.!
"ingg "inggika ikan n kepala kepala tempat tempat tidur tidur bantu bantu pasien pasien untuk untuk memili memilih h posisi posisi yang yang mudah mudah untuk untuk bernapas! Dorong napas dalam perlahan atau napas bibir sesuai dengan kebutuhan$toleransi indi%idu! asional : pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan laithan napas untuk menurunkan kolaps jalan napas dispnea dan kerja napas!
! Dorong mengeluarkan sputum pengisapan bila diindikasikan! asional : kental tebal dan banyak sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas pada jalan napas kecil dan pengisapan dibuthkan bila batuk tak efektif! 4! /uskultasi bunyi napas catat area penurunan aliran udara dan$atau bunyi tambahan! asional 5 bunyi napas mingkin redup karena penurrunan aliran udara atau area konsolidasi! /danya mengi mengindikasikan spasme bronkus$tertahannya sekret! &rekles basah menyebar menunjukan cairan pada interstisial$dekompensasi jantung! 6! /wasi /wasi tanda-tanda %ital dan irama jantung! asional : takikardi disiretmia dan perubahan tekanan darah dapat
*! Pantau tanda-tanda %ital! asional : Perubahan frekuensi jantung atau "D menunjukan bahwa pasien mengalami nyeri khususnya bila alas an lain untuk perubahan tanda-tanda %ital! .!
Beri Berika kan n tind tindak akan an nyam nyaman an misal misalny nyaa 5 pija pijatan tan pung punggu gung ng peru peruba baha han n posis posisi i musik musik tenang$perbincangan relaksasi$latihan napas! asional : "indakan non-analgetik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesic!
! "awarkan "awarkan pembersihan mulut dengan sering! asional : Pernapasan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi dan mengeringkan memberan mukosa potensial ketidaknyamanan umum!! 4! /njurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk! asional : /lat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan keefektipan upaya batuk! 6! Berikan analgesic dan antitusif sesuai indikasi! asional : Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non
asional : +apas bibir dan napas abdominalis$diafragmatik menguatkan otot pernapasan membantu meinimalkan kolaps jalan napas kecil dan memberikan indi%isu arti untuk mengontrol dispnea! Aatihan kondisi umum meningkatkan toleransi akti%itas kekuatan otot dan rasa sehat! .! Diskusikan obat pernapasan efek samping dan reaksi yang tidak diinginkan$ asional : Pasien ii sering mendapatkan obat pernapasan banyak sekaligus yang mempunyai efek samping hamper sama dan potensial interaksi obat! Penting bagi pasien memahami perbedaan antara efek samping menganggu 0obat dilanjutkan) dan efek samping merugikan 0obat mungkin dihentikan$diganti)! ! diskusikan factor indi%idu yang menigkatkan kondisi misalnya 5 udara terlalu kering angina lingkungan dan suhu ekstrem serbuk asap tembakau seprai aerosol polusi udara! Dorong pasien$orang terdekat untuk mencari cara mengontrol faktor ini dan sekitar rumah! asional : factor lingkungan ini dapat menimbulkan$meningkatkan iritasi bronchial menimbulkan menimbulkan peningkatan peningkatan produksi produksi sekret dan menjadi menjadi hambatan hambatan jalan
O 1.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan menyeluruh.
NOC : Emergency conservation Self Care : A!s "riteria #asil $ % &er'artisi'asi dalam aktivitas fisik tan'a disertai 'eningkatan tekanan darah( nadi dan )) % *am'u melakukan aktivitas sehari% hari +A!s, secara mandiri
NIC : Energy *anagement % Observasi adanya 'em melakukan aktivitas % orong untuk meng terhada' keterbatasan % "a-i adanya faktor kelalahan % *onitor nutrisi dan s adekuat % *onitor 'asien akan adan emosi secara berlebihan % *onitor res'on kardi aktivitas % *onitor 'ola tidur dan la 'asien Activity /hera'y % &antu klien untuk men yang mam'u dilakukan % &antu untuk memilih akti sesuai dengan keam'ua sosial &antu untuk menda'atkan
% *onitor -ulahnutrisi dan ka % &erikan informasi tentang % "a-i kemam'uan'asien un nutrisi yang dibutuhkan Nutrition *onitoring % && 'asien dalam batas no % *onitor adanya 'enuruna % *onitor ti'e dan -umlah ak dilakukan % *onitor lingkungan selam % 5ad0alkan 'engobatan da selama -am makan % *onitor kulit kering dan 'e % *onitor turgor kulit % *onitor kekeringan( ramb 'atah % *onitor mual dan muntah % *onitor kadar albumin( tot kadar #t % *ontor makanan esukaan % *onitor 'ertumbuhan dan % *onitor 'ucat( kemerahan -aringan kon-ungtiva *onitor kalori dan intake n
9.
Cemas berhubungan dengan 'erubahan 'eran dalam lingkungan sosial
NOC $ Anciety control Co'ing Im'ulse control "riteria #asil : % "lien mam'u mengidentifikasi dan mengungka'kan ge-ala cemas % *engientifikasi( mengungka'kan dan men-ukkan teknik untuk mengontrol kecemasan % ital sign dalam batas normal % 8ostur tubuh( eks'resi 0a-ah( bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menun-ukkan berkurangnya kecemasan
NIC : An;iety )eduction %
HIPERTENSI
RENCANA KEPERAWATAN NO DX
1
DIANGOSA KEPERAWATAN DAN KOLABORASI esiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload %asokonstriksi hipertrofi$rigiditas %entrikuler iskemia miokard
TUJUAN (NOC)
INTERVENSI (NIC)
NOC : Cardiac Pump effecti%eness Circulation ,tatus #ital ,ign ,tatus Kriteria Hasi: "anda #ital dalam rentang normal 0"ekanan darah +adi respirasi) Dapat mentoleransi akti%itas tidak ada kelelahan "idak ada edema paru perifer dan tidak ada asites "idak ada penurunan kesadaran
NIC : Cardiac Care ?%aluasi adanya nyeri dada 0 intensitaslokasi durasi) Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput 'onitor status kardio%askuler 'onitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung 'onitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi 'onitor balance cairan 'onitor adanya perubahan tekanan darah 'onitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia /tur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan 'onitor toleransi akti%itas pasien 'onitor adanya dyspneu fatigue tekipneu dan ortopneu /njurkan untuk menurunkan stress
Vita Si!" #$"it$ri"! 'onitor "D nadi suhu dan Catat adanya fluktuasi tekanan darah 'onitor #, saat pasien berbaring duduk atau berdiri /uskultasi "D pada kedua lengan dan bandingkan 'onitor "D nadi sebelum selama dan setelah akti%itas
'onitor kualitas dari nadi 'onitor adanya pulsus paradoksus 'onitor adanya pulsus alterans 'onitor jumlah dan irama jantung 'onitor bunyi jantung 'onitor frekuensi dan irama pernapasan 'onitor suara paru 'onitor pola pernapasan abnormal 'onitor suhu warna dan kelembaban kulit 'onitor sianosis perifer 'onitor adanya cushing triad 0tekanan nadi yang melebar bradikardi peningkatan sistolik) (dentifikasi penyebab dari perubahan %ital sign
*
(ntoleransi akti%itas berhubungan dengan kelemahan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen!
