FORMAT ASKEP PERKESMAS WAR.doc

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA Fasilitas Yankes Nama Perawat yang mengkaji

1.

No. Register  Tanggal  Tanggal Pengkajian

Suwarni

DATA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

Rahman

Alamat Rumah & Telp

RT 7 Balai-balai

Agama & "uku

Ilam ! "inan#

Bahasa seharihari  arak yankes yankes ter!ekat Alat Transportasi

DATA ANGG$TA KELUARGA N o

Nama

1

#u$ !gn KK 

%mu r

 K

"uku

Pen!i!ika Pen!i!ika n  Terakhir  Terakhir

Pekerjaa n "aat ni

' r ' r l

"ina n#

PGA

RT

S" A

RT

S"P

P0laa r P0laa r P0laa r

A  ma  %uu&   %uu&  ( Ra)na

I bu

71

I)ri

*+

,

Rahma

Ana

1/

*

Tau2

Ana

1+

/

3ana

Ana

4

L   ' r

SD TK

"tatus 'i(i )TB* BB* B+,

 TT )T* N* "* P,

"tatus munisasi asar

Alat Bantu/ Protesa

LANJUTAN N o

Nama

Penampilan %mum

Ama 5uu& 

(. ,.

"tatus Kesehatan "aat ini

Riwayat Penyakit/ Alergi

3i'0r)0ni

0 - 1 thn

Analisis +asalah Kesehatan N%

DATA PENGKAJIAN INDI6IDU %ANG SAKIT )0rlam'ir8 DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah an Sani)ai Lin#un#an Kon!isi Rumah 2

P3BS Di Rumah Tan##a  ika a!a Buni:as* Persalinan !itolong oleh tenaga kesehatan 2  Ya/  Ya/  Ti!ak4  Ti!ak4 .................................. ..................................................... ........................................ ........................................ ...................... ... .................."emiper .................."emipermanen......... manen............................. ....................................... ....................... .... .................. ....................  ika a!a $ayi* +em$eri A" ekslusi: 2 ................................... ...................................................... ........................................ ....................................... ....................  Ya/  Ya/ ....................  Ti!ak4  Ti!ak 4 .................................. ..................................................... ................................................ ........................................... ..............  entilasi 2 .................. 3ukup/Kura 3ukup/Kurang4..........3uk ng4..........3ukup.............. up................................... ..................................... ................  jika a!a $alita* +enim$ang $alita tiap $ln 2 ......................  Ya/  Ya/   ...........................................................................................  Ti!ak4  Ti!ak 4 .................................. ..................................................... ................................................ ........................................... .............. ......................... ...................   ...........................................................................................  +enggunakan air $ersih untuk makan & minum2 .........................  Ya/  Ya/  Pen5ahayaan Rumah 2  Ti!ak..................  Ti!ak ..................................... ........................ya................ .....ya......................................... ..................................... ............   Baik/ ..................  Ti!ak4  Ti!ak4 ................. .................  +enggunakan air $ersih untuk ke$ersihan !iri2 .Baik........................... .Baik.............................................. ..................................... .............................. ............  Ya/  Ya/   ..........................................................................................  Ti!ak4.................  Ti!ak4.........................ya........... ........ya.............................. ............................................ ...................................... ............. ........................ ...................   ..........................................................................................  +en5u5i tangan !engan air $ersih & sa$un 2 ........................  "aluran Buang 6im$ah 2 Baik/3ukup/Kur Baik/3ukup/Kurang4........Ba ang4........Baik............. ik................................ ................................... ................  Ya/Ti!  Ya/Ti!ak.............. ak..........................ti!ak.. ............ti!ak.................... ...................................... ........................................ .................... ................................... ...................................................... ........................................ ....................................... .................... ........................ ..........................................  +elakukan pem$uangan sampah pa!a tempatnya 2  "um$er Air Bersih 2  Ya/  Ya/  Ti!ak..................  Ti!ak..........................ya............ ........ya............................... ............................................. ...................................... ............ .................. "ehat/Ti!ak"eha "ehat/Ti!ak"ehat4.........."ehat... t4.........."ehat....................... ....................................... ....................... ....  +enjaga lingkungan rumah tampak $ersih 2 .......................  Ya/  Ya/   ...........................................................................................  Ti!ak4.................  Ti!ak4....................ya................ ...ya................................... ............................................. ...................................... ............ ....................... ...................  am$an +emenuhi "yarat 2  +engkonsumsi lauk !an pauk tiap hari 2   Ya/Ti!ak4  Ya/i!ak...................... ............................Ka!ang9 .........Ka!ang9................. ......................................... .................................. .......... 7777................ya.... 7777................ya....................... ...................................... ....................................... ....................  Ya/i!ak... ........................... +enggunakan jam$an sehat 2   ..........................................................................................  Ya/  Ya/ ........................  Ti!ak4  Ti!ak4 .................... ....................  Tempat "ampah2  Tempat .ya.................................. .ya........................................................... ............................................... .............................. ........  Ya/Ti!ak4777777  +em$erantas jentik !i rumah sekali seminggu 2 ya77............................ ya77.............................................. ..................................... .............................. ...........  Ya/Ti!  Ya/Ti!ak4............. ak4..............Ka!ang9.. .Ka!ang9..................... ..................................... ..................................... .......................... .......  Rasio 6uas Bangunan Rumah !engan umlah Anggota ..........................  +akan $uah !an sayur setiap hari 2 Keluarga 8m9/orang 2  Ya/ti!ak4..............ka ............ka!ang.......... !ang................................... ............................... ......  Ya/Ti!a  Ya/Ti!ak47777 k4777777............ 77............................... ..................................... ........................... .........  Ya/ti!ak4.. ..  +elakukan akti;itas


