

:

Pilih analgesik yang diperlukan atau kmbinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

:

/ek instruksi dkter tentang jenis bat, dsis dan "rekuensi

:

Mnitr (ital sign sebelum pemberian bat

:

0(aluasi e"ekti(itas analgesik

1.

Res&k( In%eks& '.1 K(n1&s&


$ul3a Lem'a'

keperawatan - C )1 jam.

#S

N# 7  6mmune status



Klien merasa kram di perut

(,



NI 7 In%e4t&(n (ntr(l 8

6nstruksikan pada

Knwledge

pengunjung

in"ectin cntrl

untuk mencuci






Klien merasa nyeri



tiba:tiba mengalami

Kr&ter&a Has&l 7  Klien bebas dari


#> 




Risk cntrl

tangan sebelum dan setelah

tanda dan gejala 

in"eksi Menunjukkan

berkunjung 8

Pertahankan lingkungan

kemampuan untuk

yang aseptik

syk, dengan akral

mencegah timbulnya

selama

dingin. 99E 9#  &**@* mm5g 9  -3,3/ Nadi  '* C@menit R  )* C@menit

in"eksi ?umlah leuksit

pemasangan



dalam batas nrmal

alat 8

9ingkatkan

intake nutrisi In%e4t&(n Pr(te4t&(n 5Pr(teks& terha1a+ In%eks&6 8

Mnitr tanda dan gejala in"eksi sistemik dan lkal

8

#rng istirahat

8

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala serta menghindari in"eksi

:

6nstruksikan pasien untuk minum antibitik sesuai resep

:

=aprkan kecurigaan in"eksi

(9


+.

Ans&etas '.1 Kurangn*a


Pengetahuan


#S

N# 7





Klien merasa nyeri



AnCiety sel" cntrl

tiba:tiba mengalami



AnCiety le(el



/ping


#> 

 

99E 9#  &**@* mm5g 9  -3,3/ Nadi  '* C@menit R  )* C@menit Skala Nyeri + Kadar 5b F gr@#l dan

Kr&ter&a Has&l7  Klien mampu

mengidenti"ikasi dan mengungkapkan 

menunjukkan tehnik untuk mengntrl 

Re1u4t&(n

:

cemas Eital sign dalam

4unakan pendektan yang menenangkan

:

6denti"ikasi tingkat kecemasan

:

6nstruksikan pasien

gejala cemas Mengidenti"ikasi, mengungkapkan dan

leuksit &&,3**.

NI 7 An9&et*

menggunakan tehnik relaksasi :

erikan bat untuk mengurangi kecemasaan

batas nrmal

BAB I$ PENUTUP A. KESIMPULAN #ari penjelasan di atas dapat disimpulkan bahwa istilah abrtus

dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil knsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. erdasarkan (ariasi berbagai batasan yang

'%


ada tentang usia@berat lajir janin (iabel 7yang mampu hidup diluar kandungan8,

akhirnya

ditentukan

suatu

batasan

abrtus

sebagai

pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai +** gram atau usia kehamilan )* minggu. B. SARAN #ari

penyusunan

makalah

ini

kami

sebagai

mahasiswa

keperawatan dengan ini menghimbau kepada teman:teman atau para pembaca untuk tidak melakukan hal:hal yang dapat merusak diri anda agar terhindarkan

dari

berbagai

masalah

salah

satunya

yang

dapat

menyebabkan abrtus . !ntuk itu pemahaman dan mawas diri sangatlah penting utamanya dalam menghadapi kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA

/arpenit, =.?. )**&. $uku Saku Diagnosa !eperawatan, Penerbit uku Kedkteran. ?akarta  04/ 5uda Nurari" A, Kusuma 5, )*&-. Aplikasi Asu)an !eperawatan $erdasarkan Diagnosa Medis ,A,DA ,I+-,%+.Lgyakarta. NAN#A 6nternatinal. )*&). ,ursing Diagnoses : Definitions  +lassifications /01/-/012. ?akarta  04/

'1


Kel.7 Askep Abortus

Recommend Documents