UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ABORTUS INKOMPLIT
Tanggal masuk
: 14-03-2017
Ruang/Kelas
: NIFAS
Pengkajian tanggal
: 15-03-2017
Jam masuk
: 14.20 wita
Jam
: 15.00 wita
1. IDENTITAS PASIEN 2.1 Identitas Pasien
Nama pasien
: Ny. S
Umur
: 37 tahun
Suku/Bangsa
: Banjar/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
:IRT
Alamat
: Jl. Panggung rt/rw 15/04
Status perkawinan
: Menikah
Diagnosa medis
: G1 P0000 dengan Aterm Kala II lama
No. Register
: 2380xx
1.2 Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. P
Umur
: 44 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Sopir truck
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Panggung rt/rw 15/04
Lama menikah
: 17 tahun
Hubungan dengan pasien : Suami
2.
STATUS KESEHATAN SAAT INI
2.1 Keluhan utama : Klien mengatakan ada bercak merah dari celana dalam klien dan Keluar darah dari jalan lahir 2 jam yang lalu disertai mules dan nyeri didaerah abdomen bawah sampai kepunggung seperti ditusuk-tusuk, nyeri timbul saat bergerak, waktu timbulnya nyeri tidak menentu, skala nyeri 3 ( ringan dari skala 1-10) .
2.2 Alasan kunjungan ke rumah sakit: Klien mengatakan tidak mengetahui bahwa hamil. Lepas KB Sejak bulan oktober yang lalu haid datang tiap bulan. sejak 2 hari yang lalu keluar darah banyak dari jalan lahir, tadi siang sekitar jam 12.00 wita mules dan nyeri disertai keluar darah kental, hitam dan menggumpal dirumah kemudian diperiksa kebidan terdekat dan dirujuk kerumah sakit H.Boejasin Pelaihari.
3. RIWAYAT KEPERAWATAN
3.1 Riwayat Obstetri 3.1.1 Riwayat Menstruasi Menarche
: usia 13 tahun
Siklus
: 28 hari
Banyaknya
: pasien biasanya memakai 2 - 3 pembalut setiap hari
Lamanya
: 7 hari
Keteraturan
: teratur
Keluhan
: pasien tidak memiliki keluhan saat menstruasi
3.1.2 Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : Anak ke
No Tahun
Kehamilan
Umur kehamilan Penyulit
Persalinan
Jenis Penolong Penyulit
Komplikasi
Laserasi
Nifas
Infeksi Perdarahan
Anak
Jenis BB PB
3.2 Riwayat Keluarga Berencana klien menggunakan program KB. Setelah melahirkan anak pertama klien langsung menggunakan KB pil yang diminum setiap hari. Selama 16 tahun terakhir klien masih aktif dalam meminum pil KB, terkecuali klien inggin memiliki anak, klien menghentikan mengkomsumsi Pil KB. Setelah melahirkan anak, klien melanjutkan meminum Pil KB.
3.2 Riwayat Kesehatan Klien tidak pernah mengalami penyakit serius, klien biasanya hanya mengalami flu dan batuk. pengobatan yang dilakukan adalah membeli obat yang dijual bebas di warung atau toko obat.
3.3 Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien tidak memiliki penyakit seperti klien dan tidak memiliki riwayat seperti hipertensi, diabetes milietus, dan penyakit jantung.
4. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
4.1 Pola Nutrisi Di rumah
: nafsu makan klien baik. klien biasanya makan 3 kali sehari. Berat badan klien 50 kg, TB 155 cm. Pasien tidak memiliki riwayat alergi ataupun pantangan terhadap makanan.
Di RS
: klien menjalani puasa karena akan dilakukan tindakan curretage.
4.2 Pola Eliminasi 4.2.1
BAK Klien BAK 5-6 kali sehari. Pasien tidak memiliki gangguan BAK.
4.2.2
BAB Klien BAB di rumah 1-2 kali sehari. Pasien tidak memiliki kesulitan untuk BAB.
4.2.2
Perubahan setelah masuk rumah sakit: Klien tidak ada BAB selama di rumah sakit.
4.3 Pola Personal Hygiene 4.3.1
Mandi: Klien mandi 2 kali sehari, pagi dan sore menggunakan sabun.
4.3.2
Oral hygiene Klien melakukan oral hygiene setiap pagi dan malam sbelum tidur, kadangkadang Klien melakukan oral hygiene setelah makan.
4.3.3
Cuci rambut Klien memcuci rambut 1-2 hari sekali dan menggunakan shampo.
