Form Assesmen Pra Induksi

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALANG UBI Jl. Taman Siswa Kel. Pasar Bhayangakara Kec. Talang Ubi

NO. RM Nama Tanggal Lahir  Alamat

: : : :

ASESMEN PRA INDUKSI

Keluhan Utama

:

Riwayat Anestesi

:

Ya, Jenis Anestesi :

Tidak

Riwayat Merokok

:

Ya

Tidak

Alkoholic

:

Ya

Tidak

Riwayat Alergi

:

Ya, Jenis :

Tidak

Persiapan Transfusi

:

Ya, Jenis :

Pengukuran Pengukuran vital sign

:

Sens : …….

Jumlah :

Kolf/unit

Tidak

TD : …. / …. mmHg, Nadi : …...x/mnt, RR : .…

.x/mnt, Suhu : … 0C Pemeriksaan fisik

:

1. Jalan Nafas (Kesulitan intubasi)

:

Mulut

:

Ya

Tidak

Teng gorokan

:

Ya

Tidak

2. Kelainan tulang belakang

:

Ya

Tidak

3. Kelainan Jantung / paru-paru

:

Ya

Tidak

4. Abdomen

:

5. Pemeriksaan Penunjang

:

Laboratorium

:

EKG

:

Thorak

:

Lain-lain

:

6. Clasifikasi ASA

:

1

7. Rencana Anestesi

:

Umum

Spinal

Epidural

8. Rencana Pemulihan Pasca Anestesi :

ICU

HDU

Ruang Perawatan

9. Rencana Managemen Nyeri

IV

Epidural

PCA

:

2

3

4

5

E

10. Pemberian obat pre-medikasi Obat pre-medikasi

Dosis

Jam

Pelaksana

Talang Ubi, …………………Jam … : …WIB Dokter Anestesi,

…………………………………. Tanda Tangan & Nama Jelas