ASSESMEN PRA SEDASI/ANASTESI DIISI : OLEH PASIEN Umur________ Golongan Darah :
Jenis Kelamin L Rh :
P
KEBIASAAN Merokok Y T Sebanyak: _________ Alkohol: Y T Sebanyak: _________
Menikah :YT Hb : Kopi/teh/soda: YT Olahraga rutin:
Pekerjaan: ________ Ht :
YT
Sebanyak : __________ Sebanyak : __________
PENGOBATAN: Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari Obat resep : _______________________________ Obat bebas (Vitamin, herbal) : _______________________ PenggunaanAspirinrutin :YT Dosis dan frekuensi: _______________________________ Obat Anti sakit :YT Dosis dan frekuensi: _______________________________ Injeksisteroidtahun-tahunterakhir: YT Tanggal dan lokasiinjeksi: __________________________ Alergiobat : YT Daftarobat dan tipe reaksi: __________________________ Alergilateks. YT AlergiplesterYT Alergimakanan: YT RIWAYAT KELUARGA: Apakahkeluargamendapatpe Apakahkeluargamendapatpermasalahanseperti rmasalahanseperti di bawahini Perdarahan yang tidak normal :YT Seranganjantung :YT Pembekuandarahtidak normal :YT Hipertensi :YT Permasalahandalampembiusan :YT Tuberkulosis : YT Operasi jantung koroner : YT Penyakit berat lainnya :YT Diabetes :YT Jelaskan penyakit keluarga apa bila dijawab “Ya” KOMUNIKASI Bahasa Gangguan Penglihatan/Buta GangguanPendengaran/Tuli GangguanBicara YT
IndonesiaLainnya: ………………….. YT YT
RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakahpasienpernahme Apakahpasienpernahmenderitapenyakit nderitapenyakit di bawahini? Perdarahan yang tidak normal :YT Seranganjantung/Nyeri dada : YT Pembekuandarahtidak normal :YT Hepatitis/sakitkuning : YT Sakitmaag :YT Hipertensi : YT Anemia : YT Sumbatan jalan nafas saat Sesaknapas :YT Tidur/Mengorok :YT Asma :YT Penyakitberatlainnya : YT Diabetes :YT Pingsan :YT Jelaskanpenyakit yang dijawab “Ya” :
Apakahpasienpernahmendapatkantranfusidarah? Apakahpasienpernahmendapatkantranfusidarah? YT Bila ya, tahunberapa? __ Apakahpasienpernahdiperiksauntuk diagnosis HIV? YT Bila ya, tahunberapa? __ Hasilpemeriksaan HIV : PositifNegatif Apakahpasienmemakai : Lensakontak :Y T Kacamata: Y T Alatbantudengar:Y TGigi palsu: YT Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi: Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami: Anestesia local-komplikasi/reaksi: Anestesia regional-komplikasi/reaksi: Anestesiaumum-komplikasi/reaksi
Tanggal terakhir kali periksa kesehatan ke dokter: _____________________ dimana ____________________ Untuk penyakit gangguan apa: KHUSUS PASIEN PEREMPUAN: Jumlah kehamilan: Jumlah anak:
Sakit dada Denyutjantungtidak normal Muntah Susahkencing Kejang Sedanghamil Pingsan :
Obesitas
: YT : YT : YT : YT : YT : YT : Y T Y T
KEADAAN UMUM
Kesadaran: ______ Evaluasi Jalan Nafas - Bebas - Protusi Mandibula - Buka Mulut - Jarak Mentohyoid - Jarak Hyothyroid - Leher - Mallampathy - Gigi Palsu - Sulit Ventilasi Keterangan
Visus: ____
: Y T : Y T : Normal Tidak (............. cm) : Normal : Tidak (............. cm) : Normal Tidak (............. cm) : PendekTidak : I II III : YT : Y T :
IV
PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi Badan: _____cm Berat Badan _____kg Paru-paru : Jantung : Abdomen : Ekstrimitas : Neurologi (biladapatdiperiksa) : Keterangan :
Klasifikasi berdasarkan ASA (* lingkari salah satu) :
1. 2. 3. 4. III.
ASA 1 Pasien normal yang sehat ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan ASA 3 Pasiendenganpenyakitsistemikberat ASA 4 Pasiendenganpenyakitsistemikberat yang mengancamnyawa