*.     





  

 



KE"A"PUAN KELUARGA "ELAKUKAN TUGAS PE"ELI3ARAAN KESE3ATAN ANGG$TA KELUARGA  Aa,  Ti!ak karena ................................................ A!akah perhatian keluarga kepa!a anggotanya yang men!erita sakit2 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang !ialami anggota !alam keluarganya 9  %a ,  Ti!ak Tia , Apakah keluarga mengetahui penye$a$ masalah kesehatan yang !ialami anggota !alam keluarganya2  Ya Tia8 Apakah keluarga mengetahui tan!a !an gejala masalah kesehatan yang !ialami anggota !alam keluarganya 2  Ya Apakah keluarga mengetahui aki$at masalah kesehatan yang !ialami anggota !alam keluarganya $ila ti!ak !io$ati/!irawat 2  Tia8  Ya Pa!a siapa keluarga $iasa menggali in:ormasi tentang masalah kesehatan yang !ialami anggota keluarganya2  Keluarga   Tetangga  Ka!er  Tenaga kesehatan* yaitu...!r Puskesmas ............. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang !ialami anggota keluarganya2  Ti!ak perlu !itangani karena akan sem$uh sen!iri $iasanya  P0rlu b0r:ba) 0 &aili)a 5an08  Ti!ak terpikir Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang !ialami anggota keluarganya se5ara akti: 2  Tia8*jelaskan ......ibu...........................................................................  Ya Apakah keluarga mengetahui ke$utuhan pengo$atan masalah kesehatan yang !ialami yang !ialami anggota keluarganya 2 %a8  Ti!ak * elaskan............................................ Apakah keluarga !apat melakukan 5ara merawat anggota keluarga !engan masalah kesehatan yang !ialaminya2  Ya Tia8*jelaskan........ Sibu.............................................................................................................................  ................................................................ Apakah keluarga !apat melakukan pen5egahan masalah kesehatan yang !ialami anggota keluarganya2  Ya Tia;8 jelaskan.......................................................................... Apakah keluarga mampu memelihara atau memo!i
KRITERIA KE"ANDIRIAN KELUARGA 9 K0im'ulan9 1. +enerima petugas puskesmas  ika memenuhi kriteria 1& 9 9. +enerima yankes sesuai ren5ana  jika memenuhi kriteria 1 s.! = @. +enyatakan masalah kesehatan se5ara $enar  ika memenuhi kriteria 1 s.! > . +eman:aatkan :askes sesuai anjuran Keman!irian 2 ika memenuhi kriteria 1 s.! 

