Form Monitoring Anestesi Lokal

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PUJER ( !"# E'a(l) *+'*ujer#,-'a(l./o' KECAMATAN KECAMATAN PUJER 

Jl. Raya Pujer – Bondowoo

#$% #$$ $&

BONDOWOSO Kode *o ) ,"0%#

FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien

:

Tanggal Lahir

:

Umr

:

N!" RM

:

Alama#

:

Jenis Kass

:

N!"

Nama O$a# %ang

D!sis

Wa'# Tensi

&igna'an )

Tan&a (i#al Na&i RR

Sh

Se$elm anes#esi

*

Se#elah anes#esi

+

Se$elm ,lang

Pera-a#

.

D!'#er

/

.

 

/