Erythema Multiforme

Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler

Pendahuluan

Erythema multiforme (EM) adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited akut, self-limited , dan kadang-kadang recurrent karena karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang berhubungan dengan infeksi, medikasi, dan berbagai pemicu lain. Erythema multiforme multiforme dapat muncul dalam spectrum spectrum keparahan keparahan yang luas. Erythema multiforme minor menunukkan erupsi kulit yang terlokalisasi dengan keterlibatan mukosa yang minimal atau tidak ada sama sekali! erythema multiforme mayor dan "teven-#ohnson syndrome ("#") lebih parah, dan berpotensi mengancam i$a. %,&,',, *aru-baru *aru-baru ini, erythema erythema multiforme multiforme telah diklasifikasikan diklasifikasikan sebagai minor, minor, mayor, "tevens#ohnson syndrome ("#") dan nekrolisis epidermal toksik, di mana er ythema multiforme minor adalah tipe lesi paling ringan dan nekrolisis epidermal toksik adalah yang paling berat. ' Table 1: Perbedaan ciri-ciri erythema multiforme minor, erythema multiforme mayor, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis3

Kategori erythema multiforme Erythema multiforme minor

Perbedaan •

+esi esi

target

yang ang

khas,

target

lesi esi

atipikal

yang ang

meninggim meninggimembent embentuk uk bentolan, bentolan, keterlibatan keterlibatan membrane membrane mukosa mukosa minimal minimal dan, ketika muncul, hanya hanya pada satu sisi (paling umum di mulut. •

+esi +esi oral oral!! ery erythem themaa ring ringan an sam sampai pai bera berat, t, eros erosii dan dan ulserasi.

Erythema multiforme mayor

•

adang-kadang dapat berefek hanya pada mukosa oral.

•

 %/0 permukaan tubuh yang terlibat. +esi +esi kutane kutaneus us dan setidak setidakny nyaa & sisi mukos mukosaa (biasan (biasanya ya

•

mukosa oral) yang terkena. •

1arget lesi yang terdistribusi secara simetris, tipikal (khas) maupun atipikal.

•

"tevens-#ohnson syndrome

•

+esi oral biasanya menyebar dan berat. 2erbedaan 2erbedaan utama utama dari erythema multiforme multiforme mayor mayor adalah berdasarkan typology dan lokasi lesi dan adanya geala sistemik.

•

 %/0 permukaan tubuh yang terlibat.

•

1erutama lesi berupa lesi target datar atipikal dan makula daripada lesi target klasik.

•

"ecara umum menyebar daripada hanya melibatkan area akral. 3danya keterlibatan mukosa yang multiple, dengan Tinjauan Pustaka Pustaka Erythema Multiforme - 1


scar pada lesi mukosa. •

5verlapping

"tevens-

#ohnson syndrome and to6ic epidermal necrolysis

8ekrolisis epidermal toksik

•

4eala sistemik mirip-flu prodromal ( prodromal flu-like systemic symptoms) uga umum. 1idak ada target tipikal! muncul target atipikal yang datar.

•

"ampai dengan %/0 7 '/0 permukaan tubuh terlibat.

•

4eala sistemik mirip-flu prodromal ( prodromal flu-like

•

systemic symptoms) uga umum. 2ada kasus di mana muncul spot muncul, ditandai oleh epidermal detachment dari 9 '/0 permukaan tubuh dan macula purpuric yang menyebar ($idespread purpuric macules) atau target atipikal yang datar.

•

2ada kasus di mana tidak ada spot yang muncul, ditandai oleh epidermal detachment 9 %/0 permukaan tubuh, large epidermal sheets dan tidak ada macula ataupun lesi target.

