BAB I PENDAHULUAN
1,2,3,4,5,6
Eritema multiforme (E. M.) adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadangkadang rekuren karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang berhubungan dengan infeksi, medikasi, dan berbagai pemicu lain. Eritema multiforme dapat muncul dalam spectrum keparahan yang luas. Eritema multiforme minor menunjukkan erupsi kulit yang terlokalisasi dengan keterlibatan mukosa yang minimal atau tidak ada sama sekali, sedangkan eritema multiforme mayor seperti halnya Steven-Johnson syndrome (SJS) lebih parah, dan berpotensi mengancam jiwa. Baru-baru ini, berdasarkan tingkat keparahannya, keparahannya, eritema multiforme diklasifikasikan menjadi minor, mayor, Stevens-Johnson syndrome (SJS), dan nekrolisis epidermal toksik (NET), di mana eritema multiforme minor adalah tipe lesi paling ringan dan nekrolisis epidermal toksik adalah yang paling berat. Sedangkan berdasarkan gejala klinisnya, dibedakan menjadi tipe makula - eritema dan vesikobulosa. Eritema Multiforme disebut juga herpes iris, atau eritema eksudativum multiforme, timbul akibat penyebab yang belum jelas, namun diperkirakan terjadi karena adanya faktorfaktor seperti alergi obat, infeksi bakteri atau virus tertentu, rangsangan fisik, hawa dingin, matahari, faktor endokrin pada haid atau kehamilan, dan keganasan. EM pada anak-anak hingga dewasa muda umumnya akibat infeksi, inf eksi, sedangkan pada dewasa akibat obat
–
obat dan
keganasan.
1
BAB II PEMBAHASAN
1. Definisi Eritema multiforme merupakan suatu erupsi mendadak (akut) dan rekuran pada kulit dan kadang-kadang pada selaput lendir dengan gambaran bermacam-macam spektrum dan gambaran khas bentuk iris. Pada kasus yang berat umumnya disertai dengan gejala konstitusi (demam, malese, nausea, dan nyeri kepala) dengan lesi viseral
2. Etiologi
1,4,6
Banyak faktor-faktor etiologik yang diduga sebagai penyebab eritema multiforme telah dilaporkan, seperti halnya faktor-faktor alergi obat, infeksi bakteri atau virus tertentu, rangsangan fisik, hawa dingin, matahari, faktor endokrin pada haid atau kehamilan, dan keganasan, namun agen-agen infeksius dianggap sebagai penyebab utama eritema multiforme. Eritema multiforme minor dianggap sebagai hal yang biasa dicetuskan oleh HSV, sebenarnya banyak kejadian-kejadian eritema multiforme minor idiopatik bisadipercepat oleh infeksi HSV subklinis. Di antara infeksi-infeksi lain, spesies Mycoplasma muncul menjadi penyebab yang paling umum. Mengenai obat-obatan, obatobatan sulfa(sulfa drugs) adalah pemicu yang paling umum. Antikonvulsan profilaktik setelahoperasi tumor otak yang dikombinasikan dengan irradiasi cranial dapat mengakibatkan SJS yang menyancam jiwa.
