FORM PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN TAN KELUARGA KELUAR GA A. Identitas klien /kelua!a" Nama: _________________________ ________________ _________ (. Stuktu Kelua!a Umur: _________________________ _________________ ________ Pola Komunikasi : !aik Dis#ungsional Jenis Kelamin: _________________________ _______________ __________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada $asalah Suku : _________________________ _________________ ________ Ada $asalah Alamat: _________________________ _________________ ________ Nilai%Norma K&g : Tdk ada kon#lik nilai No. Telp Telp _________________________ _______________ __________ Ada Kon#lik #. Ri$a%at Peke&'an!an Kelua!a ). Fun!si Kelua!a Tahap Tahap Perkembangan Klg Saat Ini 'ungsi A#ekti# : !er#ungsi Tdk !er#ungsi ________________________________ ________________ ________________________ ________ 'ungsi Sosial : !er#ungsi Tdk !er#ungsi Tugas Perkembangan Keluarga: 'ungsi (konomi : !aik Kurang !aik Dapat dialankan Tdk Dpt Dialankan 'ungsi Pera)atan Kesehatan : !ila Tdk dialankan" sebutkan : * Pengeta Pengetahuan huan tentang tentang $asala $asalah h Kes Kes : !aik% !aik% Tdk Tdk * Pen+eg Pen+egaha ahan n pen,a pen,aki kitt : !aik% !aik% Tdk Tdk * Pera) Pera)at atan an pen,a pen,aki kitt : !aik !aik%T %Tdk dk * Peman#a Peman#aata atan n la,anan la,anan Keseha Kesehatan tan : !aik%T !aik%Tdk dk E. P*la K*+in! Kelua!a " (#ekti# Tidak (#ekti# Stressor ,g dihadapi keluarga :
________________________________ _______________ _________________________ ________
No 1 2 3 4 5 6
Nama -Inisial
Umur
/ender -&%P
0ubungan Pendidikan Dg KK
Pekeraan
Status Kesehatan
Ti+e Kelua!a " Keluarga Inti Keluarga !esar Single Parent F. P*la Akti,itas se-ai-ai" 1 2 Pola $akan Pola $inum Istirahat Pola !AK Pola !A! Pola Kebersihan diri 7lahraga
3
G. Peilaku Tidak se-at" $erokok $inum kopi $engkonsumsi garam berlebih $engkonsumsi gula berlebih $inuman beralkohol%obat dan 9at adikti#
4
5
8a % Tidak 8a % Tidak 8a % Tidak 8a % Tidak 8a % Tidak
Sarana Kesehatan 8ang digunakan: __________________________ Kelu-an uta&a %an! diasakan :
H. S+iitual" Taat beribadah 8a %Tdk Keper+a,aan ,g berla)anan dengan kesehatan 8a %Tdk Distress Spiritual 8a %Tdk I. Psik*s*sial" Keadaan emosi pada saat ini: 8a % Tidak • $arah 8a % Tidak • Sedih 8a % Tidak • Ketakutan 8a % Tidak • Putus asa 8a % Tidak • Stres Kurang interaksi dg orang lain 8a % Tidak $enarik diri dg lingkungan 8a % Tidak Kon#lik dengan keluarga 8a % Tidak Penurunan harga diri 8a % Tidak /angguan gambaran diri 8a % Tidak J. Fakt* esik* &asala- kese-atan" Tidak pernah%arang periksa kes. 8a%Tidak Sosial ekonomi kurang 8a %Tidak umah%lingkungan tdk sehat 8a %Tidak 0ubungan klg tidak harmonis 8a % Tidak 7besitas 8a % Tidak Status gi9i kurang 8a % Tidak
______________________________________ Adaka- +en%akit ketuunan " Ada/Tdk K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda
Nyeri spesifik: &okasi Tipe Durasi Intensitas
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Pemeriksaan 1 2 3 &aboratorium Sistem kardiovaskuler 1 /DP%2JPP%a+ak Aritmia AsamN,eri Urat dada =holesterol Distensi
Sistem Pernafasan Stridor ;hee9ing on+hi Akumulasi sputum
1
2
4 3
4
5 5
2
3
4
5
Sistem integumen: =ianosis Akral Dingin Diaporesis Jaundi+e &uka $ukosa mulut Kapiler re#il time lebih 2 detik
1
Sistem muskuloskeletal Tonus otot kurang Paralisis 0emiparesis 7$ kurang /angg.Keseimb
1
Sistem persyarafan: N,eri kepala Pusing Tremor e#lek pupil anisokor
1
Paralisis : &engan kiri% &engan kanan% Kaki kiri% Kaki kanan Anestesi daerah peri#er
2
3
4
5
Sistem perkemihan:
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Disuria 0ematuria 'rekuensi etensi Inkontinensia
2
2
3
3
4
4
5
Sistem pencernaan:
5
Intake +airan kurang $ual%muntah N,eri perut $untah darah 'latus Distensi abdomen =olostom, Diare Konstipasi !ising usus Terpasang Sonde
Riwayat pengobatan Alergi 7bat Jenis obat ,ang dikonsumsi
L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN " 1. >entilasi : -1 ? 1@ luas lantai -2 1@ luas lantai 2. Pen+aha,aan : -1 !aik -2 Kurang 3. &antai : -1 Semen -2 Tegel -3 Keramik -4 Tanah -5 lainn,a" BBBB 4. Kebersihan rumah : -1 !aik -2 Kurang 5. Jenis bangunan : -1 Permanen -2 Semi permanen -3 Tidak permanen
$. Tin!kat Ke&ndiian Kelua!a " KM I / KM II / KM III / KM I
Pera)at ,ang mengkai Nama : ............................. ....... Tgl: ............................ Pkl: ...............................