NOC : ?nergy conser%ation ,elf Care : /DAs Kriteria Hasi : Berpartisipasi dalam akti%itas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah nadi dan 'ampu melakukan akti%itas sehari hari 0/DAs) secara mandiri
NIC : E"er!% #a"a!e&e"t Obser%asi adanya pembatasan klien dalam melakukan akti%itas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan &aji adanya factor yang menyebabkan kelelahan 'onitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat 'onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 'onitor respon kardi%askuler terhadap akti%itas 'onitor pola tidur dan lamanya tidur$istirahat pasien A'tiit% Tera*% &olaborasikan dengan "enaga ehabilitasi 'edik dalammerencanakan progran terapi yang tepat! Bantu klien untuk mengidentifikasi akti%itas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih akti%itas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk akti%itas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan akti%itas seperti kursi roda krek Bantu untu mengidentifikasi akti%itas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien$keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
berakti%itas ,ediakan penguatan positif bagi yang aktif berakti%itas Bantu pasien untuk mengembangkan moti%asi diri dan penguatan 'onitor respon fisik emoi social dan spiritual
.
NIC : +yeri akut berhubungan NOC : Pain Ae%el Pai" #a"a!e&e"t dengan peningkatan tekanan %askuler serebral Pain control Aakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi Comfort le%el karakteristik durasi frekuensi kualitas dan faktor presipitasi Kriteria Hasi : Obser%asi reaksi non%erbal dari ketidaknyamanan 'ampu mengontrol nyeri 0tahu penyebab >unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri nyeri pasien &aji kultur yang mempengaruhi respon nyeri mencari bantuan) 'elaporkan bahwa nyeri berkurang dengan ?%aluasi pengalaman nyeri masa lampau menggunakan manajemen nyeri ?%aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan 'ampu mengenali nyeri 0skala intensitas kontrol nyeri masa lampau frekuensi dan tanda nyeri) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 'enyatakan rasa nyaman setelah nyeri &ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu berkurang ruangan pencahayaan dan kebisingan "anda %ital dalam rentang normal &urangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri 0farmakologi non farmakologi dan inter personal) &aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter%ensi /jarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri ?%aluasi keefektifan kontrol nyeri "ingkatkan istirahat &olaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil 'onitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
A"a!esi' A+&i"istrati$" "entukan lokasi karakteristik kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat dosis dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu "entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri "entukan analgesik pilihan rute pemberian dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara (# (' untuk p engobatan nyeri secara teratur 'onitor %ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat ?%aluasi efekti%itas analgesik tanda dan gejala 0efek samping)
Cemas berhubungan dengan ,etelah dilakukan tindakan keperawatan A",iet% Re+-'ti$" krisis situasional sekunder selama . * jam cemas pasien >unakan pendekatan yang menenangkan adanya hipertensi yang berkurang dengan kriteria hasil: +yatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien diderita klien A",iet% C$"tr$ @elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur C$*i"! "emani pasien untuk memberikan k eamanan dan mengurangi takut Vita Si!" Stat-s Berikan informasi faktual mengenai diagnosis tindakan prognosis 'enunjukan teknik untuk mengontrol Dorong keluarga untuk menemani anak cemas teknik nafas dalam Aakukan back $ neck rub Postur tubuh pasien rileks dan ekspresi Dengarkan dengan penuh perhatian wajah tidak tegang (dentifikasi tingkat kecemasan
'engungkapkan cemas berkurang ""# dbn
"D 118-1.8$ 78-8 mm9g 1 E * $ menit + 68 -188 $ menit , .64 E .74 8C 4
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan ketakutan persepsi (nstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
&urang pengetahuan berhubungan dengan ku rang nya info rmasi tentang proses penyakit
NOC : NIC : &owlwdge : disease process "eaching : disease Process &owledge : health Beha%ior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses Kriteria Hasi : penyakit yang spesifik Pasien dan keluarga menyatakan @elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan pemahaman tentang penyakit kondisi dengan anatomi dan fisiologi dengan cara yang tepat! prognosis dan program pengobatan >ambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit dengan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan cara yang tepat prosedur yang dijelaskan secara benar >ambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat Pasien dan keluarga mampu menjelaskan (dentifikasi kemungkinan penyebab dengna cara yang tepat kembali apa yang dijelaskan perawat$tim ,ediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang tepat kesehatan lainnya! 9indari harapan yang kosong ,ediakan bagi keluarga atau ,O informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan ?ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat ujuk pasien pada grup atau agensi di ko munitas lokal dengan cara yang tepat (nstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan dengan cara yang tepat
. Ren!ana Keperawatan A"ut #io"ard In$ar" %A#I& NO 1
T)*)AN DAN KRITERIA HA(I %NOC& Nyeri akut bd Setelah dilakukan asuhan agen in-uri fisik ke'era0atan selama 6; 9 -anm nyeriklien berkurang( dengan kriteria : *am'u mengontrol nyeri +tahu 'enyebab nyeri( mam'u menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, *ela'orkan bah0a nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri *am'u mengenali nyeri +skala( intensitas( frekuensi( dan tanda nyeri *enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang /anda vital dalam rentang normal DIA'NO(A
INTER+EN(I %NIC&
NIC Pain #anage,ent !akukan 'engka-ian nyeri secara kom'rehensif + lokasi( karakteristik( durasi( frekuensi(kualitas dan faktor 'esi'itasi, Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
sesudah 'emberian analgetik 'ertama kali 9. &erikan analgetik te'at 0aktu terutama saat nyeri hebat >. Evaluasi efektifitas analgetik( tanda dan ge-ala +efak sam'ing,
8enurunan cardiac out'ut bd gangguan stroke volume +'reload( afterload( kontraktilitas,
Setelah dilakukan asuhan ke'era0atan selama 6; 9 -am klien tidak mengalami 1. 'enurunan cardiac out'ut( dengan kriteria : . /anda vital dalam rentang 6. normal +/( Nadi( )), a'at mentoleransi 9. >. aktivitas( tidak ada kelelahan ?. /idak ada edema 'aru( 'erifer( dan tidak ada @. asites /idak ada 'enurunan . kesadaran 7.