=. +elaksanakan perawatan se!erhana sesuai anjuran

- Keman!irian  2

>. +elaksanakan tin!akan pen5egahan se5ara akti:

- Keman!irian ?

. +elaksanakan tin!akan promoti: se5ara akti:

- Keman!irian 2 -

Lam'iran (. DATA PENGKAJIAN INDI6IDU %ANG SAKIT Nama n!i;i!u yang sakit "um$er ana Kesehatan K0aaan Umum Kesa!aran 2 '3" 2  T 2 1C mm/#g P 2 9 D/ menit

2 Asma yusu: 2 Sirulai! C " 2 3 purpura/ hematom/ petekie/ hematemesis/ N 2 8C D/ menit melena/ epistaksis4  Takikar!ia  Tan!a Anemia 2 Pu5at/  Bra!ikar!ia Konjungti;a pu5at/ 6i!ah  Tu$uh tera$a hangat pu5at/ Bi$ir pu5at/  +enggigil  Akral pu5at4  Tan!a ehi!rasi2 mata 5ekung/ turgor kulit $erkurang/ $i$ir kering 4  Pusing  Kesemutan  Berkeringat  Rasa #aus  Pengisian kapiler > @ !etik P0n=0rnaan "uul:0l0)al  +ual +untah  Kem$ung  Tonus otot Na:su +akan 2  Kontraktur Berkurang/Ti!ak4  Fraktur  "ulit +enelan Nyeri otot/tulang4  isphagia  rop Foot 6okasi  Bau Na:as 77...........7  Kerusakan gigi/gusi/ li!ah/  Tremor enis 77......7...... geraham/rahang/palatum4 7..  istensi A$!omen  +alaise / :atiHue  Bising  Atropi %sus2 ................................  Kekuatan otot ....7.............  Konstipasi 7..  iare .......D/hr  Postur ti!ak normal .................  #emoroi!*  RP" Atas 2 $e$as/ ter$atas/ gra!e ..................... kelemahan/ kelumpuhan  Tera$a +asa )kanan / kiri,4 a$!omen .........   RP" Bawah 2$e$as/ter$atas/  "tomatitis    kelemahan/kelumpuhan Garna ................... )kanan / kiri,4

iagnosa +e!ik 2 #ipertensi Rujukan okter/ Rumah "akit 2 P0r0mihan P0rna'aan  Pola BAK 7D/hr*;ol ..ml/hr  "ianosis  #ematuri  Poliuria  "ekret / "lym  liguria  isuria  rama ireguler  nkontinensia  Retensi  Ghee(ing  Nyeri saat BAK   Ronki .....................................  KemampuanBAK 2 +an!iri/ ...   Bantu  tot $antu se$agian/tergantung4 napas ..................  Alat $antu2 Ti!ak/Ya4777  Alat $antu  'unakan $at 2Ti!ak/Ya4... na:as ....................  Kemampuan BAB 2+an!iri/  ispnea   Bantu  "esak se$agian/tergantung4  Alat $antu2 Ti!ak/Ya4...  "tri!or  Krepirasi N0ur:0n:ri Fungsi Penglihatan 2 Fungsi pera$aan 2  Buram  Kesemutan pa!a 77.............  Tak $isa melihat  Ke$as pa!a .......................... 7  Alat $antu 7........  isorientasi  Parese  isus 777........  #alusinasi  isartria  Amnesia  Fungsi pen!engaran 2 Paralisis  Kurang jelas  ReIeks patologis 77  Tuli  Kejang 2 si:at 77.. lama .. 77  Alat $antu :rekwensi .................................... Fungsi Pen5iuman  Tinnitus  +ampu Fungsi Perasa  +ampu  Terganggu  Terganggu

 Riwayat o$at pen5ahar .........  +aag  Konsistensi .......... iet Khusus2  Ti!ak/Ya4................  Ke$iasaan makan-minum 2 +an!iri/ Bantu se$agian/  Tergantung4  Alergi makanan/minuman 2 

 Ber!iri 2 +an!iri/ Bantu se$agian/tergantung4  Berjalan 2 +an!iri/ Bantu se$agian/tergantung4  Alat Bantu 2  Ti!ak/Ya4..............  Nyeri 2  Ti!ak/Ya4....................... 