Infeksi o
Virus: Adenovirus, coxsackievirus, cytomegalovirus, echoviruses,enterovirus, EpsteinBarr virus, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, herpes simplex,influenza, measles, mumps, paravaccinia, parvovirus, poliomyelitis, vaccinia,varicella-zoster, variola
o
Bakteri: Vaksinasi BCG, borreliosis, catscratch disease, diphtheria,hemolytic streptococci, legionellosis, leprosy, Neisseria meningitidis, pneumococcus, Proteus species, Pseudomonas species, Salmonella species, Staphylococcus species, Treponema pallidum,
tuberculosis,Vibrio parahaemolyticus,
Yersinia
species,
rickettsial
infections, Mycoplasma pneumoniae o
Mycoplasma: 2
Coccidioidomycosis, dermatophytosis, histoplasmosis
Obat-obatan Antibiotics:
o
Penicillin, ampicillin, tetracyclines, amoxicillin, cefotaxime,cefaclor, cephalexin, ciprofloxacin,
erythromycin,
minocycline,
sulfonamides,trimethoprim-
sulfamethoxazole, vancomycin Antikonvulsan:
o
Golongan barbiturat, carbamazepine, hydantoin, phenytoin, asam valproat o
Antipiretik/analgesik:
o
Lain-lain: Rifampicin, isoniazid, thiacetazone, pyrazinamide, albendazole, allopurinol, arsenic,
bromofluorene,
quinine,
cimetidine,
corticosteroids,
diclofenac,
didanosine,dideoxycytidine, diphosphonate, estrogen, etretinate, fluconazole, griseofulvin, gabapentin, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, hydralazine,indapamide, indinavir, lamotrigine, methazolamide, mefloquine, methotrexate,meprobamate, pyritinol,
progesterone,
thiabendazole,
mercurials,
potassium
thiouracil,
minoxidil,
iodide,
terbinafine,
nifedipine,
sulindac,
theophylline,
suramin, verapamil,
nevirapine, saquinavir, nitrogen
mustard,nystatin, phenolphthalein, piroxicam
Lain-lain: o
Kontak dengan bahan - bahan kimia ataupn tumbuh
o
Imunologi: defisiensi C4 selektif temporer pada bayi
o
Faktor fisik: paparan cahaya matahari, cuaca dingin
–
tumbuhan
3. Klasifikasi Berdasarkan gejala klinis eritema multiforme dibedakan menjadi tipe makula eritema dan vesikulobulosa a.
tipe makula Erupsi
–
6
eritema
timbul
mendadak,simetris
dengan
tempat
predileksi
di
punggung
tangan,telapak tangan,bagian ekstensor ekstremitas,dan selaput lender.Pada keadaan berat dapat juga mengenai badan.Lesi terjadi tidak serentak,tetapi berturut-turut daalm 2-3 minggu.
3
Gejala khas ialah bentuk iris (target lesion) yang terdiri dari 3 bagian,yaitu bagian tengah berupavesikel atau eritema yang terdiri atas 3 bagian,yaitu bagian tengah berupa vesikel atau eritemayang keungu-unguan,dikelilingi oleh lingkaran konsentris yang pucat dan kemudian lingkaranyang merah. b.
tipe vesikulobulosa Lesi mula-mula berupa macula,papul,dan urtika yang kemudaian timbul lesi vesikobulosa ditengahnya.Bentuk ini dapat juga mengenai selaput lendir. Berdasarkan tingkat keparahan eritema multiforme dibagi menjadi minor, mayor,
sindrom steven johnson, dan nekrolisis epidermal toksik. Kategori
EM minor
3
Gambaran
Lesi target yang khas, target lesi atipikal yang meninggi / membentuk
bentolan,
keterlibatan
membranemukosa
minimal dan, ketika muncul, hanya pada satu sisi(paling umum di mulut.
EM mayor
Lesi oral; erythema ringan sampai berat, erosi danulserasi.
Kadang-kadang dapat berefek hanya pada mukosa oral.
< 10% permukaan tubuh yang terlibat.
Lesi kutaneus dan setidaknya 2 sisi mukosa (biasanya mukosa oral) yang terkena.
Target lesi yang terdistribusi secara simetris, tipikal (khas) maupun atipikal.
Steven johnson
syndrome
Lesi oral biasanya menyebar dan berat.
Perbedaan utama dari erythema multiforme mayor adalah berdasarkan typology dan lokasi lesi dan adanyagejala
(SJS)
sistemik.
< 10% permukaan tubuh yang terlibat.
Terutama lesi berupa lesi target datar atipikal danmakula daripada lesi target klasik.
Secara umum menyebar daripada hanya melibatkanarea akral. Adanya keterlibatan mukosa yang multiple dengan scar pada lesi mukosa.
