Form Penilaian Pra & Monitoring Sedasi.docx

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA

 No RM :

 Jalan Ahmad Yani Yani No. 1 Selagalas ,Mataram ,Mataram 83237

 Nama : Telp. (0370) 671!0 "a#. 671$1

%$Tgl Lahir / Umur:  Jenis Kelamin : p Laki

p Perempuan

 No RM :

PENILAIAN PRA SEDASI

 Nama : Tgl Lahir / Umur:  Jenis Kelamin : p Laki

DIAGNOSIS MEDIS : PEMERIKSAAN FISIK 

Kesadaran

:

Tekanan Tekanan darah :  Nadi

:

Suhu

:

Respirasi

:

p Perempuan

Kondisi Medis !n" Men#e$%!i :

Ada, Sebukan : Tidak Ada Pe$en&!n!!n Sed!si : N!'! O(!%

Dosis

R)%e Pe'(e$i!n

!oker

"########################################$

MONITORING PEM*ERIAN SEDASI

!iagnosis

:

%ba Sedasi

:

Tgl/Jam Pemberian Sedasi &aku "meni$ *+ + -+ .+

T!

: N

RR

Kondisi 'isik Lain "($

  Para) Peugas

"($ : diisi bila ada 0ang membuuhkan perhaian