 Ti!ak/Ya4..................................  Alat $antu 2  Ti!ak/Ya4.............

"0n)al K:muniai an Bua5a  <0ma8   enial  nteraksi !engan Keluarga 2   Baik/  +arah teham$at4 .....Baik.................  Takut  Putus asa  Berkomunikasi 2 epresi 6an5ar/  Ren!ah !iri  +enarik terham$at4 ......6an5ar........ !iri  Kegiatan sosial sehari-hari 2  Agresi: Perilaku 7 kekerasan Baik7777777777777.  Respon pas5a trauma .....  Ti!ak mau melihat $agian tu$uh yang rusak K0)0ran#an Tambahan )0rai) Ini>iu

Kuli)  aringan parut  +emar  6aserasi  %lserasi Pus 777  Bulae/lepuh  Per!arahan $awah  Krustae  6uka $akar Kulit ...... erajat ......  Peru$ahan warna77.  e5u$itus2 gra!e 7 6okasi 777..7. Tiur an I)iraha) Ka!ang9  )"usah ti!ur,  Gaktu ti!ur 77 3ukup7777777777777777777777  Bantuan o$at* 7ti!ak777777777777777.. 777777 K0b0rihan Diri  'igi-+ulut kotor  +ata kotor  Kulit kotor  Perineal/genital kotor  #i!ung kotor  Kuku kotor  Telinga kotor  Ram$ut-Kepala kotor

P0rawa)an Diri S0hari-hari  +an!i 2) )"aniri,/ Bantu se$agian/tergantung4  Berpakaian  "aniri8/ Bantu se$agian/tergantung4  +enyisir Ram$ut 2 )"aniri8/ Bantu se$agian/tergantung4

DATA PENUNJANG "EDIS INDI6IDU %ANG SAKIT

Lab:ra):rium

Rai:l:#i

EKG

USG

DIAGN$SA KEPERAWATAN

"ENGETA3UI 9 Nama Koor!inator

Tanggal/  Tan!atangan

ANALISA DATA;PERU"USAN "ASALA3 DAN DIAGN$SA KEPERAWATAN Fasilitas Yankes Nama Perawat yang mengkaji Nama n!i;i!u/ Keluarga/ Kelompok Penyakit/ +asalah Kesehatan

T#l! N:.

DATA

No. Register Nama Penanggungjawa$/ KK  Alamat

ETI$L$GI



"ASALA3

14 - 714

 1 -  -1

 Tekanan !arah tinggi !an sering ti!ak sta$il  T 2 1C/1CC

+engeluh sakit kepala !an 5emas

 Ti!ak tau aki$at !ari tensi tinggi

Pola makan yang sea!anya* ti!ak pe!uli resiko

+asih agak sulit untuk menyampaikan kepa!a os

Agar mengurangi konsumsi garam*makanan $erminyak* $erlemak.

Agak pu5at* !an letih 1J  1

Kurang semangat* kurang na:su makan

Agar keluarga le$ih memperhatikan kea!aan os* menghi$ur*!ukungan*mem$eri o$at teratur

I"PLE"ENTASI DAN E6ALUASI KEPERAWATAN Fasilitas Yankes Nama Perawat yang mengkaji Nama n!i;i!u/ Keluarga/ Kelompok Penyakit/ +asalah Kesehatan

No. Register Nama Penanggungjawa$/ KK  Alamat

T#l! N:.

Dia#n:a K0'0rawa)an

Im'l0m0n)ai

E>aluai

1

 Tingginya tekanan darah

Menjelaskan penyebab penyakit hipertensi

Os dan keluarga belum mengetahui Tentang penyebab penyakit hipertensi

2

Ketidakmampuan keluarga dalam mengenal karakteristik penyakit dan perawatan

Menjelaskan tentang gejala – gejala penyakit hipertensi

Os dan keluarga kurang mengetahui tentang gejala penyakit hipertensi

3

Kurangnya pengetahuan Os dan keluarga tentang penyakit hipertensi

Menjelaskan kepada os dan keluarga tentang resiko terjadinya stroke akibat dari hipertensi.

