Formulir Keamanan Tindakan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH JLN. R. SOEPRAPTO BLOK D1-9 BATU AJI TELP (0778)364446 KOTA BATAM

FORMULIR KEAMANAN TINDAKAN Nama Pasien

:

Dokter/ Asisten

Tanggal Lahir

:

Perawat/Petugas :

Ruang Tindakan :

Tindakan

:

:

Petunjuk Pengisian: Berikan tanda ceklist (√) dan isilah tanda titik-titik pada kolom tersedia lengkap sesuai dengan yang dilakukan.

PRA PROSEDUR Apakah sudah dilakukan konfirmasi identitas pasien (2 id) dg gelang pasien ? Apakah apakah informed consent tindakan medis sudah lengkap ? Apakah ada riwayat alergie? Apakah obat sedasi dan obat lain yg diperlukan telah diperiksa dan siap pakai ? Apakah Pulse Oximetri telah dipasang dan berfungsi baik? Apakah ada kesulitan bernafas dan resiko aspirasi ? Apakah menggunakan peralatan bantuan ? Apakah ada resiko perdarahan 500cc utk dewasa dan 7cc/kgBB pada anak ? Apakah jumlah akses intravena/akses central lebih dari 1 ? Apakah gigi palsu dan kacamata sudah dilepas? Apakah pasien puasa 4/6/8 jam ? TIME OUT (Secara Verbal dan tertulis) 1. Konfirmasi seluruh tim telah menyebutkan nama dan perannya masing masing 2. Dokter dan perawat melakukan secara verbal :  Nama pasien  Prosedur tindakan 1. Review Tim Perawat Apakah Peralatan Sudah Steril, Siap Dan Tidak Ada Masalah 2. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Imaging Telah Ditayangkan Dan Diperiksa Oleh 2 Orang SIGN OUT 1. Perawat Melakukan Konfirmasi Secara Verbal Dengan Tim  Nama prosedur tindakan telah dicatat  Instrument kasa dan jarum telah dihitung dengan benar dan lengkap  Specimen telah diberi label (identitas dan asal jaringan specimen)  Adakah masalah dengan peralatan se;ama tindakan ? 1. 2. Apakah ada hal yang harus diperhatikan setelah tindakan ?

dengan

Ya

Tdk

Keterangan

Ya

Tdk

Keterangan

Tdk

Keterangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Tgl :_______________ Jam :_______________

[Type text]

Ya

Note : Jika ada butir yang di contreng “Tidak “, prosedur tidak boleh dilanjutkan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH JLN. R. SOEPRAPTO BLOK D1-9 BATU AJI TELP (0778)364446 KOTA BATAM

(______________)

(______________)

Perawat

Dokter

[Type text]