Gangren pedis et causa Diabetes Mellitus II
Pengertian Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik herediter - hiperglikemia dan glukosuria, dengan atau tidak ada gejala klinik/kronik. Gangren Jaringan mati – nekrosis -- infeksi
Anamnesis 1. Adanya riwayat keluarga ( herediter ) 2. Gejala klasik DM 3. Aktivitas harian 4. Sepatu yang digunakan, pembentukan kalus,
deformitas kaki
Keluhan neuropati, nyeri tungkai saat beraktivitas atau istirahat Durasi menderita DM, penyakit komorbid,kebiasaan (merokok, alkohol), obat-obat yang sedang dikonsumsi, riwayat menderita ulkus/amputasi sebelumnya. Riwayat berobat yang tidak teratur
Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik Sejak kapan pasien mengalami luka tersebut, penyebab luka, penanganan apa yang telah dilakukan sebelum datang ke pelayanan medis, seberapa parah keadaan luka (nekrosis, ada tidaknya infeksi),
riwayat penyakit diabetes dan pengobatan yang telah dijalani, riwayat rasa kebas pada kaki, serta kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penatalaksanaan penyakit diabetes yang dideritanya. Ada tidaknya rasa nyeri, luka berbau atau tidak, ada tidaknya eksudat.
Ulkus dan kedalamannya, jaringann ekrotik, pus, benda asing, dasar luka,hiperemia Abses tampak bengkak, kemerahan,kistik / fluktuatif, nyeri tekan Gangren berwarna kehitaman, cairan kecoklatan, baubusuk, teraba dingin, pulsasi arteri
Penilaian ulkus kaki DM penting untuk keputusan terapi Deskripsi ulkus : ukuran, kedalaman, bau,bentuk dan lokasi Ulkus neuropati : kering, fissura, kulit hangat,kalus, warna kulti normal, predileksi di kaputmetatarsal IIII, lesi punch out Ulkus angiopati : sianotik, gangren, kulitdingin, predileksi di jari
Pemeriksaan Penunjang Glukosa darah sewaktu Kadar glukosa darah puasa Tes toleransi glukosa
Faktor risiko DM pada pemeriksaan penyaring :
kelompok usia dewasa tua ( > 45 tahun ) kegemukan {BB (kg) > 120% BB idaman atau IMT > 27 (kg/m2)} tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg) riwayat keluarga DM riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram riwayat DM pada kehamilan dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250 mg/dl pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu)
Bukan DM
Belum pasti DM
DM
Kadar glukosa darah
Plasma vena
< 100
100-199
≥ 200
sewaktu (mg/dL)
Darah kapiler
< 90
90-199
≥ 200
Kadar glukosa darah
Plasma vena
< 100
100-125
≥ 126
puasa (mg/dL)
Darah kapiler
<90
90-99
≥ 100
Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan : Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L) 2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L) 3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl
Pemeriksaan Diagnostik
Glukosa darah meningkat Asam lemak bebas meningkat Osmolalitas serum meningkat Gas darah arteri : PH menurun, HCO3 menurun Ureum/kreatinin meningkat/normal Urine : gula + aseton positif Elektrolit : Na, K, fosfor
Etiologi 1.
Diabetes Mellitus yang tergantung pada insulin (IDDM atau DM Tipe-1) Kebanyakan diabetes tipe-1 adalah anak-anak dan remaja. Diabetes melitus tipe-1 dicirikan dengan hilangnya sel beta penghasil insulin pada Langerhans pankreas. Penyebab terbanyak dari kehilangan sel beta pada diabetes tipe-1 adalah reaksi autoimunitas – destruksi sel beta pankreas.
2. Diabetes Mellitus Tipe-2 atau Tidak Tergantung
Insulin (NIDDM) Diabetes melitus tipe 2 terjadi karena kombinasi dari kecacatan dalam produksi insulin dan resistensi terhadap insulin atau berkurangnya sensitifitas terhadap insulin yang melibatkan reseptor insulin di membran sel. Pada tahap awal abnormalitas yang paling utama adalah berkurangnya sensitivitas terhadap insulin, yang ditandai dengan meningkatnya kadar insulin di dalam darah.
3. Diabetes Melitus Gestasional (Diabetes Kehamilan) Diabetes melitus gestasional melibatkan suatu kombinasi dari kemampuan reaksi dan pengeluaran hormon insulin yang tidak cukup, yang meniru DM Tipe-2.
Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin. Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta. Gangguan sistem imunitas. Kelainan insulin.