NIC Cardia! Care Evaluasi adanya nyeri dada +intensitas( lokasi( durasi, Catat adanya disritmia -antung Catat adanya tanda dan ge-ala 'enurunan cardiac out'ut *onitor status kardiovaskuler *onitor status 'ernafasan yang menandakan gagal -antung *onitor abdomen sebagai indikator 'enurunan 'erfusi *onitor balance cairan *onitor adanya 'erubahan tekanan darah *onitor res'on klien terhada' efek 'engobatan anti aritmia 1=. Atur 'eriode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan 11.*onitor toleransi aktivitas 'asien 1. *onitor adanya dis'neu( fatigue( taki'neu( dan orto'neu 16. An-urkan 'asien untuk menurunkan stress +ital (ign #onitoring
6
1. *onitor /( Nadi( Suhu( dan )) . Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. *onitor vital sign saat 'asien berbaring( duduk dan berdiri 9. Auskultasi / 'ada kedua lengan dan bandingkan >. *onitor /( Nadi( ))( sebelum( selama( dan setelah aktivitas ?. *onitor kualitas dari nadi @. *onitor adanya 'ulsus 'aradoksus . *onotor adanya 'ulsus alterans 7. *onitor -umlah dan irama -antung 1=. *onitor bunyi -antung 11. *onitor frekuensi dan irama 'ernafasan 1. *onitor suara 'aru 16. *onitor 'ola 'ernafasan abnormal 19. *onitor suhu( 0arna dan kelembaban kulit 1>. *onitor sianosis 'erifer 1?. *onitor adanya cushing triad +tekanan nadi yang melebar( bradikardi( 'eningkatan sistolik, 1@. Identifikasi 'enyebab dan 'erubahan vital sign Intoleransi Setelah dilakukan asuhan NIC aktivitas bd ke'era0atan selama 6; 9 Energ- #anage,ent fatigue -am klien tidak mengalami 1. Observasi adanya 'embatasan klien intoleransi aktivitas( dalam melakukan aktivitas dengan kriteria : . orong 'asiem untuk &er'artisi'asi dalam mengungka'kan 'erasaan terhada' aktivitas fisik tan'a disertai keterbatasan
'eningkatan tekanan 6. "a-i adanya factor yang darah( Nadi( dan )) menyebabkan kelelahan *am'u melakukan 9. *onitor nutrisi dan sumber energi aktivitas sehari B hari yang adekuat secara mandiri >. *onitor 'asien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan ?. *onitor res'on kardiovaskuler terhada' aktivitas @. *onitor 'ola tidur dan lamanya tidur istirahat 'asien A!tivit- Terap1. "olaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan 'rogram tera'i yang te'at. . &antu 'asienuntuk mengidentivikasi aktivitas yang mam'u dilakukan 6. &antu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemam'uan fisik( 'sikologi dan sosial 9. &antu untuk mengidentifikasi dan menda'atkan sumber yang di'erlukan untuk aktivitas yang diinginkan >. &antu untuk menda'atkan alat bantuan aktivitas se'erti kursi roda( krek ?. &antu untuk mengidentivikasi aktivitas yang disukai @. &antu 'asien keluarga untuk mengidentivikasi kekurangan dalam beraktivitas
9
Cemas b.d nyeri yang dian%tisi'asi dengan kematian. /atasan "ara"teristi" 0 *engkha0atirk an dam'ak kematian ter% hada' orang terdekat. /akut kehilangan ke% mam'uan fisik dan atau mental bila me%ninggal Nyeri yang diantisi'asi yang berhubungan de%ngan kematian "ekha0atiran beban ker-a 'emberi 'era0at%an karena sakit termi%nal dan
Setelah dilakukan tindakan 1.
, relaksasi *onitor intensitas ce%mas>. Orientasikan klien keluarga terhada' *enyisihkan 'endahu% 'rosedur rutin dan aktivitas yang dihara'kan luan cemas ?. *engurangi rangsangan !a'orkan adanya kegelisahan( me% nolak( menyangkal 'rogram medis lingkungan ketika cemas @. engarkan klien dengan 'enuh *encari informasi yang da'at mengurangi kece% 'erhatian . "uatkan tingkah laku yang te'at masan 7. Ci'takan suasana yang memudahkan *embuat strategi ko%'ing untuk mengatasi ke'ercayaan 1=. orong an-urkan klien meng% ketegangan dengan kata%kata *enggunakan strategi ungka'kan mengenai 'erasaan( menangga'i ko'ing yang efektif *menggunakan tehnik sesuatu( kekha%0atiran 11. Identifikasi ketika tingkat cemas relaksasi untuk mengu% berubah rangi cemas 1. *ela'orkan lamanya ti%a' &erikan 'engalihan 'erhatian untuk menurunkan ketegangan e'isode 16. &antu klien memgidentifikasi situasi *enun-ukkan 'emeliha% yang mem'erce'at cemas raan 'eran 19. A0asi rangsangan dengan te'at yang *emelihara hubungan di'erlukan klien sosial *emelihara konsentrasi 1>. &erikan bantuan yang te'at 'ada *ela'orkan ketidak% mekanisme 'ertahanan 1?. &antu klien mengungka'kan ke-adian adanya tangga'an 'an%
>
?
ketidakmam% 'uan diri
caindera yang meningkat /idur yang cuku' 1@. /entukan klien membuat ke'utusan /idak adanya manifes%tasi 1. "elola obat yang da'at mengurangi 'erilaku karena cemas cemas dengan te'at "ontrol 'enga0asan res'on cemas
"elebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi
Setelah dilakukan tindakan ke'era0atan selama ... D 1. 9 -am klien mengalami kese%imbangan cairan dan . elek%trolit( dengan kriteria 6. :
1luid #anaje,en %2345& *onitor status hidrasi 7kelembaban membran mukosa( nadi adekuat, *onitor tnada vital *onitor adanya indikasi overload retraksi &ebas dari edema ana% 9. "a-i daerah edema -ika ada sarka( efusi Suara 'aru bersih 1luid #onitoring %2365& 1. *onitor intakeout'ut cairan /anda vital dalam batas . *onitor serum albumin dan 'rotein normal total 6. *onitor ))( #) 9. *onitor turgor kulit dan adanya kehausan >. *onitor 0arna( kualitas dan &5 urine 8ola nafas Setelah dilakukan aske' NIC tidak efektif selama 6;9 -am 'ola Airwa- #anage,ent 0 bd nafas klien men-adi efektif( 1. &uka -alan nafas( gunakan teknik chin hi'erventilasi( dengan kriteria : lift atau -a0 thrust bila 'erlu kecemasan mendemonstrasikan batuk . 8osisikan 'asien untuk efektif dan suara nafas memaksimalkan ventilasi yang bersih( tidak ada 6. Identifikasi 'asien 'erlunya sianosis dan dys'neu 'emasangan alat -alan nafas buatan +mam'u mengeluarkan 9. 8asang mayo bila 'erlu
