No
1
Dx. Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Hipertermia (00007) N/ Domain 11 Thermoregulation Keamanan!"erlindun#an Tujuan Kelas $ Termore#ulasi Set Setela elah dila dilaku kuka kan n De%inisi tindakan tindakan kepera%at kepera%atan an Peningkatan suhu tubuh di atas sela selam ma 3 & 2' jam jam kisaran normal hipertermia &atasan 'ara'teristi' berkurang ( teratasi D dengan 1. SB. 38 0C Kriteria Hasil 2. ketera keteranga ngan n kelu keluar arga ga 1. )idak ada pasien, klien kadang peningkatan mengalami hal ini suhu kulit !'# D . )idak ada 1. pasi pasien en kej kejan ang g hipertermia !'# 2. Keka Kekaku kuan an to tott . Sakit otot 3. Kaku Kaku Kud Kuduk uk !"# !"# ringan !'# *a+tor ,an# &er-uun#an 2. )idak ada 1. Peningkatan laju perubahan metabolisme %arna kulit !'# 2. Pen$ Pen$aakit kit 3. *elaporkan ken$amanan suhu suhu !+(t !+(tid idak ak
Intervensi NI/ Fever treatment
Rasional
Fever treatment servasi servasi 1. Suhu Suhu 38, 38,' '1, 1,1 1 menun menunju jukk kkan an 1. *onitor suhu sesering adan$a proses ineksius akut. mungkin Pola demam dapat membantu dalam diagnosis diagnosis *engetahui *engetahui pen$akit dengan nilai suhu dan membantu dalam mene meneta tapk pkaan int intere erens nsii tindakan 2. *oni *onito torr - - 2. - - !ns !nsen ensi sible ble -ate -aterr oss oss## adalah adalah hilangn$a hilangn$a 4airan 4airan $ang tida tidak k dapa dapatt dili diliha hatt deng dengan an melalui eaporasi dan respi respira rasi si.. *emi *emini nito torr - - bertujuan untuk *engetahui jumlah 4airan $ang hilang 3. *onito *onitorr %arna %arna dan dan suhu suhu kulit kulit 3. Perub erubaahan han pada pada %arna arna dan dan suhu kulit merupakan indikasi '. *oni *onito torr teka tekana nan n dara darah, h, nadi nadi,, demam dan // '. 5engan adan$a panas berlebihan mengakibatkan
terganggu# Keterangan 1 6 berat 2 6 4ukup berat 3 6 sedang ' 6 ringan + 6 tidak ada Keterangan 1 6 sangat terganggu 2 6 ban$ak terganggu 3 6 4ukup terganggu ' 6 sedikit terganggu + 6 tidak terganggu
hemodinamika di dalam tubuh terganggu +. 5emam atau panas tinggi dapat mengakibatkan penurunan kesadaran karena pusat pengaturan suhu berada di otak tepatn$a di 7. *onitor -BC, b, dan 4t hipotalamus 7. *engetahui pen$ebab demam 9. *onitor intake dan output 9. *engetahui se4ara pasti makan $ang masuk dan keluar 4andiri 4andiri 1. :ntuk men4egah hilangn$a 1. Selimuti pasien kehangatan 2. 5apat menurunkan 2. akukan tapid sponge penguapan dan penurunan suhu tubuh 3. *embantu menurunkan 3. Berikan kompres hangat demam dengan eek asodilatasi air hangat melalui proses eaporase Healt- 5du+ation 1. :ntuk merangsang Healt- 5du+ation penurunan panas melalui eek 1. Kompres pasien pada lipat kerja konduksi +. *onitor penurunan kesadaran
tingkat
paha dan aksila
2. Pen$ediaan udara brsih Kolaorati% 2. )ingkatkan sirkulasi udara 1. bat antipiretik bekerja sebagai pengatur kembali Kolaorati% pusat pengatur panas 1. Berikan antipiretik 2. 5i gunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentraln$a pada 2. Berikan pengobatan untuk hipotalamus mengatasi pen$ebab demam 3. Pemberian 4airan sangat penting bagi pasien dengan 3. Kolaborasi pemberian 4airan suhu tubuh tinggi intraena '. :ntuk men4egah terjadin$a menggigil '. Berikan pengobatan untuk men4egah terjadin$a Temperature regulation servasi menggigil 1. *engetahui perubahan suhu, Temperature regulation servasi suhu 38,'2,1C 1. *onitor suhu minimal tiap 2 menunjukkan proses jam inlamasi 2. ))= merupakan aluan untuk mengetahui keadaan umum 2. *onitoring )5, ;<5, dan pasien // 3. :ntuk melihat keadaan kulit
In%e'si 6amur
3. *onitor %arna dan suhu kulit '. *onitor tandatanda hipertermi dan hipotermi 4andiri 1. )ingkatkan intake 4airan dan nutrisi Healt- 5du+ation 1.