Disertai gejala konstitusi atau gejala sistemik mirip-flu 4
prodromal (prodromal flu-like systemic symptoms) juga umum. Overlapping SJS dan
Tidak ada target tipikal; muncul target atipikal yangdatar.
NET
Sampai dengan 10%
Disertai gejala konstitusi atau gejala sistemik flu like
–
30% permukaan tubuh terlibat.
syndrome
Nekrolisis epidermal
Pada kasus di mana muncul spot muncul, ditandai oleh
toksik
epidermal detachment dari > 30% permukaan tubuh dan
(NET)
macula
purpuric
yang
menyebar
(widespread
purpuricmacules) atau target atipikal yang datar.
Pada kasus di mana tidak ada spot yang muncul,ditandai oleh epidermal detachment > 10% permukaantubuh, large epidermal sheets dan tidak ada maculaataupun lesi target.
4. Patofisiologi Patofisiologi erythema multiforme masih belum dapat dipahami secara pasti; namun,sedikitnya herpes yang berkaitan dengan erythema multiforme herpesassociated erythemamultiforme [HAEM]) muncul karena hasil dari reaksi imunologis cell-mediated (cell-mediated immune reaction) yang berkaitan dengan antigen herper simplex virus (HSV).Reaksi imunologis mempengaruhi HSVexpressing keratinocytes. Sel efektor sitotoksik,limfosit T CD8+ di epidermis, mempengaruhi apoptosis keratinosit dan berujung padanekrosis sel satelit. Sel-sel epidermis di sekitarnya memiliki HLA-DR positive. Terdapatsuatu hubungan antara HLA tipe A33, B35, B62 (B15), DR4, DQB1*0301, DQ3, dan DR53dengan kekambuhan erythema multiforme (recurrent erythema multiforme). Secara khusus,HLA-DQ3 terutama berhubungan dengan recurrent erythema multiforme dan dapat menjadi marker yang sangat membantu untuk membedakan HAEM dari penyakit kulit lainnya.
5. Gambaran klinis Riwayat prodormal biasanya tidak ada, atau ringan pada orang dengan erythema multiformeminor, terdiri atas infeksi saluran pernapasan atas yang nonspesifik dan ringan. 5
Onset ruam biasanya terjadi dalam 3 hari, dimulai dari ekstremitas secara simetris, dengan penyebaran secara sentripetal. Pada eritema multiforme mayor, 50% pasien mengalami gejala prodromal, termasuk demamsedang, ketidaknyamanan, batuk, sakit tenggorokan, muntah, nyeri dada dan diare. Gejala-gejala ini biasanya muncul 1
–
14 hari sebelum
erupsi kulit terjadi. Lesi mulai pada area akraldan menyebar secara sentripetal, seperti pada distribusi eritema multiforme minor.Bentuk terlokalisasi eritema multiforme telah dilaporkan pada aspirasi sumsum tulang.Setengah adri anak-anak dengan erythema multiforme memiliki riwayat herpes labialis ataugenitalis. Sementara serangan biasanya mendahului eritema multiforme 3-14 hari, mungkin masih ada saat serangan eritema multiforme muncul. Gambaran fisik dinilai berdasarkan gambaran lesi kulit, penyebaran dari lesi kulit, dan gambaran lesi mukosa, jika menyerang mukosa. a.
2,4,5,6
lesi kulit Bentuk lesi awal berupa makula merah atau plak urtikaria yang meluas sedikit demisedikit menjadi ukuran maksimumnya 2 cm dalam 24
–
48 jam. Di bagian
tengahnya berkembang papula, vesikel, atau bulla kecil, mendatar dan kemudian hilang. Berkembangsuatu area berbentuk lingkaran dan meninggi, pucat dan edematosa. Sisi tepinya sedikitdimi sedikit berubah menjadi kebiruan atau keunguan dan membentuk lesi target yangkonsentrik. Beberapa lesi hanya tersusun atas 2 area konsentris (lihat Gambar 1). Lesi polisiklik atau arkuata dapat juga terjadi (lihat Gambar 2). Beberapa lesi muncul padaarea trauma yang sebelumnya (fenomena Koebner). Nikolsky sign negative.
