Format Ginekologi

Asuhan Keperawatan UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA Y OGYAKARTA FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.alma www.almaaata.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN GINEKOLOGI Nama mahasiswa

: Nimas Arum Setyaningtyas

NIM

: 160300300 160300300

Tempat praktek

: Ruang Gladiol

Tanggal

:

A. Identitas klien Nama

:

Umur

:

Agama

:

Suku

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Status perkawinan

:

Diagnosa Medis

:

Identitas suami Nama

:

Umur

:

Agama

:

Suku

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Tanggal masuk RS

:

Tanggal pengkajian

:

Sumber informasi

:

B. Riwayat kesehatan 1. Keluhan utama saat ini

Co_Ners | FIIK | Alma Ata University Of Yogyakarta | 2017

Asuhan Keperawatan

2. Riwayat kesehatan dan personal Karakteristik personal: a. Hubungan dengan orang lain

b. Riwayat pengobatan

c. Riwayat malnutrisi 1) Menarche usia

:

2) Siklus

:

3) Lama menstruasi

:

4) Aliran

:

5) Nyeri

:

6) Penjendalan

:

7) Perdarahan intra menstruasi

:

d. Riwayat seksual 1) Riwayat kontrasepsi Metode …………………......efek penggunan …………………………. ..Masalah Metode ………………..........efek penggunaan …………………………. Masalah Metode …………………......efek penggunan …………………………. ..Masalah Metode ………………..........efek penggunaan …………………………. Masalah 2) Penyakit transmisi seksual dan tindakan Tipe penyakit ……………………. ..Tanggal ……………………............ 3) Riwayat ginekologi

4) Riwayat kesehatan keluarga


Asuhan Keperawatan 3. GENOGRAM

Keterangan : * Laki-Laki

=

* Laki-Laki Meninggal

=

* Perempuan

=

* Perempuan Meniggal

=

* Pasien

=

* Garis Tinggal Serumah

=

* Garis Keturunan

=

* Garis Pernikahan

=


Asuhan Keperawatan

A. Pemeriksaan fisik 1.

Keadaan umum

:

2.

Kesadaran

:

3.

BB/TB

:

4.

Tanda-tanda vital :

5.

6.

7.

a. Tekanan darah

:

b. Denyut nadi

:

c. Suhu

:

d. Pernapasan

:

Kepala/leher Inspeksi

Palpasi

Inspeksi

Palpasi

Inspeksi

Palpasi

Mata

Telinga


Asuhan Keperawatan

8.

9.

10.

Hidung dan sinus Inspeksi

Palpasi

Inspeksi

Palpasi

Inspeksi

Palpasi

Mulut

Leher

11. Thorax dan pernapasan Inspeksi

Palpasi

Auskultasi

Perkusi


Asuhan Keperawatan

12. Jantung Palpasi

Perkusi

Auskultasi

13. Payudara Inspeksi

Palpasi

14. Abdomen Inspeksi

Membuncit

:

Ada luka/striae/edema

:

Auskultasi

Peristaltik

:

Perkusi

Palpasi

a. Hepar

:

b. Nyeri tekan

:

c. Uterus

:


Asuhan Keperawatan

15. Genitalia 

Genital Luar



Genital Dalam

16.

Anus

17.

Ekstremitas

B. Pengkajian Pola Sistem

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

b. Pola Nutrisi dan Cairan  Nutrisi

1) Frekuensi makan

:

2) Berat Badan/Tinggi Badan: 3) BB dalam 1 bulan terakhir: 4) Jenis makanan

:

5) Makanan yang disukai : 6) Makanan pantang

:

7) Nafsu makan

:

8) Masalah pencernaan

:

9) Riwayat operasi/trauma gastrointestinal : 10) Diet RS

:


Asuhan Keperawatan



Cairan dan elektrolit 1) Frekuensi minum: 2) Turgor kulit

Konsumsi air/hari :

:

3) Support IV Line : Jenis

:

Dosis :

c. Pola Aktivitas dan Latihan 

Aktivitas 1) Pekerjaan

:

2) Olah raga rutin : 3) Alat bantu

:

4) Terapi

:

5) Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif Jenis Kegiatan

0

1

Makan dan minun BAB / BAK Mandi Ambulasi Berubah posisi Keterangan : 0



mandiri

1

dengan alat

2

dengan bantuan

3

dengan alat dan bantun

Oksigenasi 1) Sesak nafas saat aktivitas : 2) Frekuensi

:

3) Kapan terjadinya

:

4) Faktor yang memperberat : 5) Faktor yang meringankan :


2

3

Asuhan Keperawatan

d. Pola Tidur dan Istirahat 1) Lama tidur

:

Tidur siang

:

2) Kesulitan tidur di RS Alasan 3) Kesulitan tidur

: : :[

] menjelang tidur

[ ]mudah / sering terbangun [ ] merasa tidak segar saat bangun e. Pola Eliminasi 

Eliminasi fekal/bowel 1) Frekuensi

:

2) Penggunaan pencahar

:

3) Ggn. Elimunasi bowel

:

Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel :



Eliminasi Urin 1) Frekuensi

:

2) Penggunaan pencahar

:

3) Warna

:

4) Ggn. Eliminasi bladder

:

5) Penggunaan kateter

:

Darah :

6) Kebutuhan pemenuhan ADL bladder :

f. Pola Hubungan dan Komunikasi

g. Pola Koping dan Toleransi terhadap Stres


Asuhan Keperawatan

h. Pola Kognitif dan Persepsi 



Sensori, persepsi, dan kognitif 1) Ggn. Penglihatan

:

2) Ggn. Pendengaran

:

3) Ggn. Penciuman

:

4) Ggn. Sensasitaktil

:

5) Ggn. Pengecapan

:

6) Riwayat penyakit

:

Kenyamanan dan nyeri 1) Nyeri

:

2) Paliatif/provokatif

:

3) Qualitas

:

4) Region

:

5) Severity

:

6) Time

:

7) Ambulasi di tempat tidur

:

Skala nyeri (1-10) :

i. Pola Persepsi diri Konsep Diri

j. Pola Seksual Reproduksi a.

Pendidikan seksual & kesiapan fungsi seksual :

k. Pola Nilai Kepercayaan


Asuhan Keperawatan

II.

Data Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium Hari/Tanggal : No

Pemeriksaan

2. Rongsent/CT-Scan/USG

Nilai

:


Nilai Rujukan

Satuan

Asuhan Keperawatan

3. Terapi Medis Nama Obat

Dosis

Pengkajian dilakukan oleh

:

Tanggal

:

Kesimpulan


Kegunaan

Format Ginekologi

Recommend Documents