2.
'. *embantu dalam melaksanakan diagnosa 4andiri 1.
Kolaorati% 1. 5iskusikan tentang pentingn$a 2.
'. +. 7. 9. .
penanganan emergen4$ $ang di Menejemen Kejang perlukan servasi 3. Berikan anti piretik jika perlu 1. :ntuk mengetahui bagaimana Menejemen Kejang mata dan arah kepala klien servasi selama kejang 1. *onitor arah kepala dan mata 2. :ntuk memantau seberapa selama kejang lama kejang $ang dialami pasien 2. Catat lama kejang 3. :ntuk mengetahui apakah saat terjadi kejang klien melibatkan anggota tubuhn$a, apakah ada 3. Catat karakteristik kejang aktiitas motorik dan juga apakah kejang $ang dialami itu kejang progresi 4andiri 1. Bertujuan agar saat kejang 4andiri pasien tidak kekurangan 1. Pertahankan jalan naas oksigen $ang nantin$a dapat men$ebabkan kerusakan otak, karena pada umumn$a pasien kejang membutuhkan oksigen lebih ban$ak untuk memba%a darah menuju otak agar tidak terjadi kerusakan selsel otak
2. Balikkan badan klien kesatu sisi !mis. Posisi tubuh menghadap kearah kanan, posisi tangan sebagai pen$angga kepala dengan menekuk kaki $ang berada dibagian atas# untuk membantu penderita agar ludah dapat di4egah dalam menghambat saluran pernaasan, selain itu aliran darah keotakpun akan lan4ar 3. onggarkan pakaian 3. onggarkan pakaian pasien bertujuan membantu sistem pernaasan klien berjalan dengan baik, karena sistem pernaasan dapat memi4u keadaan $ang lebih parah selam kejang '. )etap disisi klien selama '. Ketika tubuh klien bergerak gerak saat kejang, pera%at !klien mengalami# kejang harus berada disisi klien untuk menjaga supa$a tubuh klien tidak membentur bendabenda $ang ada disekelilingn$a 2. Balikkan badan klien kesatu sisi
+. rientasikan !pasien# kembali +. :ntuk mengembalikan kembali setelah kejang kesadaran pasien setelah mengalami kejang 7. Berikan obat antikej ang 7. Pemberian obat kejang $ang benar dapat membantu proses dengan benar pen$embuhan 9. >erakan klien $ang teratur dan 9. Pandu gerakan klien untuk terarah akan menekan resiko men4egah terjadin$a 4edera terjadin$a 4edera Healt5du+ation Healt- 5du+ation pengetahuan 1. inormasikan mengen ai 1. *emberikan tentang kejang kepada klien kejang dan keluarga dan juga menekan rasa 4emas klen dan keluarga terhadap kejang Pencegahan Kejang Pencegahan Kejang servasi servasi 1. pengelolaan obat dengan tepat 1. monitor pengelolaan obat dapat membantu proses pen$embuhan pasien 2. kepatuhan pasien dalam 2. monitor kepatuhan dalam mengkonsumsi obat dapat mengonsumsi pengobatan men4egah kejang antiepileptik 3. agar saat terjadi kejang 3. monitor tingkat pengobatan keluarga bisa memberikan antipileptik, dengan tepat
4andiri 1. sediakan tempat tidur $ang rendah, dengan tepat
