ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN ABORTUS IMMINENS DI RUANG BOUGENVIL RSUD TUGUREJO SEMARANG
Disusun oleh : USWATUN KHASANAH G3A015048
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIMUS SEMARANG 2015
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GINEKOLOGI A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN I. DATA UMUM 1. IDENTITAS a. Identitas Klien 1) Nama 1) Nama
: Ny. S
2) Umur
: 40 tahun
3) Jenis kelamin
: Perempuan
4) Agama
: Islam
5) Pendidikan
: SD
6) Pekerjaan
: IRT
7) Suku dangsa
: Jawa / Indonesia
8) Alamat
: Gedung Batu Timur, Semarang
9) Diagnose medis
: Abortus Imminens
10)
: 19-11-2015, jam 21:00 WIB
Tanggal dan jam masuk
b. Identitas Penanggungjawab 1) Nama 1) Nama
: Tn. W
2) Umur
: 45 tahun
3) Jenis kelamin
: Laki - laki
4) Agama
: Islam
5) Pendidikan
: SMA
6) Pekerjaan
: Buruh
7) Suku dangsa
: Jawa/ Indonesia
8) Hubungan dengan klien
: Suami
2. Status Kesehatan saat ini Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir. Alasan masuk rumah sakit : Klien mengeluh keluar darah bercak-bercak dari jalan lahir setelah melakukan aktifitas sejak siang jam 12:00-13:00 berwarna merah jambu, kemudian jam 16:00 sampai di bawa ke RS Tugu Rejo jam 21:00 ditangani di IGD dengan terapi RL 20 tpm, preabor 2x 5mg, histolam 2x1
tablet, asam folat 2x 600 mikro gram tablet, premaston 2x 5mg. TD : 100/70, N : 90x/mnt, S : 37,5’c, RR : 16 x/mnt. 3. Riwayat kesehatan lalu Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan pernah mengalami sakit tyfus dan anemia, Kecelakaan :Klien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan yang serius hingga di bawa dan di rawat di RS Pernah dirawat : Klien mengatakan pernah di rawat di RS waktu melahirkan anak yang pertama dan kedua Alergi : Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat-obatan, namun ada alergi terhadap makanan, seperti teri dan sejenis ikan laut Imunisasi : Klien mengatakan mendapatkan imunisasi lengkap (TT 1, TT 2) 4. Riwayat obstetrik masa lalu Riwayat obstetrik masa lalu G3P2A0 Jumlah
Gangguan
Proses
anak
kehamilan
persalinan
1
Mual – mual Normal
Umur 4 tahun
selama 3 bulan
Tempat
Masalah
persalinan persalinan RS
Masalah nifas/ laktasi
Tugu Tidak ada Tidak
Rejo
masalah
Masalah
Keadaan
bayi
anak
ada Tidak
masalah
Sehat
ada masalah
2
Nafsu makan
Normal
2 tahun
berkurang
RS
Tugu Tidak ada Tidak
Rejo
masalah
ada Tidak
masalah
Sehat
ada masalah
3
Hamil ini
Abortus
12
RS
imminens
minggu
Rejo
Tugu
-
-
5. Keluarga berencana Klien mengatakan pernah menggunakan KB suntik selama 3 bulan
-
-
6. Genogram a) Susunan keluarga
Keterangan : : Laki - Laki : Perempuan : Keguguran/abortus b) Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak yang menderita penyakit hipertensi, tyfus, anemia berat. c) Penyakit yang sedang diderita keluarga : Klien mengatakan keluarganya dalam kondisi yang sehat. 7. Riwayat kesehatan lingkungan Kebersihan rumah dan lingkungan : Klien mengatakan selalu menjaga kebersihan rumah dan lingkungan sekitarnya. Untuk pencahayaan rumah cukup, fentilasi rumah juga cukup. II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan a) Persepsi klien tentang kesehatan diri : Klien mengatakan kesehatan sangat penting bagi dirinya, karena apabila sakit klien tidak dapat beraktifitas dengan maksimal.
b) Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya : Klien mengatakan kurang paham kenapa kehamilannya saat ini keguguran, klien berfikir ini merupakan cobaan dari Allah Swt yang menguji kesabaran dan keihklasan klien. c) Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan : Klien mengatakan ingin selalu menjaga kesehatannya dengan mengatur pola makan dengan menu sehat menurut klien. d) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan : Klien mengatakan saat sakit klien hanya membeli obat-obatan dari warung, kadang di perikasakan di puskesmas terdekat. e) Faktor sosio ekonomi : Klien mengatakan penghasilan suaminya dapat mencukupi kebutuhan dalam kesehariannya. 2. Pola nutrisi dan metabolic a) Pola makan : Sebelum sakit : KLien makan 3x sehari, dengan porsi (nasi, lauk, dan sayur) Selama sakit : Klien makan 3 x sehari menu dari rumah sakit dan hanya menghabiskan 2-3 sendok. b) Pola minum : Sebelum sakit : Klien minum ± 1500cc dalam sehari, air putih terkadang the hangat. Selama sakit : Klien minum ± 1-2 gelas dalam sehari yang jenisnya air putih, dan teh. 3. Pala eliminasi a) BAB Sebelum sakit : Klien BAB 1x/sehari, berwarna kuning, konsistensi lembek Selama sakit : Klien mengatakan selama di rawat belum BAB dalam 1 hari h ari b) Eliminasi BAK Sebelum sakit : Klien BAK 3-4x/hari Selama sakit : Klien BAK 1-2x/hari 4. Pola aktifitas dan latihan
Pekerjaan klien hanya sebagai ibu rumah tangga yang hanya beraktifitas dilingkungan rumah dan dalam rumah seperti masak, mencuci baju, bersih-besih rumah dan disekitar lingkungan. 5. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit : Klien istirahat istirahat tidur ± 7-8 7-8 jam pada malam hari, 2-3 jam pada siang hari. Selama sakit : Klien istirahat tidur ± 5-6 jam pada malam hari, 1-2 jam pada siang hari. 6. Pola kognitif perceptual sensori Penglihatan, pendengaran, dan kemampuan klien masih dalam batas normal. Kemampuan. Klien merasa lemas dan nyei sedang didareh uterus 7. Pola persepsi diri dan konsep diri Klien ingin segera sembuh dari sakitnya, klien merasa sedih karena anak yang di harapkan telah mengalami keguguran. Klien berharap untuk hamil yang berikutnya tidak akan mengalami keguguran lagi seperti saat ini. 8. Pola mekanisme koping Klien selalu meminta pendapat dari suami apabila ada masalah baik dalam keluarga maupun di luar keluarga (masyarakat). Apabila ada masalah klien selalu berusaha menyelesaikan masalahnya dengan kepala dingin, sabar dan berusaha untuk ikhlas. Klien berharap selama di rawat di RS Tugu Rejo ini dapat secepatnya sembuh. 9. Pola seksual-Reproduksi Klien seorang perempuan dan mengerti tentang fungsi seksualnya 10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain Klien mampu berkomunikasi dan bersosialisai dengan warga setempat ataupun orang lain, klien dapat berkomunikasi dengan baik tidakada masalah dalam dalam peran kesehariannya di masyarakat sekitarnya 11. Pola Nilai Kepercayaan Klien menjalankan ibadah sebagai umat muslim seperti solat 5 waktu walaupun kadang ada solat solat yang tertinggal dank lien slalu berdoa kepada yang maha
pencipta untuk selalu diberi kesehatan jasmani maupun rohani, klien percaya yang member sehat dan sakit adalah Allah SWT.
III. Pemeriksaan Fisik 1. Kesadaran
: Composmentis
2. Penampilan : Lemah, dan agak pucat 3. Vital sign
: TD: 100/70 mmHg, N : 90 x/ menit, RR : 16 x/menit, t: 37,5’ C.
4. Kepala
: bentuk mesosecphal, rambut berwarna hitam, tidak ada ketombe
dan tidak rontok. 5. Mata : penglihatan normal, ukuran pupil 2mm, reflek cahaya baik, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik. 6. Hidung
: bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada sinus, tidak ada nafas
cuping hidung, tidak terpasang oksigen. 7. Telinga
: bentuk simetris, pendengaran masih normal, tidak ada serumen
8. Mulut dan Tenggorokan
: tidak ada kesulitan menelan dan tidak mengalami
gangguan bicara, gigi warna putih tidak terpasang gigi palsu, tidak ada karies gigi, membran mukosa kering, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 9. Dada Jantung : Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS 4
Perkusi
: pekak
Auskultasi
: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler.