Keluarga sudah mengetahui akan terjadi resiko penyakit akibat hipertensi

Menjelaskan kepada os dan keluarga tentang pencegahan penyakit dan pola hidup yang sehat

Os dan keluarga sudah mengetahui cara pencegahan dan pola hidup yang sehat

Memotivasi os dan keluarga untuk pulih dan sembuh

Keluarga sudah berusaha untuk mengantisivasi os agar cepat sembuh

T) P0raw a)

TINDAKAN TIM PENYEDIA PEL AYANAN KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH !M! K"#$ &M&'  !"!M!T* T$"+ !M! +$!--&- !/!, K$"&!'-!  !"!M!T* T$"+ 0#!-O1! M$0#K TGL

DATA PENUNJANG

TINDAKAN

Sering sakit kepala dan letih

Tekanan darah tinggi 170/100) dan kurang nafsu makan

 !sma yusu%  () tahun 'T ( ,alai – ,alai 'ahman 'T ( ,alai – ,alai ipertensi TINDAK LANJUT

DISIPLIN PROFESI

NAMA/ TTD

Rawat jalan , anjuran cek tensi ke tenaga kesehatan

Cek tensi , usahakan makan

( en!uluhan tentang  pen!akit pasien,aki"at dan  pencegahann!a#

Tetap jaga k$ndisi, keadaan pasien dalam keluarga#

PENAAKAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEL$"P$K  Fasilitas Yankes Nama Perawat yang +engkaji Nama Kelompok

1.

No. Register Tanggal Pengkajian Alamat

DATA DASAR ANGG$TA KEL$"P$K

No .

Nama

 K 

 Tgl 6ahir

Pen!i!ika n

Pekerjaa n

Agam a

(. "uk u

Kea!aan %mum

 T

STATUS KESE3ATAN ANGG$TA KEL$"P$K    TT N P

"

TB

"tatus 'i(i BB Konjungti; a

Riwayat Penyakit

Alat Bantu/ Protesa

Pola lahraga Ti!ur

Ket. 6ain

6AN%TAN

,.

UPA%A PENINGKATAN KESE3ATAN

N : A

B

<

Uraian P0n#aian

?aili)a '0la5anan 00ha)an5an# )0r0ia un)u 0l:m':  1. Posyan!u 9. Tenaga kesehatan yang $erpraktik @. Puskesmas !an jaringannya . Klinik 1 . Ru ma h " ak it 9. 6ainnya P0la5anan 00ha)an 5an# iman&aa)an :l0h 0l:m': 

P0nilaian A!a Ti!a k

Gambaran K:nii

N : E

Uraian P0n#aian

S)a)u 0:n:mi 1. 9. @. .

?

"um$angan )asal sum$er pen!anaan, enis pekerjaan Rata-rata pen!apatan per$ulan 6ainnya

S)a)u :ial bua5a 'iri)ual

1. 9.

 munisasi !asar lengkap munisasi i$u hamil

1. 9.

" arana i$a!ah Kegiatan keagamaan

@.

+akanan tam$ahan

@.

.

itamin tam$ahan

.

Keper5ayaan yang $ertentangan !engan penanggulangan masalah kesehatan Kegiatan sosial )kerja$akti* arisan* !ll,

=. >.

Pelayanan kesehatan 6ainnya

?a i li )a  ' 0n ii a n

G

K:mu ni a i

P0nilaian A!a Ti!a k

Gambaran K:nii

Analisis +asalah Kesehatan

PENAAKAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEL$"P$K  Fasilitas Yankes Nama Perawat yang +engkaji Nama Kelompok

1.

No. Register Tanggal Pengkajian Alamat

DATA DASAR ANGG$TA KEL$"P$K

No .

Nama

 K 

 Tgl 6ahir

Pen!i!ika n

Pekerjaa n

Agam a

(. "uk u

Kea!aan %mum

 T

STATUS KESE3ATAN ANGG$TA KEL$"P$K    TT N P

"

TB

"tatus 'i(i BB Konjungti; a

Riwayat Penyakit

Alat Bantu/ Protesa

Pola lahraga Ti!ur

Ket. 6ain

6AN%TAN

,.