Gambar 1
Gambar 2
6
b.
penyebaran lesi kulit Lesi berbentuk simetris, sebagian besar pada permukaan akral ekstensor ekstremitas, danmenyebar secara sentripetal. Telapak tangan, leher, dan wajah sering juga terkena. Lesi pada telapak kaki dan aspek fleksural ekstremitas lebih jarang. Penyebaran seperti padaherpes zoster (zosteriform distribution) dapat juga terjadi.
c.
lesi mukosa Keterlibatan mukosa terjadi pada 70% pasien dengan erythema multiforme. Derajatnya biasanya ringan dan terbatas pada satu permukaan mukosa. Lesi oral adalah yang palingsering, dengan bibir, palatum dan gusi yang paling sering terkena. Erosi yang lebih parah pada setidaknya 2 permukaan mukosa terlihat pada erythema multiforme mayor danditandai dengan kerak hemoragik (hemorrhagic crusting) pada bibir dan ulserasi padamukosa nonkeratinized (lihat Gambar 3). Biasanya, lesi mukosa yang sangat nyeri inicukup luas, dengan sedikit atau tanpa lesi kulit.
6. Pemeriksaan penunjang a.
4,5,6
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah lengkap; kadar elektrolit; determinasi BUN (BUN determination); lajuendap darah (LED; erythrocyte sedimentation rate [ESR]); tes fungsi hati; dan kultur daridarah, sputum dan area erosive diindikasikan pada kasus parah erythema multiforme mayor.Pada kasus yang parah, peningkatan ESR, leukositosis moderat, dan sedikit peningkatan kadar transaminase hati mungkin ditemukan.Antigen HSV spesifik
telah
dapat
dideteksi
di
dalam
keratinosit
dengan
pemeriksaan
immunofluorescence. DNA HSV telah dapat diidentifikasi terutama di dalam keratinositdengan menggunakan amplifikasi polymerase chain reaction (PCR). 7
b.
Pemeriksaan histologis Pemeriksaan histopatologik biopsy kulit dapat digunakan untuk memastikan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis diferensial. Secara histologis, erythema multiforme adalah prototypical vacuolar interface dermatitis yang memperlihatkan infiltrate limfositik
di
sepanjang
dermoepidermal
junction
yang berhubungan
dengan
perubahan hidropik dan diskeratosis dari keratosit basal. Selain itu,gambaran infiltrate limfositik level jarang-hingga-sedang muncul di sekeliling plexus vascular superficial. Ketika lesi berkembang, dapat muncul nekrosis epidermal dengan ketebalan parsial hingga penuh (partial-to-full-thickness epidermal necrosis), vesikulasi intraepidermal, atau subepidermal yang melepuh, yang nantinya akan berujung pada spongiosis dan kerusakan selular lapisan basal epidermis. Kadang-kadang, edema papiler hebat juga muncul. Infiltrateinflamasi dermal terdiri atas makrofag dan limfosit (CD4+ lebih mendominasi daripadaCD8+), dengan sedikit neutrofil dan kadang-kadang eosinofil (terutama pada kasus yang berkaitan dengan obat-obatan).