2. singkirkan objek potensial $ang membaha$akan $ang ada dilingkungan 3. gunakan penghalang tempat tidur $ang lunak
'. jaga penghalang tempat tidur tetap dinaikkan +. instruksikan pasien untuk memanggil jika dirasa tanda
pertolongan pertama sebelum tim kesehatan datang membantu pasien 4andiri 1. tempat tidur $ang rendah akan meminimalkan resiko 4edera jika pasien mengalami kejang 2. untuk menghindari 4edera apabila pasien mengalami kejang . untuk menghindari 4edera apabila pasien mengalami kejang, karena saat terjadi kejang tubuh pasien akan menghantam tempat tidur jadi dianjurkan untuk menggunakan tempat tidur $ang lunak agar nanti tidak mengalami 4edera '. saat kejang pasien akan menggelepar dan takutn$a akan mengalami resiko jatuh +. saat pasien kejang agar dapat diberikan pertolongan $ang
akan terjadin$a kejang Healt- 5du+ation 1. instruksikan pasien mengenai pengobatan dan eek samping
Kolaorasi
2
Ketida'e%e'ti%an pola napas Domain 2 a'tivitas!istira-at Kelas 2 respons 'ardiovas'ular!pulmonal De%inisi inspirasi dan(atau ekspirasi $ang tidak memberi entilasi adekuat &atasan 'ara'teristi' D8 D 1 . /. 28&(m *a'tor8%a'tor 9an# er-uun#an ? 1 . >angguan n eurolo gis !mis,elektroensealogram !@@>#positi,trauma
N/
4epat dan tepat Healt- 5du+ation 1. memberikan pengetahuan mengenai pengobatan dan eek samping $ang mungkin terjadi Kolaorasi
NI/ respiratory Manajemen Asma Manajemen Asma status : servasi servasi ventilation 1. *onitor reaksi asma 1.
kepala,gangguan kejang#
!klien tidak dan inter4ostal auskultasi merasa suara naas,4atat area ter4ekik, irama adan$a penurunan atau naas, rekuensi hilangn$a suara entilasi pernapasan dan suara adentitious dalam rentang 2.
'. :ntuk mengetahui apa terjadi lagi obstruksi pada jalan naas 4andiri 1. :ntuk membantu mengurangi keluhan $ang dialami klien 2. :ntuk memper4epat proses pen$embuhan
3. :ntuk mengoptimalkan sirkulasi darah, kerja otot serta aktiitas sara Healt- 5du+ation 8 Kolaorasi 8 Manajemen Jalan Nafas servasi
1. unakan teknik $ang dapat memberikan supla$ men$enangkan untuk oksigen $ang lebih ban$ak memotiasi bernaas dalam '. :ntuk menguangi rasa kepada anakanak 4emas serta menguragi
!mis?meniup gelembung,meniup kin4ir,peluit,harmoni4a,bal on, meniup la$ak n$a pesta,nuat lommba meniup dengan bola pimpong,meniup bulu# 3. Posisikan untuk meringankan sesak naas
peningkatan sirkulasi udara $ang dialami pasien
+.
dan kesulitan bernapas . 4atat pergerakan dada,4atat ketidaksimetrisan,penggun aaan otototot bantu napas,dan retraksi pada otot supraklaikulas dan inter4osta . monitor su ara napas tambahan seperti ngorok atau mengi 2. monitor pola napas !misaln$a?bradipnea,takipn ea,hiperentilasi,pernaasa n kusmaul,pernaasan 1?1,apneustik,respirasi biot,dan pola ata&i4# 3.