s'utum( mam'u bernafas >. !akukan fisiotera'i dada dengan mudah( tidak ada ?. "eluarkan secret dengan batuk atau 'ursed li's, suction *enun-ukkan -alan nafas @. Auskultasi suara nafas( c atat adanya yang 'aten +klien tidak suara tambahan merasa tercekik( irama . !akukan suction 'ada mayo nafas( frekuensi 7. &erikan bronkodilator bila 'erlu 'ernafasan dalam rentang 1=. &erikan 'elembab udara normal( tidak ada suara 11. Atur intake untuk cairan nafas abnormal, mengo'timalkan keseimbangan /anda Btanda vital dalam 1. *onitor es'irasi dan status O Respirator- #onitoring rentang normal 1. *onitor rata%rata kedalaman( irama dan usaha es'irasi . Catat 'ergerakan dada( amati kesimetrisan( 'enggunaan otot tambahan( retraksi otot su'raclavicular dan intercostal 6. *onitor suara nafas se'erti dengkur 9. *onitor 'ola nafas : bradi'nea( taki'nea( kusmaul( hi'erventilasi( cheyne stokes( biot >. Catat lokasi trakea ?. *onitor kelelahan otot diafragma +gerakan 'aradoksis, @. Auskultasi suara nafas( catat area 'enurunan tidak adanya ventilasi atau suara tambahan . /entukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi 'ada -alan nafas utama 7. Auskultasi suara 'aru setelah
@
"urang 'engetahuan tentang 'enyakit bd kurangnya informasi
tindakan untuk mengetahui hasil NIC Tea!ing 0 disease Pro!ess &erikan 'enilaian tentang tingkat 'engetahuan 'asien tentang 'roses 'enyakit yang s'esifik 5elaskan 'atofisiologi dari 'enyakit( dengan cara yang te'at
Setelah dilakukan asuhan ke'era0atan selama 6 ; 9 -am 'engetahuan klien bertambah tentang 'enyakit( dengan kriteria : 8asien dan keluarga menyatakan 'emahamannya tentang 'enyakit( kondisi( 'rognosis dan 'rogram 'engobatan 8asien dan keluarga mam'u melaksanakan 'rosedur yang di-elaskan secara benar 8asien dan keluarga men-elaskan kembali a'a yang di-elaskan 'era0at
J.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No 1
Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
2
Pola Nafas tidak efektif
-
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Faktor yang berhubungan : Hiperentilasi Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pele!ahan !uskuloskletal "besitas #elelahan otot pernafasan Hipoentilasi sindro! Nyeri #ece!asan Disfungsi Neuro!uskuler $njuri tulang belakang D% Dyspnea Nafas pendek D" Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per!enit &enggunakan otot pernafasan ta!bahan "rthopnea Pernafasan pursed'lip (ahap ekspirasi berlangsung sangat la!a Penurunan kapasitas ital respirasi ) 11' 2*+/!enit
Perfusi jaringan tidak efektif b/d !enurunnya curah jantung, hipokse!ia jaringan, asidosis dan ke!ungkinan thro!bus atau e!boli Definisi : Penurunan pe!berian oksigen dala! kegagalan !e!beri !akan jaringan pada tingkat kapiler -atasan karakteristik : .enal Perubahan tekanan darah di luar batas para!eter He!aturia
"liguri/anuria leasi/penurunan -0N/rasio kreatinin astro $ntestinal %ecara usus hipoaktif atau tidak ada Nausea Distensi abdo!en Nyeri abdo!en atau tidak terasa lunak tenderness3 Peripheral de!a (anda Ho!an positif Perubahan karakteristik kulit ra!but, kuku, air/kele!baban3 Denyut nadi le!ah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi #ebiru'biruan Perubahan tekanan darah di ekstre!itas -ruit (erla!bat se!buh Pulsasi arterial berkurang 4arna kulit pucat pada eleasi, 5arna t idak ke!bali pada penurunan kaki 6erebral 7bnor!alitas bicara #ele!ahan ekstre!itas atau paralis Perubahan status !ental Perubahan pada respon !otorik Perubahan reaksi pupil #esulitan untuk !enelan Perubahan kebiasaan #ardiopul!onar Perubahan frekuensi respirasi di luar batas para!eter Penggunaan otot pernafasan ta!bahan -alikkan kapiler 8 detik 6apillary refill3 7bnor!al gas darah arteri
Perasaan 9$!pending Doo!9 (akdir teranca!3 -ronkospas!e Dyspnea 7rit!ia Hidung ke!erahan .etraksi dada Nyeri dada
Faktor'faktor yang berhubungan : Hipoole!ia Hiperole!ia 7liran arteri terputus +change proble!s 7liran ena terputus Hipoentilasi .eduksi !ekanik pada ena dan atau aliran darah arteri #erusakan transport oksigen !elalui aleolar dan atau !e!bran kapiler (idak sebanding antara entilasi dengan aliran darah #eracunan eni! Perubahan afinitas/ikatan "2 dengan Hb Penurunan konsentrasi Hb dala! darah
*
angguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pul!onal, penurunan perifer yang !engakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah j Definisi : #elebihan atau kekurangan dala! oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dala! !e!bran kapiler aleoli -atasan karakteristik :
angguan penglihatan Penurunan 6"2 (akikardi Hiperkapnia #eletihan so!nolen $ritabilitas Hypo+ia kebingungan Dyspnoe
nasal faring 7D Nor!al sianosis 5arna kulit abnor!al pucat, kehita!an3 Hipokse!ia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedala!an nafas abnor!al Faktor faktor yang berhubungan :
- ketidaksei!bangan perfusi entilasi - perubahan !e!bran kapiler'aleolar
<
#elebihan olu!e cairan b/d berkurangnya curah ja ntung, retensi cairan dan natriu! oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pul!onal
-
Definisi : .etensi cairan isoto!ik !eningkat -atasan karakteristik : -erat badan !eningkat pada 5aktu yang singkat 7supan berlebihan dibanding output (ekanan darah berubah, tekanan arteri pul!onalis berubah, peningkatan 6=P Distensi ena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnor!al .ales atau crakles3, kongestike!acetan paru, pleural effusion Hb dan he!atokrit !enurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis %uara jantung %$$$ .eflek hepatojugular positif "liguria, aote!ia Perubahan status !ental, kegelisahan, kece!asan
Faktor'faktor yang berhubungan : &ekanis!e pengaturan !ele!ah 7supan cairan berlebihan 7supan natriu! berlebihan
>
6e!as b/d penyakit kritis, takut ke!atian atau kecacatan, perubahan peran dala! lingkungan social atau ketidak!a!puan yang per!anen;
− − −
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknya!anan atau ketakutan yang disertai respon autono! su!ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi terhadap bahaya; %inyal ini !erupakan peringatan adanya anca!an yang akan datang dan !e!ungkinkan indiidu untuk !enga!bil langkah untuk !enyet Ditandai dengan elisah $nso!nia .esah
− − − − −
@
#etakutan %edih Fokus pada diri #ekha5atiran 6e!as
#urang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, ko!plikasi yang !ungkin !uncul da Definisi : (idak adanya atau kurangnya infor!asi kognitif sehubungan dengan topic spesifik; -atasan karakteristik : !e!erbalisasikan adanya !asalah, ketidakakuratan !engikuti instruksi, perilaku tidak sesuai; Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap infor!asi yang salah, kurangnya keinginan untuk !encari infor!asi, tidak !engetahui
./ Pere"'a"aa" Ke*era0ata"
a!