Epidemiologi
15% penderita DM akan mengalami ulkus pada kaki 14-24% di antaranya memerlukan amputasi Tingkat keberhasilan pengelolaan ulkus DM 57-94%, tergantung pada berat ringannya ulkus Amputasi karena kaki DM tersering selain karena trauma Risiko diamputasi 15-46 kali lebih tinggi pada kaki diabet Mooney : 80% insiden amputasi ekstremitas inf karena gangguan vaskuler, separuhnya penderita DM Deteksi dini dapat mencegah risiko amputasi sampai 85%
Patofisiologi
Klasifikasi kaki diabetes
Stage 1 : Normal Foot Stage 2 : High Risk Foot Stage 3 : Ulcerated Foot Stage 4 : Infected Foot Stage 5 : Necrotic Foot Stage 6 : Unsalvable Foot
Untuk stage 1 dan 2, peran pencegahan primer Untuk stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik. Untuk stage 5 apalagi stage 6 jelas merupakan kasus rawat inap
Manifestasi klinis
Polifagi Polidipsi Poliuri Glukusoria Kelelahan Penurunan berat badan Infeksi
Gangren kering
Sakit pada daerah yang bersangkutan Daerah menjadi pucat, kebiruan dan bebercak ungu Lama –kelamaan daerah tersebut berwarna hitam Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu) Bila diraba terasa kering dan dingin Pinggirnya berbatas tegas
Gangren basah
Bengkak pada daerah lesi Terjadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya kehitaman Dingin Basah Lunak Ada jaringan nekrose yang berbau busuk, tapi bisa juga tanpa bau sama sekali.
Penatalaksanaan On-medika mentosa Diet Olahraga
Diet
Mencukupi semua unsur makanan essensial (misalnya vitamin dan mineral) Mencapai dan mempertahankan berat badan (BMI) yang sesuai. PenghitunganBMI=BB (kg) / (TB (m)) BMI normal wanita = 18,5 – 22,9 kg/m2 BMI normal pria = 20 – 24,9 kg/m2 Memenuhi kebutuhan energy Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat
Olahraga
- 5 – 10’ pemanasan - 20 – 30’ latihan aerobic (75 – 80% denyut jantung maksimal) - 15– 20’ pendinginan Namun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut - Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >250 mg/dL - Jika glukosa darah <100 mg/dLsebelum latihan, maka sebaiknya makan camilan dahulu - Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan kondisinya - Latihan dilakukan 2 jam setelah makan - Pada klien dengan gangren kaki diabetic, tidak dianjurkan untuk melakukan latihan fisik yang terlalu berat
Namun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut - Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >250 mg/dL - Jika glukosa darah <100 mg/dLsebelum latihan, maka sebaiknya makan camilan dahulu - Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan kondisinya - Latihan dilakukan 2 jam setelah makan - Pada klien dengan gangren kaki diabetic, tidak dianjurkan untuk melakukan latihan fisik yang terlalu berat
Pengobatan kaki diabetes Kering Istirahat di tempat tidur Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangren, tapi dengan indikasi yang sangat jelas Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat antiplatelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)
Basah Istirahat di tempat tidur Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik Debridement Kompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin
Beri “topical antibiotic” Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat antiplatelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)
Pembedahan Amputasi segera Debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat diambil adalah amputasi atau skin/arterial graft 7,8,9
Penatalaksanaan Medika Mentosa 1. Sulfinil Urea 2. Biguanid 3. Inhibitor α glukosida 4. “Insulin sensitizing agent”
Insulin Indikasi pengobatan dengan insulin Ketoasidosis, koma hiperosmolar dan asidosis laktat DM dengan berat badan menurun secara cepat/kurus DM yang mengalami stress berat ( infeksi sistemik, operasi berat, dll) DM dengan kehamilan DM tipe 1 Kegagalan pemakaian hipoglikemik oral (OHD)
Komplikasi
HHNK Hipeglikemia berat (> 600 mg/dl) -hiperosmolalitas, diuesis osmotik dan dehirasi berat. Hipoglikemia Makroangiopati Mikroangiopati – retinopati diabetik, nefropati diabetik, neuropati
Prognosis
Apabila gejala Diabetes Melitus terkontrol baik dan luka pada kaki diobati dengan antibiotic yang sesuai dan dengan secepat mungkin diobati akan sembuh. (ad bonam)
Preventif
Pencegahan primer Resiko tinggi Pencegahan skunder Deteksi dini dan memberikan pengobatan sejak awal penyakit Pencegahan tersier Upaya mencegah komplikasi dan kecacatan yang diakibatkannya terdiri dari 3 tahap, antara lain : 1. Mencegah timbulnya komplikasi. 2. Mencegah berlanjutnya komplikasi untuk tidak terjadi kegagalan organ. 3. Mencegah terjadinya kecacatan oleh karena kegagalan organ atau jaringan.