4.4
Pola Istirahat dan Tidur 4.4.1
Pola tidur : 4.4.1.1 Siang: Klien selalu tidur siang mulai jam 14.00 sampa i 15.30. 4.4.1.2 Malam: Klien tidur mulai jam 23.00 dan bangun jam 5.30.
4.4.2
Perubahan setelah masuk rumah sakit : Klien tampak berbaring ditempat tidur dan kadan-kadang ingin tidur selama di RS. Klien mengatakan mengantuk.
4.5 Pola aktifitas dan latihan
Klien setiap hari hanya di rumah dan kadang-kadang ke pasar untuk membeli keperluan rumah tangga. Pasien jarang melakukan olahraga. Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dalam beraktivitas.
5
PEMERIKSAAN FISIK
5.1 Keadaan umum
:
Klien terbaring di tempat tidurnya. Klien tampak bersih, bicara klien jelas, pakaian klien bersih. Berat badan 50 kg. klien tampak terpasang infus ditangannya.
5.2 Kesadaran
:
Tingkat kesadaran compos mentis dengan skala GCS : E4 V5 M6. E4; membuka mata spontan, V5; berbicara jelas, M6 ; dapat bergerak sepenuhnya.
5.3 Tanda-tanda vital
:
5.3.1
Tekanan darah
: 160/80 mmHg
5.3.1
Suhu
: 36,0 0C
5.3.2 Nadi
: 112 x/menit
5.3.3
: 22 x/menit
Respirasi
5.4 Pemeriksaan Head To toe 5.4.1
Kepala Bentuk kepala normal. Rambut klien tampak sehat dan berwarna hitam. Klien tidak memiliki keluahan pada kepalanya.
5.4.2 Mata Kelopak mata normal dan bisa menutup dengan rapat. Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik. Pupil isokor.
5.4.3 Hidung Klien tidak memiliki alergi atau kelainan pada hidung. Tidak tampak cuping hidung
5.4.4 Mulut dan Tenggorokan Gigi klien tampak bersih, klien tidak miliki stomatitis. klien tidak memiliki kesulitan dalam menelan.
5.4.5 Dada dan Axilla Bentuk dada normal, bentuk payudara normal, tidak ada benjolan atau sianosis. Irama nafas normal dan vestikuler, bunyi nafas normal. Klien memiliki refleks batuk dan tidak ada terdengar sekret saat batuk. 5.4.5.1 AGD :
Asidosis respiratori
Alkalosis respiratori
Asidosis metabolik
Alkalosis metabolik
5.4.5.2 Transportasi Gas:
Nadi 112 X/menit Reguler Irreguler aritmia
5.4.5.3 Kuku Tidak sianosis Sianosis Lubing 5.4.5.4 Pemeriksaan penunjang : Tanggal 08-03-2017 Laboraturium Parameter
Hasil
Ref. Range
WBC
27.2 x 10*9/L
4.0 - 10.0
Lymph≠
2.7 x 10*9/L
0.8 – 4.0
Mid≠
1.5 x 10*9/L
0.1 - 1.5
Gran≠
23.0 x 10*9/L
2.0 -7.0
Lymph≠
10.0 %
20.0 – 40.0
Interprestasi
Mid≠
5.6 %
3.0 – 15.0
Gran≠
84.4 %
50.0 – 70.0
HGB
12.0 q/dL
11.0 – 16.0
RBC
4.75 x 10*12/L
3.50 – 5.50
HCT
35.9 %
37.0 – 54.0
MCV
75.7 fL
80.0 – 100.0
MCH
25.2 pq
27.0 – 34.0
MCHC
33.4 q/dL
32.0 – 36.0
RDW-CV
13.8 %
11.0 – 16.0
RDW-SD
37.9 fL
35.0 – 56.0
PLT
362 x 10*9/L
150 – 350
MFV
7.6 fL
6.5 – 12.0
PDW
15.6
9.0 -17.0
PCT
0.275 %
0.108 – 0.282
5.4.5.5 Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical
: 112 x/menit
Irama
: normal
5.4.6 Abdomen Tampak sedikit pembesaran pada abdomen bagian bawah. Tidak terdapat pelebaran vena, tidak terdapat striae.
5.4.7 Genitourinary 5.4.7.1 Perineum
: tidak meonjol/ datar
5.4.7.2 Pengeluaran cairan Vagina : darah 5.4.7.3 Vaginal Toucher
: kuncup
5.4.7.4 Vesika urinaria
: tidak distensi
5.4.8 Indera 5.4.8.1
Penglihatan
: normal
5.4.8.2
Pendengaran
: normal
5.4.8.3
Pengecapan/rasa
: normal
5.4.8.4
Perabaan
: normal
5.4.8.5
Penciuman
: normal
5.4.9 Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal) 5.4.9.1
Kulit Warna kulit kuning langsat. Kulit klien teraba lambab. Turgor kulit normal. Tidak ada lesi serta bekas luka lainnya.