4,5,6
7. Penatalaksanaan a.
Perawatan medik Penyebab
erythema
multiforme
(EM)
harus
diidentifikasi
terlebih
dahulu,
jikamemungkinkan. Jika ada suatu obat-obatan yang dicurigai, maka harus dihentikan sesegera mungkin. Infeksi harus diobati menurut penyakitnya masing-masing setelah dilaksanakankultur dan/atau tes serologic. Supresi herpes simplex virus (HSV) dapat mencegah erythema multiforme yang berkaitan dengan HSV, tetapi pengobatan 8
antiviral dimulai setelah erupsi erythema multiforme tidak memiliki efek terhadap keadaan
erythema
multiforme.Untuk
semua
bentuk
erythema
multiforme,
penatalaksanaan yang paling penting biasanya bersifat simptomatik, termasuk antihistamin oral, analgesic, perawatan kulit local, obat kumur penenang. Steroid topical
juga
dapat
dipertimbangkan.Penggunaan
cairan
antiseptic,
seperti
chlorhexidine 0,05%, selama mandi membantu mencegah superinfeksi (infeksi lebih lanjut). Pengobatan topical, termasuk untuk genital,dapat dilakukan dengan pembalut kasa atau hydrocolloid. Perawatan suportif local untuk mata termasuk penting dan digunakan lubrikan topical untuk mata kering, pembersihan conjunctival fornices, dan pencabutan atau pembuangan fresh adhesions. Diet cairan dan terapi cairan intravena bisa dipandang penting. Antacids oral mungkin sangatmembantu untuk mengatasi ulserasi oral. Support nutrisi dan elektrolit harus dimulai sesegeramungkin.Terapi kortikosteroid sistemik masih controversial, dan beberapa pihak mempercayai bahwahal ini akan menjadikan pasien lebih mudah mengalami komplikasi. Efekefek menguntungkan
dengan
hemodialysis,
plasmapheresis,
cyclosporin,
immunoglobulin,levamisole, thalidomide, dapsone, dan cyclophosphamide telah dipublikasikan dalam laporan kasus. b.
Konsultasi
Dermatologist
Spesialis penyakit dalam atau spesialis anak
–
Untuk diagnosis dan manajemen –
Untuk evaluasi dasar penyebab
gangguan dan sekuelae pada sistemik
Konsultasi
dengan
spesialis
mata
–
Evaluasi
dan
manajemen
adanya
gangguan pada mata 1. Follow-up 2. Perawatan lebih lanjut 3. Erythema multiforme (EM) mayor dapat membutuhkan rawat inap untuk pengobatan komplikasi dan sekuelae. Profilaksis untuk kekambuhan herpes-associated erythema multiforme (HAEM) harus dipertimbangkan pada pasien dengan serangan lebih dari 5 kali per tahun. Acyclovir dosis rendah (200 mg qd sampai 400 mg bid) dapat efektif 4. untuk mencegah kekambuhan HAEM, bahkan pada infeksi HSV subklinis. Untuk anak-anak, 10 mg/kg/hari dapat dipertimbangkan. Profilaksis mungkin dibutuhkan selama 6
–
12 bulan atau lebih. Jika unresponsive, terapicontinuous dengan
valacyclovir (500 mg bid) telah dilaporkan keefektifannya. Pengobatan alternative
9
untuk erythema multiforme termasuk dapsone, antimalarials, azathioprine, cimetidine, dan thalidomide. Sebagian besar kasus yang parah harus dimanage dalam intensive care atau burn units 4
8. Pencegahan
Obat salep yang mengandung sulphonamide harus dihindari.
9. Komplikasi Sebagian
4
besar
pasien
memiliki
keadaan
yang
tidak complicated,
dengan
pengecualian padahost dengan immunocompromised dan infeksi bakteri sekunder pada kulit atau mukosa. •
Keterlibatan oral yang parah dapat membuat susah makan dan minum, dan dapatmengakibatkan dehidrasi.
•
Komplikasi pada mata dapat bermanifestasi sebagai purulent conjunctivitis, matakering, uveitis anterior, panophthalmitis, jaringan parut pada konjungtiva (scarring of theconjunctivae), symblepharon, dan kebutaan.
•
Lesi vaginal dan uretra jarang terjadi. Erosi dapat menyebabkan phimosis dan retensiurine. Hematocolpos adalah akibat dari lesi genital pada remaja putrid. Jaringan parutyang parah pada traktus genitourinarius dapat menyebabkan stenosis vagina dan uretra.