Prioritas Diagnosa &eperawatan 1)
Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder terhadap infeksi ditandai dengan pasien mengeluh batuk bercampur sputum tampak batuk produktif berupa sputum P! Fisik : perkusi pekak inspirasi rales ronchi nyaring!
*) +yeri akut berhubungan d engan inflamasi parenkim paru ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dada tampak meringis p! "anda %ital : nadi meningkat 0takikardi)! .)
Pola napas tak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder terhadap infeksi ditandai dengan pasien mengeluh sulit bernapas tampak sesak p! "anda %ital : respirasi menurun p! Fisik : penggunaan otot aksesori suara pernafasan bronchial!
)
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan sekunder terhadap mual dan muntah ditandai dengan pasien mengeluh mual nafsu makan menurun dan muntah!
4)
(ntoleran akti%itas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien mengeluh lemas sulit bernapas tampak lemah sesak p! "anda %ital : respirasi menurun!
6) 9ipertermi berhubungan dengan inflamasi parenkim paru ditandai dengan pasien mengatakan badan panas tampak menggigil p! "anda %ital : suhu meningkat! 7)
>angguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder tehadap gangguan pernapasan batuk ditandai dengan pasien mengatakan sering terbangun di malam hari karena sulit bernapas dan batuk tampak lelah!
) isiko terhadap infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama sekunder terhadap perlengketan secret di saluran pernapasan! <) isiko kekurangan %olume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan akibat muntah
b! encana "indakan 1) D ( &riteria tujuan : menunjukkan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih encana tindakan :
a!
&aji frekuensi$kedalaman pernapasan dan gerakan dada
asional : takipnea pernapasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru! b! /uskultasi area paru catat area penurunan$tak ada aliran udara dan bunyi napas
krakels
asional : penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan krakels terdengar sebagai respon terhadap pengumpulan cairan secret! c!
Berikan minum air hangat daripada air dingin asional : cairan hangat memobilisasi dan mengeluarkan secret! d! &olaborasi pemberian mukolitik ekspektoran asional : membantu menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi secret!
*) D * &riteria tujuan : nyeri berkurang atau hilang encana tindakan : a!
"entukan karakteristik nyeri misal : tajam ditusuk konstan
asional : nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat dalam pneumonia juga dapat timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis! b! Pantau tanda %ital asional : perubahan frekuensi jantung atau "D menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri c!
Berikan tindakan nyaman misal : relaksasi pijatan punggung
asional : tindakan non analgesikdiberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesic! d! &olaborasi dalam pemberian analgesik asional : diharapkan dapat membantu mengurangi nyeri!
.) D . &riteria tujuan : mempertahankan %entilasi adekuat encana tindakan : a!
&aji frekuensi kedalaman bernapas
asional : takipnea pernapasan dangkal sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru! b! /uskultasi bunyi napas asional : menunjukkan terjadinya komplikasi 0adanya bunyi tambahan menunjukkan akumulasi cairan$sekresi)! c!
Pantau tanda %ital asional : abnormalitas tanda %ital terus menerus memerlukan e%aluasi lanjut
d! &olaborasi pemberian O* sesuai indikasi asional : mempertahankan PaO* di atas 68 mm9g!
) D &riteria tujuan : menunjukkan peningkatan nafsu makan encana tindakan : a!
(dentifikasi faktor yang menimbulkan mual muntah asional : pilihan inter%ensi tergantung pada faktor penyebab masalah!
b! /uskultasi bunyi usus asional : bunyi usus mungkin menurun$tak ada bila proses infeksi berat$memanjang! c!
Beri makan porsi kecil tapi sering termasuk makanan yang menarik untuk pasien
asional : tindakan ini dapat meningkatkan nafsu makan meskipun lambat untuk kembali! d! &olaborasi pemberian antiemetik
asional : diharapkan mampu mencegah muntah
4) D 4 &riteria tujuan : menunjukkan peningkatan to leransi terhadap akti%itas encana tindakan : a!
?%aluasi respon pasien terhadap akti%itas asional : menetapkan kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan inter%ensi!
b! Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut ssi indikasi asional : menurunkan stress dan rangsangan berlebihan meningkatkan istirahat! c!
Bantu akti%itas perawatan diri yang diperlukan
asional : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen!
6) D 6 &riteria tujuan : mempertahankan suhu dlm batas normal encana tindakan : a!
Pantau suhu pasien asional : suhu .< oC-11 oC menunjukkan proses penyakit infeksius akut!
b! Beri kompres mandi hangat asional : dapat membantu mengurangi demam c!
&olaborasi pemberian antipiretik
asional : diharapkan dapat membantu menurunkan demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus
7) D 7 &riteria tujuan : Pola tidur pasien adekuat encana tindakan : a!
"entukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi asional : mengkaji perlunya dan mengidentifikasi inter%ensi yang tepat
b! Beri tempat tidur yang nyaman asional : meningkatkan kenyamanan tidur dan dukungan psikologis c!
(nstruksikan tindakan relaksasi asional : membantu menginduksi tidur
d! Dorong posisi nyaman Bantu dalam mengubah posisi asional : pengubahan posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat
) D &riteria tujuan : infeksi tidak terjadi encana tindakan a!
Pantau tanda %ital khususnya selama awal terapi asional : selama periode waktu ini potensial komplikasi dapat terjadi!
b! Gbah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang baik asional : meningkatkan pengeluaran pembersihan infeksi! c!
Batasi pengunjung sesuai indikasi asional : menurunkan pemaajanan terhadap pathogen infeksi lain!
d! &olaborasi pemberian antimikrobial sesuai hasil kultur sputum$darah asional : digunakan untuk membunuh kebanyakan mikrobial pneumonia!
<) D < &riteria tujuan : menunjukkan %olume cairan adekuat encana tindakan a!
&aji perubahan tanda %ital
asional : peningkatan suhu meningkatkan laju metabolik dan kehilangan cairan melalui e%aporasi b! &aji turgor kulit kelembaban membran mukosa asional : indikator langsung kekuatan %olume cairan! c!
Catat laporan mual muntah asional : adanya gejala ini menunjukkan masukan oral!
d! &olaborasi pemberian antipiretik antiemetik asional : berguna menurunkan kehilangan cairan!
RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
1
Bersihan @alan +afas tidak ?fektif Definisi : &etidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas! Batasan &arakteristik :
Dispneu Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis &elainan suara nafas 0rales wheeHing) &esulitan berbicara Batuk tidak efekotif atau tidak ada 'ata melebar Produksi sputum >elisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Aingkungan : merokok menghirup asap rokok perokok pasif-PO& infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular hiperplasia dinding bronkus alergi jalan nafas asma! Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas sekresi tertahan banyaknya mukus adanya jalan nafas buatan sekresi bronkus adanya eksudat di al%e
*
>angguan Pertukaran gas Definisi : &elebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler al%eoli Batasan karakteristik : >angguan penglihatan Penurunan CO* "akikardi 9iperkapnia &eletihan somnolen (ritabilitas 9ypoia kebingungan Dyspnoe
nasal faring />D +ormal sianosis warna kulit abnormal 0pucat kehitaman) 9ipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi %entilasi perubahan membran kapiler-al%eolar .