Paru-paru : Inspeksi
: bentuk simetris
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Sonor
Auskultasi
: Terdengar bunyi vesikuler
10. Abdomen Inspeksi
: sedikit buncit
Auskultrasi : peristaltic usus 15x/menit Perkusi
: pekak
Palpasi
: nyeri tekan di mons pubis
11. Genetalia : terdapat perdarahan 12. Ekstremitas atas dan bawah tidak ada oedem. Capillary revil kurang dari 2 detik. Tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm. 13. Kulit warna sawo matang, kelembaban kulit kering, turgor kulit jelek ,kebersihan terjaga. 14. Data Penunjang Pemeriksaan laboratorium tanggal 20/11/15 Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Leukosit
7,63
10’3/UL
3,6-11
Hemoglobin
10,80
g/dl
11,7-15,5
217
10’3/UL
150-440
Trombosit Hematokrit
47
Glukosa Sewaktu -
88 mg/dl
< 125
Sero-Imun -
HBsAg
Non reaktif (-)
Terapy Tanggal 28/11/15 Infuse RL 20 tpm preabor 2x 5mg histolam 2x1 tablet asam folat 2x 600 mikro gram premaston 2x 5mg
%
33-45
ANALISA DATA Tanggal
Data Fokus
Diagnosa Keperawatan
20/11/15
DS : klien mengatakan nyeri pada bagaian bawah perut Nyeri berhubungan dengan P : Saat gerak
kontraksi uterus
Q : Seperti di remes - remes R : Bagian bawah perut S : 5 (sedang) T : kurang lebih 5 menit DO : klien tampak meringis menahan nyeri 20/11/15
DS : klien mengatakan keluar darah dari jalan rahim
Kekurangan volume cairan
klien mengatakan sering haus
berhubungan dengan kehilangan cairan
DO : Klien tampak lemah dan agak pucat, turgor kulit (perdarahan) jelek, kelembaban kulit kering, mukosa bibir kering, TD: 100/70 mmHg, N : 90 x/ menit, t: 37,5’ C. ± 400 cc 20/11/15
DS : klien mengatakan lemas dan cepat lelah saat Intoleransi aktifitas beraktifitas
berhubungan dengan kelemahan umum
DO : pasien tampak menahan kesakitan, terpasang infus RL 20 tpm TD: 100/70 mmHg, RR : 16x/mnt
NURSING CARE PLAN No/Tgl
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
20/11/15
Nyeri
berhubungan Setelah
dilakukan Kaji nyeri
dengan kontraksi uterus
tindakan keperawatan Ciptakan lingkungan nyaman selama 1x1 sif nyeri Ajarkan tehnik distraksi dan dapat berkurang
relaksasi Kolaborasi dengan tim medis
20/11/15
Kekurangan
volume Setelah
dilakukan
Kaji K.U dan TTV
cairan
berhubungan tindakan keperawatan Kaji perdarahan
dengan
kehilangan selama 1x1 sif volume Anjurkan klien untuk banyak
cairan (perdarahan)
cairan klien terpenuhi
minum Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
20/11/15
Intoleransi
aktifitas Setelah
berhubungan
dilakukan Anjurkan
klien
untuk
tirah
dengan tindakan keperawatan baring
kelemahan umum
selama 1x1 sif klien Bantu klien dalam beraktifitas dapat
beraktifitas Identifikasi
seperti semula
aktifitas
yang
masih dapat dilakukan klien
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN No.DX 2
Tanggal/jam 20/11/15 Jam 08:00
Implementasi
Evaluasi
Ttd
Mengkaji K.U dan TTV
S : Klien mengatakan badannya uus
Mengkaji pendarahannya
terasa lemas dan keluar darah
Menganjurkan
klien dari jalan rahim cukup banyak
untuk banyak minum
O : Klien tampak lemah dan agak
pucat
TD
:
100/70,
N:80x/mnt, RR:16x/mnt, S:37,5 c, Perdarahan 400 cc A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,3
20/11/15 Jam 08:15
S : Klien mengatakan nyeri uus
Mengkaji nyeri
Menganjurkan klien untuk pada bagian bawah perut istirahat total
Mengajarkan klien untuk Q : seperti di remas - remas relaksasi
P : Saat gerak
R : Bagian bawah perut
Mengidentifikasi aktifitas S : 5 (sedang)
klien
yang
masih
bisa T : kurang lebih 5 menit
dilakukan
Klien mau melakukan nafas dalam Klien mengatakan masih belum bisa beraktifitas secara madiri. O
:
klien
masih
tampak
meringis kesakitan dan lemah Klien tampak rilek A : masalah terasa sebagian P : lanjutkan intervensi 2,3
20/11/15 Jam 15:10
Mengkaji K.U dan TTV
S : Klien mengatakan badannya uus
Mengkaji pendarahannya
terasa sudah tidak lemas dan
Menganjurkan untuk tirah baring
klien keluar darah dari jalan rahim sudah berkurang O : Klien tampak sudah tidak pucat , TD : 110/80, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, S:36’c, Perdarahan 200 cc Aktifitas
klien
sudah
mulai
mandiri. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
2
20/11/15 Jam 08:00
Mengkaji K.U dan TTV
S : Klien mengatakan badannya
Mengkaji pendarahannya
terasa sudah tidak lemas dan keluar darah dari jalan rahim sedikit (flek-flek) O : Klien tampak sudah tidak pucat , TD : 120/80, 120 /80, N:84x/mnt, RR:20x/mnt, S:36’c, A : masalah teratasi P :Optimalkan intervensi