status kesehatan dari pasien 2. :ntuk men4egah komplikasi $ang nantin$a akan timbul pada klien
3. :ntuk mengetahui perkembangan status kesehatan pasien '. :ntuk mengetahui perkembangan status kesehatan pasien dan men4egah komplkasi lanjutan +. *engetahui perbedaan suara naas sebelum dn sesudah tindakan $ang dilakukan terhadap pasien 7. :ntuk menentukan tindakan mandiri $ang tepat berdasarkan sesak $ang dialami klien
memperburuk sesak napas tersebut 7. *onitor hasil oto thoraks
3
4andiri 1. Posisikan pasien miring kesamping,sesuai indikasi untuk men4egah aspirasi,lakukan tehnik log roll,jika pasien diduga mengalami 4edera leher Healt- 5du+ation 8 Kolaorasi 1. Berikan bantuan terapi naas jika diperlukan !misaln$a,nebuliAer# NI/ Teaching : disease process servasi 1. identiikasi kemungkinan pen$ebab, dengan 4ara $ang tepat
De%isiensi pen#eta-uan (001$) N/ Domain 3 "ersepsi!Ko#nisi Knowledge : disease Kelas 2 Ko#nisi process De%inisi Knowledge : health ehavior Ketiadaan atau deisiensi inormasi kogniti $ang berkaitan Tujuan dengan topik tertentu Setelah dilakukan &atasan 'ara'teristi' tindakan kepera%atan 4andiri
9. :ntuk melihat keparahan dari gejala pen$akit $ang dialami klien 4andiri 1. *en4egah agar tidak terjadi peningkatan sirkulasi udara sehingga terjadi aspirasi Healt- 5du+ation 8 Kolaorasi 1. :ntuk kebutuhan terhadap klien
memenuhi oksigen
Teaching : disease process servasi 1.
D 1. Keluarga klien tidak mengetahui apa $ang harus dilakukan 2. sering bertan$a masalah ini kepada petugas kesehatan D8 *a+tor ,an# &er-uun#an 1. Kurang inormasi 2. Kurang sumber pengetahuan
selama 3 & 2' jam deisiensi pengetahuan berkurang ( teratasi dengan Kriteria Hasil 1. pasien dan keluarga men$atakan pemahaman tentang pen$akit, kondisi, prognosis dan program pengobatan !'# 2. pasien mampu melaksanakan prosedur $ang dijelaskan se4ara benar !'# 3. pasien dan keluarga mampu menjelaskan
1. berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen$akit $ang spesiik 2. diskusikan pilihan terapi atau penanganan
3. hindari jaminan $ang kosong
'. diskusikan perubahan ga$a hidup $ang mungkin diperlukan untuk men4egah komplikasi dimasa $ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen$akit Healt- edu+ation 1. instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi pera%atan kesehatan ,dengan 4ara $ang tepat Kolaorasi
1. :ntuk mengukur sejauh mana pemahaman pasien terhadap proses pen$akit $ang spesiik 2.
Healt- edu+ation 1.
kembali apa $ang dijelaskan pera%at(tim kesehatan lainn$a !'# Keterangan 1 6 tidak ada pengetahuan 2 6 pengetahuan terbatas 3 6 pengetahuan sedang ' 6 pengatahuan ban$ak + 6 pengatahuan sangat ban$ak
1. diskusikan dengan dokter 1. Keban$akan keluarga tidak untuk memberikan penjelasan terlalu mendengarkan $ang lebih akurat disertai penjelasan dari pera%at bukti. Pendidi!an Kesehatan Pendidi!an Kesehatan servasi servasi 1. identiikasi sumber da$a 1. Sumber da$a seperi peralatan !misaln$a tenaga, dan uang serta ruangan dan ruang,peralatan, uang, dll# juga tenaga mempengaruhi $ang diperlukan untuk proses meberikan pendidikan melaksanakan program kesehatan 2. identiikasi aktor internal atau 2. aktor dari dalam dan luar eksternal $ang dapat mempengaruhi terlaksanan$a meningkatkan atau perilaku seseorang. mengurangi motiasi untuk berperilaku sehat. 3. )entukan pengetahuan 3. )ingkatan Pengetahuan kesehatan dan ga$a hidup keluarga perlu dikaji.
sebagai strategi untuk memotiasi orang agar mengubah perilaku kesehatan atau ga$a hidup
Healt- 5du+ation 1.
negati dan pemikiran negati pada keluarga serta membuat kesalahpahaman dalam menerima pendidikan kesehatan sehingga proses pengobatan tehambat Healt- 5du+ation 1. *engajarkan dan memberikan 4ontoh lebih maksimal untuk dilakukan agar pasien mudah mengerti dan memahami 4ontoh pendidikan kesehatan dengan baik. Kolaorasi 8