Pola +afas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan$atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi$ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit 'enggunakan otot pernafasan tambahan +asal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada +afas pendek /ssumption of .-point position Pernafasan pursed-lip "ahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata$minimal Bayi : I *4 atau J 68 Gsia 1- : I *8 atau J .8 Gsia 4-1 : I 1 atau J *4 Gsia J 1 : I 11 atau J * - &edalaman pernafasan Dewasa %olume tidalnya 488 ml saat istirahat -
Bayi %olume tidalnya 6- ml$&g
- "iming rasio - Penurunan kapasitas %ital Faktor yang berhubungan : 9iper%entilasi Deformitas tulang &elainan bentuk dinding dada Penurunan energi$kelelahan Perusakan$pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh &elelahan otot pernafasan 9ipo%entilasi sindrom +yeri &ecemasan Disfungsi +euromuskuler &erusakan persepsi$kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang (maturitas +eurologis
&etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : (ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh!
-
Batasan karakteristik : Berat badan *8 = atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari D/ 0ecomended Daily /llowance) 'embran mukosa dan konjungti%a pucat &elemahan otot yang digunakan untuk menelan$mengunyah Auka inflamasi pada rongga mulut 'udah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan 'iskonsepsi &ehilangan BB dengan makanan cukup &eengganan untuk makan &ram pada abdomen "onus otot jelek +yeri abdominal dengan atau tanpa patologi &urang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea &ehilangan rambut yang cukup banyak 0rontok) ,uara usus hiperaktif &urangnya informasi misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : &etidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi Hat-Hat giHi berhubungan dengan faktor biologis psikologis atau ekono
4
esiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko :
Prosedur (nfasif &etidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen "rauma &erusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan uptur membran amnion /gen farmasi 0imunosupresan) 'alnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen (monusupresi &etidakadekuatan imum buatan "idak adekuat pertahanan sekunder 0penurunan 9b Aeukopenia penekanan respon inflamasi) "idak adekuat pertahanan tubuh primer 0kulit tidak utuh trauma jaringan penurunan kerja silia cairan tubuh statis perubahan sekresi p9 peruba Penyakit kronik
6
(ntoleransi akti%itas b$d curah jantung yang rendah ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka kongesti pulmonal yang menimbulkan (ntoleransi akti%itas b$d fatigue Definisi : &etidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
a! b! c! d!
Batasan karakteristik : melaporkan secara %erbal adanya kelelahan atau kelemahan! espon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ?&> yang menunjukkan aritmia atau iskemia /danya dyspneu atau ketidaknyamanan saat berakti%itas! Faktor factor yang berhubungan : "irah Baring atau imobilisasi &elemahan menyeluruh &etidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan >aya hidup yang dipertahankan!
7
Cemas b$d penyakit kritis takut kematian atau kecacatan perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen! Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom 0sumner tidak spesifik atau tidak diketahui ole ancaman yang akan datang dan memungkinkan indi%idu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan >elisah (nsomnia esah &etakutan ,edih Fokus pada diri &ekhawatiran Cemas
&urang pengetahuan b$d keterbatasan pengetahuan penyakitnya tindakan yang dilakukan obat obatan yang diberikan komplikasi yang mungkin Definisi : "idak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik! Batasan karakteristik : mem%erbalisasikan adanya masalah ketidakakuratan mengikuti instruksi perilaku tidak sesuai! Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif interpretasi terhadap informasi yang salah kurangnya keinginan untuk mencari informasi tidak
C. RENCANA KEPERAWATAN A(#A
RENCANA KEPERAWATAN NO DIA'NO(A KEPERAWATAN T)*)AN DAN KRITERIA HA(I %NOC& INTER+EN(I %NIC& 1 &ersihan -alan nafas tidak efektif berhubungan dengan tachi'nea( 'eningkatan 'roduksi mukus( kekentalan sekresi dan bronchos'asme. Setelah dilakukan tindakan ke'era0atan selama 6 ; 9 -am( 'asien mam'u :
)es'iratory status : entilation )es'iratory status : Air0ay 'atency As'iration Control(
engan kriteria hasil : *endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih( tidak ada sianosis dan dys'neu +mam'u mengeluarkan s'utum( mam'u bernafas dengan mudah( tidak ada 'ursed li's, *enun-ukkan -alan nafas yang 'aten +klien tidak merasa tercekik( irama nafas( frekuensi 'ernafasan dalam rentang normal( tidak ada suara nafas abnormal, *am'u mengidentifikasikan dan mencegah factor yang da'at menghambat -alan nafas
•
NIC 0 /irway 'anagement &uka -alan nafas( guanakan teknik chin lift atau -a0 thrust bila 'erlu
•
8osisikan 'asien untuk memaksimalkan ventilasi
•
Identifikasi 'asien 'erlunya 'emasangan alat -alan nafas buatan
•
8asang mayo bila 'erlu
•
!akukan fisiotera'i dada -ika 'erlu
•
"eluarkan sekret dengan batuk atau suction
•
Auskultasi suara nafas( catat adanya suara tambahan
•
!akukan suction 'ada mayo
•
&erikan bronkodilator bila 'erlu
•
&erikan 'elembab udara "assa basah NaCl !embab
• •
Atur intake untuk cairan mengo'timalkan keseimbangan. *onitor res'irasi dan status O
Setelah dilakukan tindakan ke'era0atan selama 6 ; 9 -am( 'asien mam'u : )es'iratory Status :
engan kriteria hasil : *endemonstrasikan 'eningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat *emelihara kebersihan 'aru 'aru dan bebas dari tanda tanda distress 'ernafasan *endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih( tidak ada sianosis dan dys'neu +mam'u mengeluarkan s'utum(
mam'u bernafas dengan mudah( tidak ada 'ursed li's, /anda tanda vi tal dalam rentang normal NIC 0
Airwa- #anage,ent •
&uka -alan nafas( gunakan teknik chin lift atau -a0 thrust bila 'erlu
•
8osisikan 'asien untuk memaksimalkan ventilasi
•
Identifikasi 'asien 'erlunya 'emasangan alat -alan nafas buatan
•
8asang mayo bila 'erlu
•
!akukan fisiotera'i dada -ika 'erlu
•
"eluarkan sekret dengan batuk atau suction
•
Auskultasi suara nafas( catat adanya suara tambahan
•
!akukan suction 'ada mayo
•
&erika bronkodilator bial 'erlu
•
&arikan 'elembab udara
•
Atur intake untuk cairan mengo'timalkan keseimbangan.
