PT. TEMBAKAU DELI MEDICA RUMAH SAKIT UMUM dr.G.L TOBING Jln. Medan -Tanjung Morawa Km.15,5 Tanjung Morawa - 20362 Kabupaten Deli Serdang – Prov. Sumatera Utara Indonesia
PO.BOX : 4 Medan, Indonesia Fax : (061) 7942909 Telp. : (061) 7944796 Email :
[email protected]
PERSETUJUAN& PENOLAKKAN TINDAKKAN KEDOKTERAN PERSETUJUAN TINDAKKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : ....................................................................................................................................... Umur/Jenis Kelamin : ............................................................................................□ Laki-laki □ Perempuan Alamat : ....................................................................................................................................... Selaku pasien / ayah / ibu / anak / suami / istri dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa Terhadap pasien RSU dr.G.L TOBING Nama : ...................................................................................................................................... Umur/Jenis Kelamin : ............................................................................................□ Laki-laki □ Perempuan Alamat : ....................................................................................................................................... Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, resiko dan komplikasi yang mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Tanjung Morawa,..........................................Pukul.............WIB Saksi Pihak Keluarga
(..........................................) Tanda tangan dan nama lengkap
Pihak Rumah Sakit
(.............................................) Tanda tangan dan nama lengkap
Yang Mentakan
(............................................) Tanda tangan dan nama lengkap
