Intervensi dan Rasional No . 1.
Diagnosa keperawatan
NOC
NIC
RASIONAL
Nyeri akut (00132)
1. $ain ain lev level el
$ain *anagement
$ain *anagement
Domain 12 Kenyamanan
2. $ain $ain %on %ontr trol ol
O+servasi
O+servasi
elas 1 Kenyamanan fisik
#. Com! Com!or ortt leve levell
1/ Kaji Kaji secara secara menyel menyeluru uru! ! tentang tentang 1/ ntu ntuk k menge mengeta ta!u !uii daer daera! a!
De!inisi
&u'uan(
Pengalaman Pengalaman sensori dan emosi $et $etela! ela!
dila dilaku kuka kan n
tind tindaakan kan
nyeri termasuk lokasi, durasi, durasi,
nyeri,kuali nyeri,kualitas,k tas,kapan apan
frekuensi, intensitas, dan faktor
dirasakan,
penyebab/
pencetus,berat
yang tidak menyenangkan akibat kepera kepera%at %atan an selama selama 3 & 2' jam, jam, adanya kerusakan jaringan yang nyeri dapat teratasi dengan actu actual al
atau tau
pote potens nsiil,
atau tau
nyeri faktor
ringannya
nyeri yang dirasakan/ 2/ bser bserasi asi reaks reaksii nonerba nonerball dari 2/ "eng "enget eta! a!ui ui kead keadaa aan n tida tidak k ketidaknyamanan/
menyenangka menyenangkan n klien yang
digambarkan dengan istila seperi
Indikator kriteria )asil(
tidak sempat dan tidak bisa
(International ssociation for t!e
1. $ain ain Lev Level el
di gambarkan ole! klien/
study of pain)
1) "enge "engeran rang g dan menan menangis gis ' '
"atasan karakteristik
2) *yeri *yeri dila dilapor porkan kan '
1. Peruba!an selera makan
3) +okus +okus menyem menyempit pit '
2. "engekspresikan
Keterangan#
merengek, menangis)
1 -erat 2 .ukup berat
3/ untu untuk k
memb memban antu tu
pros prosees
pengobatan pada klien '/ "oni "onito torr
Pene Peneri rima maan an
tentang manajemen nyeri
perilaku (mis # gelisa!,
#. $ikap $ikap melind melindungi ungi area area
3/ Kaji Kaji tipe tipe dan dan sumber sumber nyer nyerii
pasi pasien en '/ Pasi Pasieen
mela melaku kuka kan n
tindak tindakan an mendir mendirii benar/
*andiri
dapa dapatt
*andiri
dengan dengan
nyeri
3 $edang
,. +ocus menyempit (mis
gangguan persepsi nyeri,
1/ unakan
teknik untuk
komunikasi 1/ danya !ubungan saling
' 5ingan
terapeutik
mengeta!ui
6 7idak ada
pengalaman nyeri pasien/
percaya
dapat
membuat
pasien lebi! terbuka saat
!ambatan proses berfikir,
menyempaikan rasa nyeri
penurunan
yang dialami/
dengan
interaksi 2. $ain %ontrol orang
dan 1) "engenali kapan nyeri terjadi 2/ -antu
lingkungan) -. Indikasi
nyeri
' dapat 2) "enggambarkan
diamati
dan
keluarga 2/ *yeri sangat dalam yang
untuk mencari dan menemukan
dialami
dukungan
membuat pasien deperesi
penyebab '
. $ikap tubu! melindungi /. "elaporkan nyeri secara
erbal
tindakan
orang
') "enggunakan
aktor yang +er)u+ungan
analgesik '
cedera
(mis
tindakan nyeri
tanpa 3/ Kontrol lingkungan yang dapat
6) "elaporkan
peruba!an
biologis, 4at kimia, fisik,
ter!adap
gejala
nyeri
psikologis)
profesional kese!atan '
pada
mempengaru!i su!u
ruangan,
nyeri
pada
dan kebisingan/
profesional
apa
terdek at
pasien
menjalani
proses
pengobatan/ pasien
mengalami
stress
dapat
meningkatk an
dengan gejala nyeri '
6/ 7ingkatkan istira!at/
yang
tinkatan nyeri yang dialami/ yang berlebi!an
dapat meningkatkan yang terkait
dapat
menguatkan
'/ aktifitas
kese!atan ' 9) "engenali
penyakitnya,
seperti 3/ "encega!
