RUMAH SAKIT “IBNU SINA” YAYA YAYASAN SAN WAKAF UMI Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. !" T#lp $0"%%& 5055%0' ( "5)%* ( "5)5+ Ma,a--ar )0'%
NAMA PASIEN
:
TGL LAHIR :
NO.REKAM MEDIS
:
RUANGAN :
Dengan ini memberikan wewenang kepada dokter ................................................................................ untuk
•
(nama lengkap dokter)
melakukan melakukan kemoterapi kemoterapi yang yang dibu dibutu tuhk hkan an untu untuk k mena menang ngan anii kond kondis isii saya saya / pasi pasien en *** sebagai berikut: .................................................. ...................... ............................ .......................... .......................... ............................ .......................... .. ............. ***
•
Prosedur Prosedur yang diperlukan diperlukan untuk mengobati mengobati kondisi kondisi saya / pasien pasien *** dan alternati alternatiff
pengobatan pengobatan telah
•
dije dijela lask skan an kepa kepada da saya saya dan dan mema memaha hami mi pros prosed edur ur kemo kemote tera rapi pi yang yang dire direko kome mend ndas asik ikan an yait yaitu: u: …………………………………....................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... aya telah dijelaskan dijelaskan bahwa bahwa selama selama pengobata pengobatan n dapat terjadi kondisi kondisi tak terduga yang memerlukan memerlukan
•
perubahan ren!ana pengobatan seperti yang direkomendasikan diatas. "ika perubahan dalam ren!ana pengobatan terjadi# maka alasan terjadinya perubahan# pilihan# alternatif dan hasil yang diusulkan akan dibahas pada saat itu dan akan menjadi bagian dari !atatan medis pasien. aya aya juga juga telah telah menget mengetahu ahuii risiko risiko dan konsek konsekuen uensi si yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan kemote kemoterap rapii yaitu: yaitu: ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... aya telah memahami informasi yang diberikan dan memberikan persetujuan ini se!ara sukarela. aya juga menyetujui:
• •
Penggunaan pengobatan / obat$obatan yang di pertimbangkan# atau sangat penting untuk tindakan / prosedur yang disebut disebut diatas.
Pemberian transfusi atau produk darah yang lain yang dianggap penting selama kemoterapi.
aya aya juga juga menya menyadar darii bahwa bahwa oleh oleh karena karena ilmu ilmu kedokt kedoktera eran n bukanl bukanlah ah ilmu ilmu pasti# pasti# maka maka keberh keberhasi asilan lan
•
perawatan bukanlah kenis!ayaan# kenis!ayaan# melainkan sangat sangat bergantung kepada kepada i%in &uhan &uhan 'ang 'ang aha aha sa.
,ormulir ,ormulir persetuju persetujuan an ini harus harus ditandatan ditandatangani gani oleh oleh pasien pasien jika orang orang dewasa dewasa (- tahun tahun atau atau telah/pern telah/pernah ah menikah). menikah). 0ila 0ila pasien berumur berumur 1 tahun /tidak kompeten/tidak sadar# maka yang menyatakan persetujuan adalah keluarga terdekat a tau wali. aya se!ara se!ara pribad pribadii telah menjelask menjelaskan an informasi informasi di di atas kepada kepada pasien pasien atau atau perwakila perwakilan n pasien. pasien. 2ore 2orett yang yang tida tidak k per perlu lu
