Lampiran : 5 FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI PEREKAM MEDIS Nama
: ________________________
Ruang
Status
: ________________________
Periode Penilaian : __________________
NO
: __________________
ASPEK PENILAIAN 1 Klasifikasi dan kodifikasi penyakit, penyakit, masalah – masalah masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis. a. Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku ( ICD-10 Volume 2 ). b. Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan. c. Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya. d. Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan lapor an medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci. 1 Aspek Hukum dan Etika Profesi a. Menjaga keamanan alur permintaan informasi kesehatan pasien. b. Memelihara kerahasiaan informasi pasien. 3 Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan . a. Memberikan nomor rekam medis secara berurutan dan sistematis berdasarkan sistem yang digunakan ( penomoran seri, unit, seri unit ) b. Membuat indeks pasien ( kartu atau media lainnya ) c. Menyusun ( assembling ) rekam medis dengan baik dan benar berdasarkan SOP yang ada d. Menganalisis rekam medis secara kuantitatif dengan tepat meliputi : i. Kebenaran identifikasi ii. Adanya laporan – laporan laporan yang penting iii. Autentikasi. iv. Pendokumentasian yang baik. 4 Menjaga Mutu Rekam Medis . a. Melaksanakan program kegiatan menjaga mutu ( QA ) rekam medis. b. Melakukan penilaian dan memberikan solusi terhadap sistem komputerisasi pelayanan MIK / RM. c. Memonitor kesesuaian kebijakan dan prosedur agar tetap relevan dengan manajemen data klinis. 5 Statistik Kesehatan . a. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan. b. Mengelola data untuk penyusunan laporan efisiensi pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan. c. Melakukan analisis statistik sederhana.
NILAI
KETERANGAN
6 Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam . Medis. a. Melaksanakan rencana strategis, goal dan objektif untuk area tanggung jawabnya. b. Mengimplementasikan kebijakan dan prosedur tentang system MIK / RM yang sesuai hokum, sertifikasi, akreditasi, dan kebutuhan setempat. c. Memecahkan masalah pengembangan, solusi, pembuatan keputusan dan rencana strategi unit kerja MIK / RM. d. Menyajikan informasi hasil kerja penyelenggaraan MIK / RM guna evaluasi kinerja unitnya. e. Melaksanakan dokumentasi unit kerja MIK / RM.
Jumlah Keterangan Nilai : Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik Nilai 1 : Mampu melaksanakan Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________ Atasan Penilai
Penilai
Pegawai
(_________________)
(_____________________)
( ____________________)
FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI ASISTEN APOTEKER
Nama
: ________________________
Ruang
Status : ________________________
NO 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11. 12. 13.
: _________________________
Periode Penilaian : _________________________
ASPEK PENILAIAN Melaksanakan prosedur pencatatan dan dokumentasi perencanaan pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan. Melaksanakan prosedur pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan. Melaksanakan prosedur pencatatan pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan yang bersifat droping, hibah dan produksi. Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai protap. Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai protap. Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan dari gudang RS sesuai protap. Dapat melaksanakan kalkulasi biaya resep obat. Melaksanakan penyiapan sediaan farmasi di RS sesuai protap. Melaksanakan prosedur penyerahan obat unit dose / resep individu dibawah pengawasan Apoteker / Pimpinan Unit. Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan untuk keperluan floor stock sesuai protap dibawah supervisi Apoteker / pimpinan unit. Mampu berkomunikasi kepada orang lain dengan baik Melaksanakan prosedur dispensing obat berdasarkan permintaan dokter sesuai protap dibawah supervisi Apoteker / Pimpinan Unit. Melakukan pencatatan semua data yang berhubungan dengan proses dispensing dibawah supervisi Apoteker / Pimpinan Unit.
NILAI
KETERANGAN
Keterangan Nilai : Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik Nilai 1 : Mampu melaksanakan Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________ Atasan Penilai
Penilai
Pegawai
(_________________)
(_____________________)
( ____________________)
FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI AHLI GIZI
Nama : ________________________
Ruang
: ________________________
Status : ________________________
Periode Penilaian
: ________________________
NO 1
ASPEK PENILAIAN Pelayanan Asuhan Gizi a. Memberikan asuhan gizi klien berdasarkan skrining awal dengan resiko malnutrisi tingkat berat . b. Menentukan rekomendasi diit dengan memperhatikan patofisiologi
penyakit ysng di konsulkan ke DPJP c.