5.4.9.2
Kuku Kuku ekstremitas atas klien tampak normal, namun kuku ekstremitas bawah klien tampak terkelupas.
5.4.9.3
Kesulitan dalam pergerakan : Klien tidak memiliki kesulitan dalam pergerakan.
5.4.9.4
5.4.10
Skala Otot 55555
55555
55555
55555
Pemeriksaan Penunjang 5.4.10.1 USG
:-
5.4.10.2 Terapi yang didapat
:
I
Tgl
Nama
pemberian
klien
n
j
15 maret 2017 16 Maret 17
Nama obat
dosis
Inj. Antrain
1 x1 gr
Iv
2 x 1gr
Iv
2 x 1gr
Iv
Ny. M Inj.
cara
waktu 09.00 15.00
Cefotaxime
Ny. M
Inj. Cefotaxime
09.00
21.00
dok
6.
ANALISIS DATA NO
Tanggal/Jam
1.
Data Fokus
Etiologi
Problem
Resiko perdarahan
Faktor resiko :
- Klien mengalami perdarahan pervaginam. -
Klien keluar darah dari jalan lahir 2 hari yang lalu, darah kental, hitam dan menggumpal
- Tampak bercak darah pada pakaian dalam pasien - Conjungtiva anemis - TTV : - Tekanan darah : 160/80 mmHg
2.
- Suhu
: 36,0 0C
- Nadi
: 112 x/menit
- Respirasi
: 22 x/menit
DS :
Agen cedera biologis
- Klien mengatakan nyeri sejak 2 hari yang lalu
(abortus)
Nyeri akut
- Pengkajian Nyeri : P = nyeri saat bergerak Q = seperti ditusuk tusuk R = abdomen bawah sampai ke punggung S = skala nyeri 3 (ringan dari 0-10), T = waktu munculnya tidak menentu
DO :
- Klien tampak meringis - Ekspresi wajah Klien meringis sambil memegang abdomen bagian bawah - Tekanan darah, nadi, dan pernapasan :
- Tekanan darah : 160/80 mmHg
7.
- Nadi
: 112 x/menit
- Respirasi
: 22 x/menit
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
7.1 Risiko perdarahan 7.2 Nyeri akut b.d agen cedera biologis (abortus)
8.
RENCANA KEPERAWATAN
NO
1.
No Diagnosa Keperawatan
00206
Diagnosa
Nursing Outcome
Risiko
Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 4
prdarahan
jam diharapkan perdarahan berkurang dengan kriteria hasil:
1. Kaji TTV (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi).
Rasional
1.
2. Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas.
2.
Pembatasan aktivitas dapat mengurangi keluarnya darah.
3. Anjurkan untuk mengonsumsi makanan yang 3.
TTV dalam batas normal : (TD:
banyak mengandung vitamin K, seperti sayur
120/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit,
bayam, brokoli, kacang kedelai, dan biji-bijian.
Respirasi: 12-20x/menit, Suhu:
Perubahan TTV dapat mengindikasikan terjadinya perdarahan.
Perdarahan pervaginam berkurang.atau hilang
Nursing Intervention
Vitamin K dapat mepercepat proses pembekuan darah.
- Tekanan darah : 160/80 mmHg
7.
- Nadi
: 112 x/menit
- Respirasi
: 22 x/menit
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
7.1 Risiko perdarahan 7.2 Nyeri akut b.d agen cedera biologis (abortus)
8.
RENCANA KEPERAWATAN
NO
1.
No Diagnosa Keperawatan
00206
Diagnosa
Nursing Outcome
Nursing Intervention
Risiko
Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 4
prdarahan
jam diharapkan perdarahan berkurang dengan kriteria hasil:
1. Kaji TTV (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi).
1.
2. Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas.
2.
Perubahan TTV dapat mengindikasikan terjadinya perdarahan. Pembatasan aktivitas dapat mengurangi keluarnya darah.
Perdarahan pervaginam 3. Anjurkan untuk mengonsumsi makanan yang 3.
berkurang.atau hilang
Rasional
TTV dalam batas normal : (TD:
banyak mengandung vitamin K, seperti sayur
120/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit,
bayam, brokoli, kacang kedelai, dan biji-bijian.