•
*onitor res'irasi dan status O
Respirator- #onitoring •
*onitor rata B rata( kedalaman( irama dan usaha res'irasi
•
Catat 'ergerakan dada(amati kesimetrisan( 'enggunaan otot tambahan( retraksi otot su'raclavicular dan intercostal
•
*onitor suara nafas( se'erti dengkur
•
*onitor 'ola nafas : bradi'ena( taki'enia( kussmaul( hi'erventilasi( cheyne stokes( biot
•
Catat lokasi trakea
•
*onitor kelelahan otot diagfragma +gerakan 'aradoksis,
• • •
Auskultasi suara nafas( catat area 'enurunan tidak adanya ventilasi dan suara tambahan /entukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi 'ada -alan na'as utama Auskultasi suara 'aru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 6 8ola Nafas tidak efektif berhubungan dengan 'enyem'itan bronkus
Setelah dilakukan tindakan ke'era0atan selama 6 ; 9 -am( 'asien mam'u : )es'iratory status : entilation )es'iratory status : Air0ay 'atency ital sign Status
engan "riteria #asil :
*endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih( tidak ada sianosis dan dys'neu +mam'u mengeluarkan s'utum(
mam'u bernafas dengan mudah( tidak ada 'ursed li's, *enun-ukkan -alan nafas yang 'aten +klien tidak merasa tercekik( irama nafas( frekuensi 'ernafasan dalam rentang normal( tidak ada suara nafas abnormal, /anda /anda vital dalam rentang normal +tekanan darah( nadi( 'ernafasan, NIC 0
Airwa- #anage,ent •
&uka -alan nafas( guanakan teknik chin lift atau -a0 thrust bila 'erlu
•
8osisikan 'asien untuk memaksimalkan ventilasi
•
Identifikasi 'asien 'erlunya 'emasangan alat -alan nafas buatan
•
8asang mayo bila 'erlu
•
!akukan fisiotera'i dada -ika 'erlu
•
"eluarkan sekret dengan batuk atau suction
•
Auskultasi suara nafas( catat adanya suara tambahan
•
!akukan suction 'ada mayo
•
&erikan bronkodilator bila 'erlu
•
&erikan 'elembab udara "assa basah NaCl !embab
• •
Atur intake untuk cairan mengo'timalkan keseimbangan. *onitor res'irasi dan status O Terapi O"sigen
&ersihkan mulut( hidung dan secret trakea 8ertahankan -alan nafas yang 'aten Atur 'eralatan oksigenasi
*onitor aliran oksigen 8ertahankan 'osisi 'asien Observasi adanya tanda tanda hi'oventilasi *onitor adanya kecemasan 'asien terhada' oksigenasi
+ital sign #onitoring *onitor /( nadi( suhu( dan )) Catat adanya fluktuasi tekanan darah *onitor S saat 'asien berbaring( duduk( atau berdiri Auskultasi / 'ada kedua lengan dan bandingkan *onitor /( nadi( ))( sebelum( selama( dan setelah aktivitas *onitor kualitas dari nadi *onitor frekuensi dan irama 'erna'asan *onitor suara 'aru *onitor 'ola 'erna'asan abnormal *onitor suhu( 0arna( dan kelembaban kulit *onitor sianosis 'erifer *onitor adanya cushing triad +tekanan nadi yang melebar( bradikardi( 'eningkatan sistolik,
Identifikasi 'enyebab dari 'erubahan vital sign 9 Nyeri akut$ ulu hati berhubungan dengan 'roses 'enyakit. Setelah dilakukan tindakan ke'era0atan selama 6 ; 9 -am( 'asien mam'u : 8ain !evel( 8ain control( Comfort level engan "riteria #asil :
*am'u mengontrol nyeri +tahu 'enyebab nyeri( mam'u menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri( mencari
bantuan, *ela'orkan bah0a nyeri berkurang dengan menggunakan mana-emen nyeri *am'u mengenali nyeri +skala( intensitas( frekuensi dan tanda nyeri, *enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang /anda vital dalam rentang normal NIC 0
Pain #anage,ent !akukan 'engka-ian nyeri secara kom'rehensif termasuk lokasi( karakteristik( durasi( frekuensi( kualitas dan faktor 'resi'itasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
*onitor 'enerimaan 'asien tentang mana-emen nyeri
Analgesi! Ad,inistration /entukan lokasi( karakteristik( kualitas( dan dera-at n yeri sebelum 'emberian obat Cek instruksi dokter tentang -enis obat( dosis( dan frekuensi Cek ri0ayat alergi 8ilih analgesik yang di'erlukan atau kombinasi dari analgesik ketika 'emberian lebih dari satu /entukan 'ilihan analgesik tergantung ti'e dan beratnya nyeri /entukan analgesik 'ilihan( rute 'emberian( dan dosis o'timal 8ilih rute 'emberian secara I( I* untuk 'engobatan nyeri secara teratur *onitor vital sign sebelum dan s esudah 'emberian analgesik 'ertama kali &erikan analgesik te'at 0aktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik( tanda dan ge-ala +efek sam'ing,
> Cemas berhubungan dengan kesulitan bernafas dan rasa takut sufokasi. Setelah dilakukan tindakan ke'era0atan selama 6 ; 9 -am( 'asien mam'u : An;iety control Co'ing Im'ulse control engan "riteria #asil : "lien mam'u mengidentifikasi dan mengungka'kan ge-ala cemas *engidentifikasi( mengungka'kan dan menun-ukkan tehnik untuk mengontol cemas ital sign dalam batas normal 8ostur tubuh( eks'resi 0a-ah( bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menun-ukkan berkurangnya kecemasan NIC 0 /niety eduction 0penurunan kecemasan)
•
•
Nyatakan dengan -elas hara'an terhada' 'elaku 'asien
•
5elaskan semua 'rosedur dan a'a yang dirasakan selama 'rosedur
•
8ahami 'res'ektif 'asien terhada' situasi stres
•
/emani 'asien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
•
&erikan informasi faktual mengenai diagnosis( tindakan 'rognosis
•
orong keluarga untuk menemani anak
•
!akukan back neck rub
•
engarkan dengan 'enuh 'erhatian
•
Identifikasi tingkat kecemasan
•
&antu 'asien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
•
orong 'asien untuk mengungka'kan 'erasaan( ketakutan( 'erse'si
•
Instruksikan 'asien menggunakan teknik relaksasi
•
&arikan obat untuk mengurangi kecemasan
? "etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor 'sikologis dan biologis yang mengurangi 'emasukan makanan Setelah dilakukan tindakan ke'era0atan selama 6 ; 9 -am( 'asien mam'u : Nutritional Status : food and 3luid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Feight control engan "riteria #asil : Adanya 'eningkatan berat badan sesuai dengan tu-uan &erat badan ideal sesuai dengan tinggi badan *am'u mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
/idk ada tanda tanda malnutrisi *enun-ukkan 'eningkatan fungsi 'engeca'an dari menelan /idak ter-adi 'enurunan berat badan yang berarti