Mengawasi evaluasi rencana pelayanan gizi bagi klien.
d.
Memonitor dan mengevaluasi makann enteral dan paranteral khususnya pada penyakit-penyakit komplikasi
e.
Melakukan konseling dan penyuluhan gizi pada klien/ kelompok dengan penyakit dan kondisi keasehatan yang komplek
f.
Berpartisipasi dalam mengupayakan segala sesuatu yang terkait dengan terapi diet
g. 2
Mengelola pelayanan gizi
Pelayanan penyelenggaraan makan a.
Mengelola pengembangan dan atau modifikasi resep atau formula
b.
Mengelola pengembangan menu untuk populasi sasaran
c.
Mengelola penilaian citarasa (organoleptik) produk makanan dan gizi
d.
Mengelola produksi makanan yang sesuai dengan pedoman,biaya dan daya terima konsumen
e. 3
Mengelola sistem pengadaan, distribusi dan pelayanan.
Managemen a.
Mengelola sumberdaya manusia,keuangan, peralatan dan fasilitas lainnya secara terpadu.
b.
Mengawasi sistem pelayanan dan praktek kegizian untuk kepuasan konsumen.
c.
Mengawasi fungsi pemasaran
d.
Mengawasi fungsi sumberdaya manusia
e.
Melakukan analisis kegiatan
NILAI
KETERANGAN
Keterangan Nilai : Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik Nilai 1 : Mampu melaksanakan Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________ Atasan Penilai
Penilai
Pegawai
(_________________)
(_____________________)
( ____________________)
FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI RADIOGRAFER
Nama : ________________________
Ruang
: ________________________
Status : ________________________
Periode Penilaian
: ________________________
NO I.
ASPEK PENILAIAN MELAKSANAKAN RADIODIGNOSTIK KONVENSIONAL 1. Mampu melaksanakan radiografi alat gerak atas
2.
Mampu melaksanakan radiografi abdomen
3.
Mampu melaksanakan radiografi thorax
4.
Mampu melaksanakan radiografi columna vertebra
5.
Mampu melaksanakan radiografi kepala
6.
Mampu melaksanakan radiografi tulang wajah
7.
Mampu melaksanakan radiografi pelvis
8.
Mampu melaksanakan radiografi bone vurvey
9.
Mampu melaksanakan radiografi gigi geligi dan panoramic
10. Mampu melaksanakan radiografi saluran pernafasan 11. Mampu melaksanakan radiografi saluran pencernaan 12. Mampu melaksanakan radiografi tractus urinarius 13. Mampu melaksanakan radiografi system reproduksi 14. Mampu melaksanakan radiografi system persyarafan 15. Mampu melaksanakan radiografi tractus billiaris 16. Mampu melaksanakan radiografi system pembuluh darah. 17. Mampu melaksanakan upaya proteksi radiasi 18. Mampu mengimlementasikan QA/QC II
MELAKSANAKAN RADIODIGNOSTIK IMAGING 1. Mampu melaksanakan pemeriksaan kepala/otak
2.
Mampu mengimplementasikan QA/QC
3.
Mampu melaksanakan pemeriksaan Sinus Paranasal
4.
Mampu melaksanakan pemeriksaan Nasopharynx
5.
Mampu melaksanakan pemeriksaan Orbita
6.
Mampu melaksanakan pemeriksaan leher
7.
Mampu melaksanakan pemeriksaan Abdomen
8.
Mampu melaksanakan pemeriksaan Thorax
9.
Mampu melaksanakan pemeriksaan Columna Vertebra
10. Mampu melaksanakan pemeriksaan pelvis 11. Mampu melaksanakan pemeriksaan alat gerak atas 12. Mampu melaksanakan pemeriksaan alat gerak bawah 13. Mampu melaksanakan pemeriksaan system pembulug darah 14. Mampu melaksanakan upaya proteksi radiasi 15. Mampu mengimplementasikan QA/QC
NILAI
KETERANGAN
III
MANAGERIAL
1.
Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan radiografi konvensional
2.
Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan CT Scan
3.
Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan USG
4.
Mampu melaksanakan pengelolaan upaya proteksi radiasi
5.
Mampu melaksanakan pengelolaan implementasi QA/QC Jumlah
Keterangan Nilai : Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik Nilai 1 : Mampu melaksanakan Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________ Atasan Penilai
Penilai
Pegawai
(_________________)
(_____________________)
( ____________________)
PENILAIAN EVALUASI KINERJA ANALIS KESEHATAN Nama : ________________________
Ruang
Status : ________________________
Periode Penilaian
NO
: ________________________
ASPEK PENILAIAN
: ________________________
NILAI
KETERANGA N
1
MAMPU MELAKSANAKAN PROSES TEKNIS OPERASIONAL :
a.
Mengambil spesimen
b.
Menilai kualitas spesimen
c.
Menangani spesimen ( labeling, penyimpanan, pengiriman )
d.
Mempersiapkan bahan/ reagensia
e.
Memilih reagen & metode analisa
f.
Mempersiapkan alat
g.
Memilih menentukan alat
h.
Memelihara alat
i.
Mengkalibrasi alat
j.
Menguji kelaikan alat
k.
Mengerjakan prosedur analisa bidang :
l.
Hematologi sederhana
Hematologi khusus
Kimia klinik
Serologi – Imunologi sederhana
Serologi – Imunologi komplex
Mikrobiologi sederhana
Mikrobiologi khusus
Toksikologi
Patologi Anatomi
Biologi Molekuler
Virologi ( riset )
Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu
m. Membuat laporan administrasi 2
MAMPU MEMBERIKAN PENILAIAN ( JUDGMENT )
.
a.
Mendeteksi secara dini keadaan specimen ya ng berubah
b.
Mendeteksi secara dini perubahan kondisi alat / reagen / kondisi analisa
c.
Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan dalam proses teknis operasional
d.
Menilai validitas rangkaian analisa atau hasilnya
e.
Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk dikonsulkan kepada yang berwenang
f.
Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan mutu internal
g.
Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan mutu eksternal
h.
Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan lingkungan kerja
3
MAMPU DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN
.
a.
Perlunya koreksi terhadap proses / alat / specimen / reagensia
b.
Perlunya koreksi terhadap proses pemantapan mutu internal.
c.
Perlunya koreksi terhadap proses pemantapan mutu eksternal. Jumlah
Keterangan Nilai : Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik Nilai 1 : Mampu melaksanakan Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________ Atasan Penilai
Penilai
Pegawai
(_________________)
(_____________________)
( ____________________)
PENILAIAN EVALUASI KINERJA SANITARIAN Nama : ________________________
Ruang
: ________________________
Status : ________________________
Periode Penilaian
: ________________________
A.
ASPEK KOMPETENSI NO 1
2
3
4
ASPEK PENILAIAN Melakukan pemeriksaan kualitas fisik, kimia, mikrobiologi air dan limbah cair a. Melakukan pengambilan sampel pemeriksaan kualitas fisik kimia, mikrobiologi air dan limbah cair b. Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan kualitas fisik kimia, mikrobiologi air dan limbah cair c. Melakukan pemeriksaan sampel kualitas fisik kimia, mikrobiologi air dan limbah cair. d. Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas fisik kimia, mikrobiologi air dan limbah cair Melakukan pemeriksaan kualitas fisik udara / kebisinganan/getaran/kelembaban udara/kecepatan angin & radi-asi a. Melakukan pengambilan sampel kualitas fisik udara/kebisingan/getaran/kelembaban udara/kecepatan angin & radiasi b. Melakukan pengiriman sampel kualitas fisik udara/kebisingan/getaran/kelembaban udara/kecepatan angin & radiasi c. Melakukan pemeriksaan sampel kualitas fisik udara/kebisingan/getaran/kelembaban udara/kecepatan angin & radiasi d. Melakukan analisis hasil kualitas fisik udara/kebisingan/getaran/kelembaban udara/kecepatan angin & radiasi Melakukan pemeriksaan kualitas kimia dan mikrobiologi udara a. Melakukan pengambilan sampel pemeriksaan kualitas kimia & mikrobiologi udara b. Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan kualitas kimia dan mikrobiologi udara c. Melakukan pemeriksaan sampel kualitas kimia dan mikrobiologi udara d. Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas kimia dan mikrobiologi udara Melakukan pemeriksaan kualitas fisik, kimia tanah dan limbah padat. a. Melakukan pengambilan sampel pemeriksaan kualitas fisik kimia tanah dan limbah padat. b. Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan kualitas fisik, kimia tanah dan limbah padat. c. Melakukan pemeriksaan sampel kualitas fisik , kimia tanah dan limbah padat.