Vitamin K dapat mepercepat proses pembekuan darah.
Respirasi: 12-20x/menit, Suhu: 36,5°C-37,5°C). 2.
00132
Nyeri akut b.d
Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 4
agen cedera
jam diharapkan nyeri dapat terkontrol
biologis
dengan kriteria hasil:
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, dan faktor presipitasi.
Nyeri klien berkurang
pasien dapat melakukan tehnik
distraksi).
dapat mengalihkan fokus perhatian dari pusat nyeri. 3. Mengalihkan fokus perhatian dari pusat
tekanan darah, nadi dan pernapasan 4. Kaji tekanan darah, nadi, dan pernafasan.
dalam batasan normal.
intervensi selanjutnya dan juga tanda-
2. Tehnik distraksi dan masase punggung
3. Menganjurkan istirahat
relaksasi dan distraksi
1. Mengindikasikan kebutuhan untuk
tanda perkembangan/komplikasi.
2. Ajarkan tehnik penanganan nyeri (relaksasi,
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
nyeri 4. Nyeri dapat meningkatkan tekanan darah, nadi, dan pernapasan.
9.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : Rabu/ 15-03-2017
NO
1
Jam Tindakan
16.30
Nomor Diagnosa
00132
Tindakan
1. Mengkaji TTV (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi).
Evaluasi Tindakan
1.
TD: 130/80 mmHg N: 112x/menit R: 22x/menit
Paraf
8.
RENCANA KEPERAWATAN
NO
1.
No Diagnosa Keperawatan
00206
Diagnosa
Nursing Outcome
Nursing Intervention
Risiko
Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 4
prdarahan
jam diharapkan perdarahan berkurang dengan kriteria hasil:
1. Kaji TTV (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi).
1.
2. Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas.
2.
Perubahan TTV dapat mengindikasikan terjadinya perdarahan. Pembatasan aktivitas dapat mengurangi keluarnya darah.
Perdarahan pervaginam 3. Anjurkan untuk mengonsumsi makanan yang 3.
berkurang.atau hilang
Rasional
TTV dalam batas normal : (TD:
banyak mengandung vitamin K, seperti sayur
120/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit,
bayam, brokoli, kacang kedelai, dan biji-bijian.
Vitamin K dapat mepercepat proses pembekuan darah.
Respirasi: 12-20x/menit, Suhu: 36,5°C-37,5°C). 2.
00132
Nyeri akut b.d
Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 4
agen cedera
jam diharapkan nyeri dapat terkontrol
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,
biologis
dengan kriteria hasil:
dan faktor presipitasi.
Nyeri klien berkurang
pasien dapat melakukan tehnik
distraksi).
dapat mengalihkan fokus perhatian dari pusat nyeri. 3. Mengalihkan fokus perhatian dari pusat
tekanan darah, nadi dan pernapasan 4. Kaji tekanan darah, nadi, dan pernafasan.
dalam batasan normal.
intervensi selanjutnya dan juga tanda-
2. Tehnik distraksi dan masase punggung
3. Menganjurkan istirahat
relaksasi dan distraksi
1. Mengindikasikan kebutuhan untuk
tanda perkembangan/komplikasi.
2. Ajarkan tehnik penanganan nyeri (relaksasi,
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
nyeri 4. Nyeri dapat meningkatkan tekanan darah, nadi, dan pernapasan.
9.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : Rabu/ 15-03-2017
NO
1
Jam Tindakan
16.30
Nomor Diagnosa
00132
Tindakan
1. Mengkaji TTV (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi).
Evaluasi Tindakan
1.
Paraf
TD: 130/80 mmHg N: 112x/menit R: 22x/menit S: 36,00C
2. Menginstruksikan pasien untuk membatasi aktivitas.
2.
Pasien bersedia untuk mebatasi aktivitas
3. Menganjurkan untuk mengonsumsi makanan yang banyak
3.
Pasien mengatakan akan mengkonsumsi sayur-sayuran
mengandung vitamin K, seperti sayur bayam, brokoli, kacang
yang banyak mengandung vitamin K.
kedelai, dan biji-bijian.
2.
16.40
00028
1. Melakukan pengkajian nyeri
1.
P: nyeri saat bergerak Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk R: abdomen bawah sampai ke punggung S: Skala nyeri 2 (ringan dari 0-10) T: waktu munculnya tidak menentu
2. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi (menganjurkan berzikir, 2. menarik napas dalam, atau sambil berbicara dengan orang lain). 3. Menganjurkan istirahat atau bed rest
4. Mengkaji tekanan darah, nadi, dan pernafasan.
Pasien paham tentang teknik relaksasi dan distraksi dengan berzikir.