1erdapat perbedaan pendapat dalam literature tentang definisi klinis erythema multiforme dan "#", apakah keduanya merupakan penyakit yang berbeda, ataukah keduanya menunukkan spectrum dari satu proses penyakit yang sama. omisi internasional telah mengusulkan bah$a erythema multiforme dan "#" dapat dipisahkan menadi & gangguan klinis yang berbeda dengan reaksi mukosa yang serupa, namun dengan pola lesi kulit yang berbeda. Patofisiologi

2atofisiologi erythema multiforme masih belum dapat dipahami secara pasti! namun, sedikitnya herpes yang berkaitan dengan erythema multiforme (herpes-associated erythema multiforme :;3EM<) muncul karena hasil dari reaksi imunologis cell-mediated (cellmediated immune reaction) yang berkaitan dengan antigen herper simple6 virus (;"V). =eaksi imunologis mempengaruhi HSV-expressing keratinocytes. "el efektor sitotoksik, limfosit 1 >?@A di epidermis, mempengaruhi apoptosis keratinosit dan beruung pada nekrosis sel satelit. "el-sel epidermis di sekitarnya memiliki ;+3-?= positive. 1erdapat suatu hubungan antara ;+3 tipe 3'', *', *B& (*%), ?=, ?C*%D/'/%, ?C', dan ?=' dengan kekambuhan erythema multiforme (recurrent erythema multiforme). "ecara khusus, ;+3?C' terutama berhubungan dengan recurrent erythema multiforme dan dapat menadi marker yang sangat membantu untuk membedakan ;3EM dari penyakit kulit lainnya. , Frekuensi Amerika Serikat Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 2


Insidensi pasti dari erythema multiforme tidak diketahui! namun, sebanyak %0 kasus ra$at alan dermatologic adalah erythema multiforme. Mortalitas/Morbiditas

"ebagian besar kasus erythema multiforme minor membaik total dalam & 7 ' minggu tanpa komplikasi apa pun. 1ingkat mortalitas erythema multiforme mayor dilaporkan kurang dari 0! lesi membutuhkan sekitar ' 7 B minggu untuk sembuh, yang lebih lama dibandingkan dengan $aktu untuk lesi erythema multiforme untuk elas. "uperinfeksi (infeksi lebih lanut) dapat mengakibatkan adanya aringan parut ( scar ), kontraktur, dan kematian. Ras

5rang dari semua ras dapat terkena. Jenis Kelamin

+aki-laki terkena sedikit lebih sering daripada perempuan. Usia

Erythema multiforme umumnya menyerang individu muda (utamanya pada usia decade kedua sampai keempat), termasuk anak-anak. ',, Klinis 2,4,5 Riwayat

4eala prodromal biasanya tidak ada, atau ringan pada orang dengan erythema multiforme minor, terdiri atas infeksi saluran pernapasan atas yang nonspesifik dan ringan. 5nset ruam biasanya teradi dalam ' hari, dimulai dari ekstremitas secara simetris, dengan penyebaran secara sentripetal. 2ada erythema multiforme mayor, /0 pasien mengalami geala prodromal, termasuk demam sedang, ketidaknyamanan, batuk, sakit tenggorokan, muntah, nyeri dada dan diare. 4ealageala ini biasanya muncul % 7 % hari sebelum erupsi kulit teradi. +esi mulai pada area akral dan menyebar secara sentripetal, seperti pada distribusi erythema multiforme minor. *entuk terlokalisasi erythema multiforme telah dilaporkan pada aspirasi sumsum tulang. "etengah adri anak-anak dengan erythema multiforme memiliki ri$ayat herpes labialis atau genitalis. "ementara serangan biasanya mendahului eritema multiforme '-% hari, mungkin masih ada saat serangan eritema multiforme muncul. Fisik

1anda dari eritema multiforme adalah lesi target dengan variabel keterlibatan membrane mukosa. •

+esi kulit

Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 


*entuk lesi a$al berupa makula merah atau plak urtikaria yang meluas sedikit demi sedikit menadi ukuran maksimumnya & cm dalam & 7 @ am. ?i bagian tengahnya berkembang papula, vesikel, atau bulla kecil, mendatar dan kemudian hilang. *erkembang suatu area berbentuk lingkaran dan meninggi, pucat dan edematosa. "isi tepinya sedikit dimi sedikit berubah menadi kebiruan atau keunguan dan membentuk lesi target yang konsentrik. *eberapa lesi hanya tersusun atas & area konsentris (lihat Gambar 1). +esi polisiklik atau arkuata dapat uga teradi (lihat Gambar 2 ). *eberapa lesi muncul pada area trauma yang sebelumnya (fenomena oebner). 8ikolsky sign negative.