UPA%A PENINGKATAN KESE3ATAN

N : A

B

<

Uraian P0n#aian

Gambaran K:nii

?aili)a '0la5anan 00ha)an5an# )0r0ia un)u 0l:m':  1. Posyan!u

N : E

Uraian P0n#aian

9. @. .

?

P0nilaian A!a Ti!a k

"um$angan )asal sum$er pen!anaan, enis pekerjaan Rata-rata pen!apatan per$ulan 6ainnya

S)a)u :ial bua5a 'iri)ual

1. 9.

 munisasi !asar lengkap munisasi i$u hamil

1. 9.

" arana i$a!ah Kegiatan keagamaan

@.

+akanan tam$ahan

@.

.

itamin tam$ahan

.

Keper5ayaan yang $ertentangan !engan penanggulangan masalah kesehatan Kegiatan sosial )kerja$akti* arisan* !ll,

=. >.

Pelayanan kesehatan 6ainnya

?a i li )a  ' 0n ii a n 1. Fasilitas pen!i!ikan yang terse!ia untuk kelompok a . Pla ygro up $. TK   5. " ! . "+P / +Ts e. "+A/ +A :. %ni;ersitas/ "ekolah Tinggi g. 6ainnya

G

Fasilitas pen!i!ikan yang !iman:aatkan untuk kelompok untuk kegiatan penyuluhan kesehatan* pem$elajaran !i kelompok* !ll

K:mu ni a i 1. Alat komunikasi yang !igunakan !alam kelompok sehari-hari a . Te le po n $ . #a n!p ho ne 5 . FaD im ile !. 6ainnya

9.

Lin#un#an 0i)ar )0m'a) )in##al an##:)a 0l:m':  1. "um$er air $ersih 9. apur umum @. Tempat pem$uangan sampah . "arana +3K )$erapa jumlahnya, =. "aluran pem$uangan lim$ah >. 6ainnya

3

 J

Gambaran K:nii

S)a)u 0:n:mi 1.

9. Tenaga kesehatan yang $erpraktik @. Puskesmas !an jaringannya . Klinik 1 . Ru ma h " ak it 9. 6ainnya P0la5anan 00ha)an 5an# iman&aa)an :l0h 0l:m': 

9.

D

P0nilaian A!a Ti!a k

E:ekti;itas proses komunikasi antar anggota !alam kelompok

?aili)a r0r0ai 5an# )0r0ia un)u 0l:m':  1. Taman 9. Pantai @. "arana olahraga . 6ainnya

K0biaaan ! P0rilau alam 0l:m':  1. Pemeliharaan ke$ersihan !iri 9.

Pengelolaan makanan $ersih !an sehat

"ENGETA3UI 9 Nama Koor!inator

Tanggal/ Tan!atangan

LAP$RAN BULANAN KEGIATAN PUSKES"AS LB *8 UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 

N$

6ARIABEL

L

P

JU"LA 3

KETERANG AN

Analisis +asalah Kesehatan

<

1. 9.

 munisasi !asar lengkap munisasi i$u hamil

1. 9.

" arana i$a!ah Kegiatan keagamaan

@.

+akanan tam$ahan

@.

.

itamin tam$ahan

.

Keper5ayaan yang $ertentangan !engan penanggulangan masalah kesehatan Kegiatan sosial )kerja$akti* arisan* !ll,

=. >.

Pelayanan kesehatan 6ainnya

?a i li )a  ' 0n ii a n 1. Fasilitas pen!i!ikan yang terse!ia untuk kelompok a . Pla ygro up $. TK   5. " ! . "+P / +Ts e. "+A/ +A :. %ni;ersitas/ "ekolah Tinggi g. 6ainnya 9.

D

G

Fasilitas pen!i!ikan yang !iman:aatkan untuk kelompok untuk kegiatan penyuluhan kesehatan* pem$elajaran !i kelompok* !ll

K:mu ni a i 1. Alat komunikasi yang !igunakan !alam kelompok sehari-hari a . Te le po n $ . #a n!p ho ne 5 . FaD im ile !. 6ainnya

9.