penca!ayaan,
8) "elaporkan gejala yang tidak '/ Kurangi faktor perpitasi terkontrol
akan
dorongan dari keluarga dan
pencega!an '
pengurangan
pasien
akan
3) "enggunakan
0. angguan tidur
gen
faktor
pasien
rasa
nyeri yang dialami/ 6/ :engan
istira!at
pasien
tidak
dapat
beraktiitas
Keterangan#
yang
berat
1 7idak perna! menunjuk;
meningkatkan nyeri/
yang
dapat
kan 2
ealt) edu%ation
3 Kadang kadang menunjuk 1/ jarkan kan
tentang teknik
non eal edu%ation
farmakologi/
1/ "emberikan
pengeta!uan
' $ering menunjukkan
kepad a
6$ecara
menangani rasa nyeri secara
konsisten
menunjuk;kan
1/ Kolaborasi dalam analgetik
1) Kontrol ter!adap gejala '
nyeri/
un tuk
mandiri
ola+orasi
#. Com!ort level
pasi en
untuk
pemberian ola+orasi mengurangi 1/ >at aktif yang terdapat pada obat
analgesic
dap at
2) =ubungan sosial '
meng!ambat
mediator
3) Pera%atan sesuai kebutu!an '
kimia dengan meng!asilkan
') Keterangang#
endorp!in yang berfungsi
1 $angat terganggu
meng!ambat mediator nyeri
2 -anyak terganggu
di tankap ole! reseptor
3 .ukup terganggu
nyeri di system saraf pusat
' $edikit terganggu
se!ingga
6 7idak terganggu
rangsangan 2/ Kolaborasi dengan dokter jika
ter!ambat/
transmisi nyeri
ada kelu!an dan tindakan nyeri 2/ adanya yang tidak ber!asil/
nyeri
masala! pasien
control se!ingga
memerlukan
tindakan
kolaborasi yang tepat/ Analgeti% Administration O+servasi
Analgeti% Administration
1/ 7entukan lokasi, karakteristik, O+servasi kualitas,
dan
derajat
nyeri
sebelum pemberian obat/ 2/ "onitor ital sign sebelum dan sesuda!
1. gar fungsi
obat dapat
berkerja lebi! efesien pada lokasi nyeri yang dialami/
pemberian analgesic 2. untuk mengeta!ui respon
pertama kali/
tubu! pasien saat sebelum dan
*andiri
1/ .ek ri%ayat alergi
sesuda!
pemberian
analgesic *andiri 1. ntuk mengeta!ui apaka!
klien 2/ Pili! rute pemberian secara I?, I", untuk pengobatan nyeri secara teratur/
al egi
memiliki saat
ri%ayat pemb erian
analgetic/ 2. ntuk mengeta!ui respon tubu! pasien saat sebelum
ealt) edu%ation
dan
sesuda!
pemberian
1/
tentang
analgesic ealt) edu%ation fungsi maupun efek samping 1/ :ilakukan agar klien tidak yang akan diberikan ole! kaget dengan reaksi analgesic/ analgetik yaitu dengan menjelaskan efek samping agar klien mengeta!ui efek samping obat
dari
pemberian
analgetic/ nalgetik
yaitu obat yang digunakan untuk
mengurangi
atau
meng!ilangkan rasa sakit atau obat peng!ilang nyeri tampa
meng!ilangkan
kesadaran
conto!
ola+orasi
antipeuretik/ 1/ 7entukan pili!an analgetik, rute ola+orasi 1/ :ilakukan agar tidak terjadi pemberian, dan dosis optimal/ kesala!an dalam pemberian obat/
"isalnya
pemili!an
obat
dengan analgetik
yang sesuai dengan jenis nyeri yang di rasakan klien
dan dosis yang optimal/ +ungsinya
untuk
memepercepat
proses
penyembu!an
dan
untuk
menangani nyeri yang di 2/ Pili! analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebi! dari
rasakan klien/ 2/ ntuk mempercepat proses penyembu!an klien apabila nyeri tidak teratasi dengan
satu/
pemberian analgetik yang pertama,
maka
dilakukan
perlu
pemberian
kombinasi analgetik lebi! 2/
*ual 3441#,5
1. Status
elas 1. Kenyamanan fisik Domain 12. Kenyamanan De!inisi(
Perasaan
nutrisi(
asupan
makanan dan %airan 2. $engendalian munta)
dari satu/ *ana'emen munta)
O+servasi
O+servasi
1/ Kaji faktor pencetus munta!/
1/ ntuk
subjektif 2/ .atat
dibelakang
%arna,
frekuensi munta!/
tenggorokan, epigastrium dan &u'uan( abdomen yang dapat mendorong $etela!