NILAI
KETERANGAN
5
6 7 8 9 10 11 12 13
d. Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas fisik, kimia tanah dan limbah padat. Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi & para-sitologi tanah dan limbah padat. a. Melakukan pengambilan sampel pemeriksaan kualitas mikrobiologi & parasitologi tanah dan limbah padat. b. Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan kualitas mikrobiologi & parasitologi tanah dan limbah padat. c. Melakukan pemeriksaan sampel kualitas mikrobiologi & parasitologi tanah dan limbah padat. d. Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas mikrobiologi & parasitologi tanah dan limbah padat. Melakukan Survai dan analisis hasil survey vektor dan Binatang Pengganggu. Melakukan pengukuran dan analisis hasil pengukuran kuantitas (debit) air dan air limbah. Melakukan pemeriksaan sample dan melakukan analisis hasil pemeriksaan toksikan dan biomo-nitoring Melakukan analisis dampak kesehatan lingkungan Mengawasi sanitasi pengelolaan linen Melakukan pengelolaan limbah padat sesuai jenisnya Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah bahan ber-bahaya dan beracun ( B3 ) Melakukan surveillance penyakit berbasis lingkungan Jumlah
Keterangan Nilai : Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik Nilai 1 : Mampu melaksanakan Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________ Atasan Penilai
Penilai
Pegawai
(_________________)
(_____________________)
( ____________________)
PENILAIAN EVALUASI KINERJA APOTEKER Nama : ________________________
Ruang
Status : ________________________
Periode Penilaian
NO
1.
: _________________________ : _________________________
ASPEK PENILAIAN
NILAI
Mampu Melakukan Praktik Kefarmasian Secara Profesional dan Etik e.
Menguasai Kode Etik yang berlaku dalam praktik profesi
f.
Mampu menerapkan praktik kefarmasian secara legal dan professional sesuai kode etik Apoteker Indonesia
g.
Memiliki keterampilan komunikasi
h.
Mampu komunikasi dengan Pasien
i.
Mampu komunikasi dengan Tenaga Kesehatan
j.
Mampu komunikasi secara tertulis
k.
Mampu melakukan konsultasi / konseling sediaan farmasi dan Alat Kesehatan ( Konseling Farmasi )
2.
Mampu Menyelesaikan Masalah Terkait Dengan Penggunaan Sediaan Farmasi c.
Mampu menyelesaikan masalah penggunaan obat yang rasional
d.
Mampu melakukan telaah penggunaan obat pasien
e.
Mampu monitoring efek samping obat ( MESO )
f.
Mampu melakukan evaluasi penggunaan obat
g.
Mampu melakukan praktik Therapeutic Drug Monitoring ( TDM )
h.
Mampu
mendampingi
pengobatan
mandiri
(swamedikasi) oleh pasien 3.
Mampu Melakukan Dispensing Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan. e.
Mampu melakukan penilaian resep
f.
Melakukan Evaluasi obat yang diresepkan
g.
Melakukan penyiapan dan penyerahan obat yang diresepkan
4.
Mempunyai Ketrampilan Dalam Pemberian Informasi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan d.
Pelayanan Informasi Obat
e.
Mampu
menyampaikan
informasi
bagi
masyarakat
dengan mengindahkan Etika Profesi Kefarmasian 5.
Mampu Berkontribusi Dalam Upaya Preventif dan Promotif Kesehatan Masyarakat. d.
6.