10. Prognosis
4,5,6
Pada erythema multiforme minor, lesi akan hilang dalam 2
–
3 minggu tanpa
meninggalkan jaringan parut. Kekambuhan erythema multiforme minor biasa terjadi dan kebanyakandidahului oleh infeksi HSV subklinis atau nyata. Erythema multiforme mayor memiliki tingkat mortalitas kurang dari 5%. Biasanya, erythemamultiforme bentuk ini membutuhkan waktu yang lebih lama untuk hilang, sekitar 3
–
6minggu. Lesi kulit biasanya sembuh dengan hiperpigmentasi dan/atau
hipopigmentasi.Jaringan parut biasanya tidak ada, kecuali setelah infeksi sekunder. Telah dilaporkan adanya tambahan dua bentuk klinis yang jarang dari erythema multiforme. Erythema multiforme continuous bermanifestasi sebagai gejala penyakit yang memanjangdengan serangan yang tumpang-tindih (overlapping attacks) dan bisa berkaitan dengan penggunaan glucocorticoids secara sistemik. Erythema multiforme persistent memiliki gejalaklinis yang memanjang lebih dari satu bulan, biasanya berkaitan dengan lesi kulit atipikal, dan biasanya resisten terhadap pengobatan 10
konvensional. Hal ini telah dilaporkan dalam kaitannyadengan penyakit inflamasi usus (inflammatory bowel disease), carcinoma renalis tersembunyi(occult renal carcinoma), infeksi virus Epstein-Barr yang tereaktivasi atau persisten, dan infeksi HSV.Area mukosa biasanya sembuh total. Jaringan parut dan striktur mukosa esophageal, urethral,vaginal, dan anal mucosa jarang terjadi. Komplikasi parah pada mata dapat mengakibatkankebutaan secara permanen.
11
BAB III KESIMPULAN
Erythema multiforme adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadang-kadang recurrent karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang dipicu oleh infeksi, obat-obatan, dan berbagai
pemicu
lain.
Gejalanya
berupa
lesi
kulit
yang
penyebaran
dan
keparahannya bervariasi menurut kategorinya masing-masing. Kondisi ini dapat terjadi pada siapa saja,tetapi sebagian besar terjadi pada usia 20
–
40 tahun. Penatalaksanaan utamanya
adalah menghindari pemicu utamanya, kemudian ditambah juga dengan antihistamin, dan antibiotik sesuai dengan tipe erythema multiforme yang terjadi.
12
DAFTAR PUSTAKA
1.
Isik, et al.2007. Multidrug-Induced Erythema Multiforme. J Investig Allergol Clin Immunol 2007; Vol. 17(3): 196-198. Ankara : Esmon Publicidad. Available at: http://www.jiaci.org/issues/vol17issue03/12.pdf
2.
Oliveira, L.R. and Zucoloto, S.2008. Erythema Multiforme Minor: A Revision. American
Journal
of
Infectious
Diseases
4(4):224-231,
2008.Sao
Paulo:
SciencePublications. Available at: http://www.scipub.org/fulltext/ajid/ajid44224-231.pdf 3.
Osterne,
et
al.2009. Management
Recurrent Herpes
Infection:
A
of
Erythema
Case
Report.
Multiforme Available
at:
Associated
with
http://www.cda-
adc.ca/jcda/vol-75/issue-8/597.pdf 4.
Plaza, Jose Antonio and Victor G Prieto.2009. Erythema Multiforme Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1122915overview; http://emedicine.medscape.com/article/1122915diagnosis; http://emedicine.medscape.com/article/1122915treatment; http://emedicine.medscape.com/article/1122915followup; http://emedicine.medscape.com/article/1122915-media
5.
Lamoreux, et al.2006. Erythema Multiforme. Am Fam Physician 2006; 74: 1883-8. Pennsylvania:
American
Academy
of
Family
Physicians.
Available
at:
http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10493.pdf 6.
Djuanda, Adhi, et al.2010. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. ed. ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
13