NIC 0 Nutrition #anage,ent "a-i adanya alergi makanan "olaborasi dengan ahli gi2i untuk menentukan -umlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan 'asien. An-urkan 'asien untuk meningkatkan intake 3e An-urkan 'asien untuk meningkatkan 'rotein dan vitamin C &erikan substansi gula 4akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konsti'asi &erikan makanan yang ter'ilih + sudah dikonsultasikan dengan ahli gi2i, A-arkan 'asien bagaimana membuat catatan makanan harian. *onitor -umlah nutrisi dan kandungan kalori &erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi "a-i kemam'uan 'asien untuk menda'atkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition #onitoring && 'asien dalam batas normal *onitor adanya 'enurunan berat badan *onitor ti'e dan -umlah aktivitas yang biasa dilakukan
*onitor interaksi anak atau orangtua selama makan *onitor lingkungan selama makan 5ad0alkan 'engobatan dan tindakan tidak selama -am makan
*onitor kulit kering dan 'erubahan 'igmentasi *onitor turgor kulit *onitor kekeringan( rambut kusam( dan mudah 'atah *onitor mual dan muntah
*onitor kadar albumin( total 'rotein( #b( dan kadar #t *onitor makanan kesukaan *onitor 'ertumbuhan dan 'erkembangan *onitor 'ucat( kemerahan( dan kekeringan -aringan kon-ungtiva *onitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema( hi'eremik( hi'ertonik 'a'ila lidah dan cavitas oral. Catat -ika lidah ber0arna magenta( scarlet
@ "urang 'engetahuan berhubungan dengan faktor%faktor 'encetus asma. Setelah dilakukan tindakan ke'era0atan selama 6 ; 9 -am( 'asien mam'u : "o0l0dge : disease 'rocess "o0ledge : health &ehavior engan "riteria #asil : 8asien dan keluarga menyatakan 'emahaman tentang 'enyakit( kondisi( 'rognosis dan 'rogram 'engobatan 8asien dan keluarga mam'u melaksanakan 'rosedur yang di-elaskan secara benar 8asien dan keluarga mam'u men-elaskan kembali a'a yang di-elaskan 'era0attim kesehatan lainnya NIC 0 "eaching : disease Process &erikan 'enilaian tentang tingkat 'engetahuan 'asien tentang 'roses 'enyakit yang s'esifik 5elaskan 'atofisiologi dari 'enyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi( dengan cara yang te'at.
iskusikan 'erubahan gaya hidu' yang mungkin di'erlukan untuk mencegah kom'likasi di masa yang akan datang dan atau
'roses 'engontrolan 'enyakit iskusikan 'ilihan tera'i atau 'enanganan ukung 'asien untuk mengeks'lorasi atau menda'atkan second o'inion dengan cara yang te'at atau diindikasikan Eks'lorasi kemungkinan sumber atau dukungan( dengan cara yang te'at )u-uk 'asien 'ada gru' atau agensi di komunitas lokal( dengan cara yang te'at Instruksikan 'asien mengenai tanda dan ge-ala untuk mela'orkan 'ada 'emberi 'era0atan kesehatan( dengan cara yang te'at
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan batuk 'ersisten dan ketidakseimbangan antara su'lai oksigen dengan kebutuhan tubuh. Setelah dilakukan tindakan ke'era0atan selama 6 ; 9 -am( 'asien mam'u : Energy conservation Activity tolerance Self Care : A!s engan "riteria #asil : &er'artisi'asi dalam aktivitas fisik tan'a disertai 'eningkatan tekanan darah( nadi dan )) *am'u melakukan aktivitas sehari hari +A!s, secara mandiri NIC 0 A!tivit- Terap "olaborasikan dengan /enaga )ehabilitasi *edik dalammerencanakan 'rogran tera'i yang te'at. &antu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mam'u dilakukan &antu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemam'uan fisik( 'sikologi dan social &antu untuk mengidentifikasi dan menda'atkan sumber yang di'erlukan untuk aktivitas yang diinginkan &antu untuk menda'atkan alat bantuan aktivitas se'erti kursi roda( k rek &antu untuk mengidentifikasi aktivitas disukai &antu klien untuk membuat -ad0al latihan di0aktu luang &antu 'asienkeluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan 'enguatan 'ositif bagi yang aktif beraktivitas &antu 'asien untuk mengembangkan motivasi diri dan 'enguatan *onitor res'on fisik( emoi( social dan s'iritual
7 efisit 'era0atan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
Setelah dilakukan tindakan ke'era0atan selama 6 ; 9 -am( 'asien mam'u : Self care : Activity of aily !iving +A!s, engan "riteria #asil : "lien terbebas dari bau badan *enyatakan kenyamanan terhada' kemam'uan untuk melakukan A!s a'at melakukan A!S dengan bantuan NIC 0 Sel$ Care assistane 0 ADs *onitor kemem'uan klien untuk 'era0atan diri yang mandiri. *onitor kebutuhan klien untuk alat%alat bantu untuk kebersihan diri( ber'akaian( berhias( toileting dan makan. Sediakan bantuan sam'ai klien mam'u secara utuh untuk melakukan self%care. orong klien untuk melakukan aktivitas sehari%hari yang normal sesuai kemam'uan yang dimiliki. orong untuk melakukan secara mandiri( ta'i beri bantuan ketika kl ien tidak mam'u melakukannya. A-arkan klien keluarga untuk mendorong kemandirian( untuk memberikan bantuan hanya -ika 'asien tidak mam'u untuk melakukannya. &erikan aktivitas rutin sehari% hari sesuai kemam'uan. 8ertimbangkan usia klien -ika mendorong 'elaksanaan aktivitas sehari%hari. 1= )esiko infeksi dengan faktor resiko 'rosedur invasif
Setelah dilakukan tindakan ke'era0atan selama 6 ; 9 -am( 'asien mam'u : Immune Status )isk control
•
engan "riteria #asil : "lien bebas dari tanda dan ge-ala infeksi *enun-ukkan kemam'uan untuk mencegah timbulnya infeksi 5umlah leukosit dalam batas normal *enun-ukkan 'erilaku hidu' sehat NIC 0 In$e!tion Control %Kontrol in$e"si& &ersihkan lingkungan setelah di'akai 'asien lain
•
8ertahankan teknik isolasi
•
&atasi 'engun-ung bila 'erlu
•
Instruksikan 'ada 'engun-ung untuk mencuci tangan saat berkun-ung dan setelah berkun-ung meninggalkan 'asien
•
•
Cuci tangan setia' sebelum dan sesudah tindakan k'era0tan
•
•
8ertahankan lingkungan ase'tik selama 'emasangan alat
•
•
•
/ingkatkan intake nutrisi
•
&erikan tera'i antibiotik bila 'erlu
•
In$e!tion Prote!tion %prote"si teradap in$e"si& *onitor tanda dan ge-ala infeksi sistemik dan lokal