=ATATAN K(P(A;ATAN Tgl
Data
DC. Kepera)atan
Tindakan Kepera)atan
(
PANDUAN P(NU&ISAN &AP7AN PAKTIK &APAN/AN K(P(A;ATAN K(&UA/A
1. Pendahuluan a. &atar !elakang b. Tuuan umum dan khusus 2. Tinauan Kasus: a. 0asil pengkaian b. Analisa data +. umusan diagnosis kepera)atan d. en+ana tindakan e. Implementasi #. (
LAPORAN TRIBULAN KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS TRIBULAN
: ………………… :
I
NO
II
III
KAB/KOTA : …………….. IV
KEGIATAN
1
Kepala Keluarga (KK ) yang ada
2 &
KK yang dra!a" dan d#na dru$a KK yang dapa" dlepa' ( KM I )
,
Angg*"a +eluarga yang ada Angg*"a +eluarga yang dra!a" dan d#na d ru$a
. /
Angg*"a +eluarga yang dlepa' ( KM I ) Bay RR yang ada Bay RR yang dra!a" dan d#na dru$a
0 1
Bay RR yang dapa" dlepa' (KM I ) Bay RT yang ada
11 12
Bay RT yang dra!a" dan d#na d ru$a Bay RT yang dapa" dlepa' (KM I)
1&
Bal"a RR yang ada
1
Bal"a RR yang dra!a" dan d#na d ru$a
1, 11. 1/ 10
Bal"a RR yang dapa" dlepa' ( KM I ) Bal"a RT yang ada Bal"a RT yang dra!a" dan d#na d ru$a Bal"a RT yang dapa" dlepa' ( KM I ) Bu$l RR yang ada
2
Bu$l RR yang dra!a" dan d#na dru$a
21 22
Bu$l RR yang dapa" dlepa' (KM I) Bu$l RT yang ada
2&
Bu$l RT yang dra!a" dru$a
2 2,
Bu$l RT yang dapa" dlepa' (KM I) Bu"e+ RR yang ada
22.
Bu"e+ RR yang dra!a" dan d#na dru$a Bu"e+ RR yang dapa" dlepa' ( KM I )
2/
Bu"e+ RT yang ada
20
Bu"e+ RT yang dra!a" dan d#na dru$a
&
Bu"e+ RT yang dapa" dlepa' ( KM I )
&1 &2
U'la yang ada U'la yang dra!a" dan d#na dru$a
&&
U'la yang dapa" dlepa' (KM I)
&
U'la yang dra!a" dpan" erda
&, &-
U'la yang dra!a" dan d#na dpan" !erda U'la yang dapa" dlepa' (KM I) dpan" !erda
&.
3an" a'uan yang ada
&/
3engun pan" yang dra!a" dan d#na
&0
3engun pan" a'uan dapa" dlepa' (KM I) Kel*$p*+ $a'yara+a" ra!an yang ada
1 2
Kel*$p*+ $a'yara+a" ra!an yang d#na Kel*$p*+ $a'yara+a" ra!an dapa" dlepa' (KM I)
TAHUN
: …..……….....
BARU
LAMA
$engetahui Kepala Puskesmas
Koordinator Perkesmas
_________________
__________________
JUMLAH
JUMLAH %