menegta!ui
penyebab munta!/
seperti gelombang yang tidak menyenangkan
*ana'emen *unta)
jumla!
dan 2/ ntuk mengeta!ui jumla! pengeluaran
cairan
berguna untuk dilakukan
tindakan
pemeriksaan
dan
dilakukan selanjutnya
keinginan untuk munta/
kepera%atan selama 3 & 2' jam
(A-)/
masala! mual teratasi dengan -atasan karakteristik#
*andiri
1/ $ensai ingin munta! 2/ Peningkatan salia 3/ :ilatasi pupil/ +aktor yang ber!ubungan# 1. Peningkatan tekanan
intrakranial (7IK)/
1/ -erikan air !angat@te! !angat 1/ =al
Indikator kriteria )asil(
produksi 1. Status
nutrisi(
*andiri
asupan
untuk menekan refle& munta!/
ini
berguna
untuk
mengembalikan keseimbangan cairan dalam
makanan dan %airan
1) supan makanan secara oral '
tubu!/
2) supan makanan secara tube 2/ -erikan makanan sedikit tapi 2/ ntuk mencega! terjadinya feeding '
sering/
3) supan cairan secara oral ' ') supan cairan intraena '
dan
untuk
pemenu!an nutrisi/ 3/ jarkan pasien untuk menelan 3/ =al secara sadar atau nafas dalam
Keterangan#
refluks
ini
berguna
untuk
menekan refle& munta!/
untuk menekan refle& munta!
1 7idak adekuat
'/ 7inggikan bagian kepala tempat '/ ntuk mencega! aspirasi/
2 $edikit adekuat
tidur atau uba! posisi pasien
3 .ukup adekuat
lateral untuk mencega! aspirasi
' $ebagian besar adekuat 6 $epenu!nya adekuat
2. $engendalian munta)
6/ Perta!ankan kebersi!an klien 6/ gar rasa mun ta! akan
dan tempat tidur saat terjadi
tadinya
munta!/
perla!an akan meng!ilang
1) "engenali onset mual '
dengan
2) "endeskripsikan
relaksasi nafas dalam/
faktor;faktor
yang keluar
diberikannya
penyebab ' 3) "engenali pencetus stimulus 8/ -erikan '
pera%atan
mulut 8/ Pera%atan
setela! terjadi munta!
mulut
setela!
munta!
') "enggunakan obat antiemetik
dapat
meng!ilangkan rasa munta!
seperti yang direkomendasikan
yang berkelanjutan/
' 6) "enggunakan langka!;langka! pencega!an ' 8) "elaporkan
ealt) edu%ation
ealt edu%ation
kegagalan
pengobatan antiemetik '
keluarg a 1/ gar pasien dan keluarga tau apa saja yang dapat pasien penyebab munta!/
1/ < elaskan
kepada
menyebabkan munta! itu terjadi se!ingga pada saat mual terjadi pasien tidak perlu
merasa
takut
dan
cemas/ 2/
3/ -erita!u
k epad a
untuk relaksasi nafas dalam
mencega! ateliktasu paru,
ter!adap
meningkatkan
pasien
untuk
efisiensi
mengurangi
rasa
munta!
tersebut
batuk,
mengurangi
sters
(+isik maupun emosional), menurunkan nyeri
intensitas
dan
menurunkan
kecemasan/ ola+orasi
ola+orasi
1/ -erikan obat antienetic sesuai 1/ ntimietik anjuran/
yang
adala!
dapat
obat
mengatasi
mual@munta!/ 2/ Konsultasikan dengan dokter 2/ ntuk mengurangi nyeri/ u ntu k
memb erikan
obat
pengendali nyeri yang adekuat dan tidak menyebabkan munta! '/
De!isiensi
pengeta)uan 1. $engeta)uan(
3444125
$etela!