Mampu bekerjasama dalam pelayanan kesehatan dasar
Mampu Mengelola Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Sesuai Dengan Standar yang Berlaku
KETERANGAN
a.
Seleksi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
b.
Mampu melakukan pengadaan sediaan farmasi dan alat kesehatan
c.
Mampu
mendesign,
melakukan
penyimpanan
dan
distribusi sediaan farmasi dan alat kesehatan. d.
Mampu melakukan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan sesuai peraturan
e.
Mampu menetapkan system dan melakukan penarikan sediaan farmasi dan alat kesehatan
f.
Mampu mengelola Infrastruktur dalam pengelolaan sediaan farmasi dan Alkes
7.
Mempunyai Ketrampilan Organisasi dan Mampu Membangun Hubungan
Interpersonal
dalam
Melakukan
Praktik
Kefarmasian.
8.
f.
Mampu merencanakan dan mengelola waktu kerja
g.
Mampu optimalisasi kontribusi diri terhadap pekerjaan
h.
Mampu bekerja dalam tim
i.
Mampu membangun kepercayaan diri
j.
Mampu menyelesaikan masalah
k.
Mampu mengelola konflik
Mampu Mengikuti Perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi yang Berhubungan dengan Kefarmasian. a.
Belajar Sepanjang Hayat dan kontribusi untuk kemajuan profesi
b.
Mampu menggunakan Teknologi untuk pengembangan Profesionalitas Jumlah
Keterangan Nilai : Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik Nilai 1 : Mampu melaksanakan Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________ Atasan Penilai
Penilai
Pegawai
(_________________)
(_____________________)
( ____________________)
PENILAIAN EVALUASI KINERJA PROFESI FISIOTERAPI
Nama : ________________________
Ruang
Status : ________________________
Periode Penilaian
NO
ASPEK PENILAIAN
1
Kemampuan melakukan anamnesa
2
Melakukan Pemeriksaan
: _________________________ : _________________________
NILAI
a.
Pemeriksaan fungsi gerak dasar
b.
Pemeriksaan Spesifik
3
Penegakan diagnosis
4
Pemilihan metode fisioterapi
5
Penatalaksanaan Fisioterapi
6
Edukasi dan program di rumah
KETERANGAN
Jumlah Keterangan Nilai : Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik Nilai 1 : Mampu melaksanakan Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________ Atasan Penilai
Penilai
Pegawai
(_________________)
(_____________________)
( ____________________)
PENILAIAN EVALUASI KINERJA PROFESI PERAWAT ANESTESI
Nama : ________________________
Ruang
Status : ________________________
Periode Penilaian
NO
ASPEK PENILAIAN
1
Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan anestesi pada pra anestesi
2
Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan anestesi pada intra anestesi dengan kolaborasi/ supervisi dokter spesialis anestesi
3
Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan anestesi pada pasca anestesi
: _________________________ : _________________________
NILAI
KETERANGAN
Jumlah Keterangan Nilai : Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik Nilai 1 : Mampu melaksanakan Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________ Atasan Penilai
Penilai
Pegawai
(_________________)
(_____________________)
( ____________________)
PENILAIAN EVALUASI KINERJA PROFESI PERAWAT GIGI
Nama : ________________________
Ruang
: _________________________
Status : ________________________
Periode Penilaian
: _________________________
NO
ASPEK PENILAIAN
NILAI
1
Mampu melakukan upaya kesehatan gigi dan mulut
2
Mampu melakukan upaya pencegahan penyakit gigi
3
Mampu melakukan tindakan medik dasar pada kasus penyakit gigi terbatas
4
Mampu melakukan pelayanan higiene kesehatan gigi
5
Mampu melakukan tindakan medis terbatas dalam bidang kedokteran gigi berdasarkan pelimpahan tindakan secara tertulis dari dokter gigi atau pemerintah sesuai kebutuhan
6
Mampu melakukan pemeriksaan tanda –tanda vital
KETERANGAN
peningkatan
Jumlah Keterangan Nilai : Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik Nilai 1 : Mampu melaksanakan Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan
REKOMENDASI
Ponorogo , _________________________ Atasan Penilai
Penilai
Pegawai
(_________________)
(_____________________)
( ____________________)