Lin#un#an 0i)ar )0m'a) )in##al an##:)a 0l:m':  1. "um$er air $ersih 9. apur umum @. Tempat pem$uangan sampah . "arana +3K )$erapa jumlahnya, =. "aluran pem$uangan lim$ah >. 6ainnya

3

 J

E:ekti;itas proses komunikasi antar anggota !alam kelompok

?aili)a r0r0ai 5an# )0r0ia un)u 0l:m':  1. Taman 9. Pantai @. "arana olahraga . 6ainnya

K0biaaan ! P0rilau alam 0l:m':  1. Pemeliharaan ke$ersihan !iri 9.

Pengelolaan makanan $ersih !an sehat

"ENGETA3UI 9 Nama Koor!inator

Tanggal/ Tan!atangan

LAP$RAN BULANAN KEGIATAN PUSKES"AS LB *8 UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 

N$ 1. 9. @. . =. >. . 8. J. 1C. 11. 1=. 1>. 1. 18. 1J.

9C.

91 99

6ARIABEL Keluarga !engan lansia Risti !i $ina Keluarga !engan Bayi !an Balita Risti !i $ina Keluarga !engan $umil risti !i $ina Keluarga !engan $u:as risti !i $ina Keluarga !engan penyakit menular !i$ina ).................................., Keluarga !engan penyakit Ti!ak +enular !i $ina )...................., Keluarga !engan kasus psi5hiatry !i $ina Keluarga !engan kasus 'i(i $uruk !i $ina Kelompok $alita !i $ina Kelompok 6ansia !i $ina Kelompok %K" !i $ina Kelompok khusus ) ............................................................, !i$ina Panti wer!ha !i $ina Panti asuhan !i $ina umlah Keluarga !i $ina Keman!irian Keluarga se$elum !i$ina a. Keluarga +an!iri 1 $. Keluarga +an!iri 9 5. Keluarga +an!iri @ !. Keluarga +an!iri  Peningkatan Keman!irian Keluarga setelah !i$ina a.. Keluarga +an!iri 9 $. Keluarga +an!iri @ 5. Keluarga +an!iri  Kasus tersangka penyakit/ masalah Kesehatan !irujuk Kasus  !ari inter;ensi/ Pemantauan program Kesehatan

L

P

JU"LA 3

KETERANG AN

LAP$RAN BULANAN KEGIATAN PUSKES"AS LB *8 UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 

N$ 1. 9. @. . =. >. . 8. J. 1C. 11. 1=. 1>. 1. 18. 1J.

9C.

91 99

6ARIABEL Keluarga !engan lansia Risti !i $ina Keluarga !engan Bayi !an Balita Risti !i $ina Keluarga !engan $umil risti !i $ina Keluarga !engan $u:as risti !i $ina Keluarga !engan penyakit menular !i$ina ).................................., Keluarga !engan penyakit Ti!ak +enular !i $ina )...................., Keluarga !engan kasus psi5hiatry !i $ina Keluarga !engan kasus 'i(i $uruk !i $ina Kelompok $alita !i $ina Kelompok 6ansia !i $ina Kelompok %K" !i $ina Kelompok khusus ) ............................................................, !i$ina Panti wer!ha !i $ina Panti asuhan !i $ina umlah Keluarga !i $ina Keman!irian Keluarga se$elum !i$ina a. Keluarga +an!iri 1 $. Keluarga +an!iri 9 5. Keluarga +an!iri @ !. Keluarga +an!iri  Peningkatan Keman!irian Keluarga setelah !i$ina a.. Keluarga +an!iri 9 $. Keluarga +an!iri @ 5. Keluarga +an!iri  Kasus tersangka penyakit/ masalah Kesehatan !irujuk Kasus  !ari inter;ensi/ Pemantauan program Kesehatan

.................................; (+.........  

"ENGETA3UI KEPALA PUSKES"AS K$$RDINAT$R PERKES"AS

....................................................... ................................................. NIP 9 NIP 9

L

P

JU"LA 3

KETERANG AN

REN
Nama Pai0n 9....................................