elas ,( kognisi
dilakukan
tindakan
pengeta!uan
atau kog nitif
defisiensi yang
berkaitan dengan topik tertentu/
defisiensi
pengeta!uan
1. $engeta)uan(
mana'emen
1/ ntuk
mengeta!ui
sejau! mana informasi
penyakit yang spesifik/
yang diketa!ui pasien mengenai penyakit yang
pasien
teratasi dengan kriteria !asil#
$enga'aran( proses penyakit
pasien terkait dengan p roses
kepera%atan selama /////// B2' jam,
De!inisi (
info rmasi
pada pasien/ $enga'aran( proses penyakit 1/ Kaji tingkat
penyakit kronis 2. *otivasi
Domain -( persepsi@kognisi
Ketiadaan
mana'emen
2/
dialami 2/ gar pasien mema!ami
dapat penyakit
"atasan karakteristik (
penyakit kronis
:ata subjektif#
a/ +aktor;faktor
- Penurunan kesadaran - Kejang :ata objektif#
-
Keluarga klien mengatakan dia tidak mengeta!ui apa yang akan dia lakukan
yang
penyebabab
dan
yang
pera%at
yang
menjelaskan
berkontribusi (')
singkat,
b/ Perjalanan penyakit biasanya
maka
senantiasa secara
jelas,
dan
menggunakan kata;kata
(')
yang muda! dimengerti
c/ 7anda dan gejala penyakit kronis (')
3/ :iskusikan peruba!an gaya
d/ 7anda dan gejala komplikasi (')
!idup
yang
mungkin
diperlukan untuk mencega!
e/ 7a!u kapan untuk mendapat bantuan
dialami,
dari
seseorang
professional kese!atan (') f/ 7indakan;tindakan
yang
komplikasi dimansa yang akan
datang
dan
atau
mengontrol proses penyakit dan
edukasi
pasien
perlu dilakukan saat keadaan
mengenai tindakan untuk
darurat (')
mengontrol@ meminimalkan
.atatan #
2. *otivasi
tindakan(') b/ "emperole!
dalam !al pencega!an komplikasi
dan
meminimalkan dampak yang tidak diinginkan atau terjadinya kejadian berulang/
gejala, sesuai kebutu!an $enga'aran ( individu $enga'aran ( individu 1/ Pertimbangkan kesiapan 1/ gar proses
' pengeta!uan banyak
pasien untuk belajar
a/ "engembangkan
klien 3/ gar pasien ikut terlibat
rencana
sumber yang
2/ 7entukan
kemampuan
pembelajaran
berjalan
maksimal 2/ gar tidak memberikan beban kepada pasien,
diperlukan(')
pasien untuk mempelajari
se!ingga
.atatan #
informasi
dilakukan
' deiasi ringan dari kisaran
membersi!kan telinga
yaitu
tentang
normal, ringan
perlu penentuan
kemampuan sebagai
pasien
tolak
pemberian
ukur
interensi
selanjutnya 3/ "embantu klien dengan 3/ Pili! metode dan strategi pengajaran yang tepat
melibatkan klien dalam penentuan strategi dan metode
yang
akan
dilakukan '/ $ebagai perali!an dan penggantian tindakan '/ Pili!
metode
pengajaran
baru atau strategi, jika yang sebelumnya tidak efektif "antuan modi!ikasi diri 1/ Cksplorasi bersama pasien mengenai rintangan
rintang an; yang
potensial
(meng!ambat)
ter!adap
(dilakukannya)
peruba!an
perilaku 2/ Identifikasi bersama pasien
"antuan modi!ikasi diri 1/ gar pera%at dapat
membantu pasien dalam mencari solusi dan jalan keluar
mengatasi
!al
tersebut 2/ gar strategi tersebut tetap
berjalan
!ingga
pasien dapat melakukan
mengenai efektif
strategi terkait
paling dengan
peruba!an perilaku/
3/
kepada
mengenai
penanganan
kejang
a%al dan meng!indari factor penyebab 3/ Karena pera%at tidak
pasien
pentingnya
monitor diri dalam usa!a
selamanya
bersam
pasien se!ingga pasien !arus
mampu
memonitor
untuk meruba! perilaku
dan
mengkondinir yang
akan
tidakan dilakukan
serta meng!indari factor resiko
terjadin ya
kembali pada kebiasaan yang buruk '/ gar pasien
selalu
termotiasi, dan pada '/ :orong memili!
pasien penguatan
peng!argaan signifikan
yang
untuk atau cukup untuk
memperta!ankan perilaku 6/ -antu pasien mengealuasi
saat
pasien
kembali
terpuruk
pasien
!al;!al
yang
dapat
memotiasinya 6/ gar pasien
dapat
mengeta!ui
sejau!
mana
ta!u
perkembangan
perkembangan
dengan
yang tela! terjadi dan
membandingkan
catatan
sebagai
perilaku
sebelumnya
dengan catatn perilaku saat ini
perbandingan
tercapainya
interensi
yang tela! dilakukan