3.
TD: 130/80 mmHg
N: 112x/menit R: 22x/menit
10. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ tanggal : 15-03-2017
NO
Jam
Nomor
Respon Subjektif (S)
Respon Objektif (O)
Analisis Masalah (A)
Perencanaan Selanjutnya (P)
Paraf
9.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : Rabu/ 15-03-2017
NO
1
Jam Tindakan
16.30
Nomor Diagnosa
00132
Tindakan
Evaluasi Tindakan
1. Mengkaji TTV (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi).
1.
Paraf
TD: 130/80 mmHg N: 112x/menit R: 22x/menit S: 36,00C
2. Menginstruksikan pasien untuk membatasi aktivitas.
2.
Pasien bersedia untuk mebatasi aktivitas
3. Menganjurkan untuk mengonsumsi makanan yang banyak
3.
Pasien mengatakan akan mengkonsumsi sayur-sayuran
mengandung vitamin K, seperti sayur bayam, brokoli, kacang
yang banyak mengandung vitamin K.
kedelai, dan biji-bijian.
2.
16.40
00028
1. Melakukan pengkajian nyeri
1.
P: nyeri saat bergerak Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk R: abdomen bawah sampai ke punggung S: Skala nyeri 2 (ringan dari 0-10) T: waktu munculnya tidak menentu
2. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi (menganjurkan berzikir, 2. menarik napas dalam, atau sambil berbicara dengan orang lain). 3. Menganjurkan istirahat atau bed rest
4. Mengkaji tekanan darah, nadi, dan pernafasan.
Pasien paham tentang teknik relaksasi dan distraksi dengan berzikir.
3.
TD: 130/80 mmHg
N: 112x/menit R: 22x/menit
10. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ tanggal : 15-03-2017
NO
1.
Jam
Nomor
Evaluasi
Diagnosa
17.00
00028
Respon Subjektif (S)
Respon Objektif (O)
Klien mengatakan tidak ada
Tidak terdapat tanda-tanda
keluhan pada tubuhnya, klien
dehidrasi. Seperti CTR < 2 detik
paham tentang masalah
Turgor kulit normal < 2 detik
konsumsi makanan yang banyak
Pasien masih terpasang infus RL
mengandung vitamin K, seperti
20tpm
Analisis Masalah (A)
Perencanaan Selanjutnya (P)
Masalah teratasi sebagian
Intervensi dihentikan
Masalah teratasi sebagian
Intervensi dihentikan
sayur bayam, brokoli, kacang kedelai, dan biji-bijian 2.
17 .00
00132
klien mengatakan nyeri
Klien tampak tenang, wajah tidak
berkurang ketika melakukan
terlihat meringis lagi, klien tampak
teknik relaksasi dan distraksi
bersemangat menceritakan
yang diajarkan sambil istirahat
pengalaman curretagenya.
Paraf
4. Mengkaji tekanan darah, nadi, dan pernafasan.
N: 112x/menit R: 22x/menit
10. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ tanggal : 15-03-2017
NO
1.
Jam
Nomor
Evaluasi
Diagnosa
17.00
00028
Respon Subjektif (S)
Respon Objektif (O)
Klien mengatakan tidak ada
Tidak terdapat tanda-tanda
keluhan pada tubuhnya, klien
dehidrasi. Seperti CTR < 2 detik
paham tentang masalah
Turgor kulit normal < 2 detik
konsumsi makanan yang banyak
Pasien masih terpasang infus RL
mengandung vitamin K, seperti
20tpm
Analisis Masalah (A)
Perencanaan Selanjutnya (P)
Masalah teratasi sebagian
Intervensi dihentikan
Masalah teratasi sebagian
Intervensi dihentikan
sayur bayam, brokoli, kacang kedelai, dan biji-bijian 2.
17 .00
00132
klien mengatakan nyeri
Klien tampak tenang, wajah tidak
berkurang ketika melakukan
terlihat meringis lagi, klien tampak
teknik relaksasi dan distraksi
bersemangat menceritakan
yang diajarkan sambil istirahat
pengalaman curretagenya.
Banjarmasin, Preseptor Klinik
Maret 2017
Preseptor Akademik
Paraf
Banjarmasin, Preseptor Klinik
(...............................................)
Maret 2017
Preseptor Akademik
(...........................................)
Banjarmasin, Preseptor Klinik
(...............................................)
Maret 2017
Preseptor Akademik
(...........................................)
