form monitoring

Ruangan

: No 1. 2. 3. 4. 5.

Indikator Penilaian Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum memakai APD Pemakaian APD : sarung tangan, masker, skort , google (APD yg sesuai) Limbah : tabung darah dibuang ke kantong kuning (kotak sampah kuning) Darah dibuang ke spoelhock Petugas melakukan sesudah tindakan Rata - rata

Tanggal/jam pengamatan

kebersihan

YA

TIDAK

tangan

:

Data Hasil Monitoring Pembuangan Darah Dan Komponen Darah

Ruangan : Tanggal/jam pengamatan

Data Hasil Monitoring Pembuangan Limbah No 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Indikator Penilaian YA Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik kuning Limbah non infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik hitam Limbah cytostatika dimasukkan ke dalam kantong plastik kuning dan kotak sampah ungu Limbah setelah ¾ penuh diikat Limbah non infeksius segera dibawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit Limbah infeksius segera dibawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit Limbah cair dibuang ke spoelhock Tempat sampah dalam kondisi bersih Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap 1 minggu sekali Pembersihan tempat penampungan sementara RS dengan menggunakan desinfektan Rata – rata

TIDAK

Ruangan : Tanggal/jam pengamatan

:

Data Hasil Monitoring Penanganan Limbah Benda Tajam No 1. 2.

Indikator Penilaian YA Tidak menutup jarum suntik bekas pakai Tidak memberikan benda tajam habis pakai

3.

kepada orang lain Jika harus memberikan benda tajam ke

4.

orang lain gunakan kontainer / bengkok Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam

5.

tempat khusus (tahan tusuk dan tahan air) Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh dibuang ke tempat penyimpanan sampah sementara Rata – rata

TIDAK

NO 1.

INDIKATOR PENILAIAN A. FASILITAS CUCI TANGAN

YA T IDAK

A.1. FASILITAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Air mengalir Tersedia handscrub Ada sabun anti septik Tersedia wastafel Tersedia keran panjang Ada tissue cuci tangan Ada tempat sampah non infeksi

A.2 TAHAPAN MENCUCI TANGAN Benar 6 tahapan cuci tangan Cuci tangan sebelum menyentuh pasien Cuci tangan setelah menyentuh pasien Cuci tangan sebelum melakukan tindakan septic/aseptic 5. Cuci tangan setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 6. Cuci tangan setelah menyetuh lingkungan pasien 1. 2. 3. 4.

B.KEPATUHAN MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN 1. Memakai sarung tangan saat melakukan tindakan septic/aseptic 2. Memakai sarung tangan bila beresiko terkena cairan tubuh pasien 3. Segera lepas bila tidak di gunakan Rata-rata Ruangan : Tanggal/jam pengamatan

:

Data Hasil Monitoring Kepatuhan Hand Hygiene