Gambar 1: Lesi target pada eritema multiforme

Gambar 2: Target atipikal yang meninggi dan lesi arkuata •

2enyebaran lesi kulit +esi berbentuk simetris, sebagian besar pada permukaan akral ekstensor ekstremitas, dan menyebar secara sentripetal. 1elapak tangan, leher, dan $aah sering uga terkena. +esi pada telapak kaki dan aspek fleksural ekstremitas lebih arang. 2enyebaran seperti pada herpes oster (osteriform distribution) dapat uga teradi. Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - !

Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler •

+esi mukosa eterlibatan mukosa teradi pada F/0 pasien dengan erythema multiforme. ?eraatnya biasanya ringan dan terbatas pada satu permukaan mukosa. +esi oral adalah yang paling sering, dengan bibir, palatum dan gusi yang paling sering terkena. Erosi yang lebih parah pada setidaknya & permukaan mukosa terlihat pada erythema multiforme mayor dan ditandai dengan kerak hemoragik (hemorrhagic crusting ) pada bibir dan ulserasi pada mukosa nonkeratinized (lihat Gambar 3). *iasanya, lesi mukosa yang sangat nyeri ini cukup luas, dengan sedikit atau tanpa lesi kulit.

Gambar 3: Hemorrhagic crust pada bibir

eterlibatan mata biasanya ringan dan dapat bermanifestasi sebagai konunctiva merah, kemosis, dan lakrimasi. 2ada area genital mungkin terdapat bula dan erosi hemoragik yang sangat nyeri. +esi mukosa biasanya sembuh tanpa sekuel lebih lanut. eterlibatan mukosa pada "#" lebih parah dan lebih luas daripada erythema multiforme maor. +imfadenopati sering menemani erythema multiforme maor. Penyebab

*anyak faktor-faktor etiologik yang diduga sebagai penyebab erythema multiforme telah dilaporkan. edua bentuk erythema multiforme, minor dan mayor, dan "#" dapat dipicu oleh obat-obatan, tetapi agen-agen infeksius uga dianggap sebagai penyebab utama erythema multiforme. Erythema multiforme minor dianggap sebagai hal yang biasa dicetuskan oleh ;"V! sebenarnya, banyak keadian-keadian erythema multiforme minor idiopatik bisa dipercepat oleh infeksi ;"V subklinis. ?i antara infeksi-infeksi lain, spesies Mycoplasma muncul menadi penyebab yang paling umum. Mengenai obat-obatan, obat-obatan sulfa ( sulfa drugs) adalah pemicu yang paling umum. "uatu genotipe acetylator yang lambat adalah Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - "


suatu faktor resiko untuk "#" yang diinduksi sulfonamide. 3ntikonvulsan profilaktik setelah operasi tumor otak yang dikombinasikan dengan irradiasi cranial dapat mengakibatkan "#" yang menyancam i$a.%, Infeksi

•

o

*acterial 7 Vaksinasi *>4, borreliosis, catscratch disease, diphtheria, hemolytic streptococci, legionellosis, leprosy, Neisseria meningitidis, Mycobacterium avium comple6, pneumococci, roteus species, seudomonas species, Salmonella species, Staphylococcus species, parahaemolyticus,

!reponema pallidum, tuberculosis,

Vincent

disease,

"ersinia

species,

tularemia, Vibrio

rickettsial

infections,

Mycoplasma pneumoniae o

>hlamydial - +ymphogranuloma venereum, psittacosis

o

Gungal - >occidioidomycosis, dermatophytosis, histoplasmosis

o

2arasitic -!richomonas species, !oxoplasma gondii

o

Viral - 3denovirus, co6sackievirus *, cytomegalovirus, echoviruses, enterovirus, Epstein-*arr virus, hepatitis 3, hepatitis *, hepatitis >, herpes simple6, influena, measles, mumps, paravaccinia, parvovirus *%H, poliomyelitis, vaccinia, varicellaoster, variola

o

Virus-drug interaction 7 >ytomegalovirus infection7terbinafine, Epstein-*arr virus infection7amo6icillin

•

5bat-obatan 3ntibiotics - 2enicillin, ampicillin, tetracyclines, amo6icillin, cefota6ime,

o

cefaclor,

cephale6in,

ciproflo6acin, erythromycin,

minocycline,

sulfonamides,

trimethoprim-sulfametho6aole, vancomycin 3nticonvulsants - *arbiturates, carbamaepine, hydantoin, phenytoin, valproic

o

acid o

3ntipyretics - 3nalgesics, khususnya aspirin

o

3ntituberculoids - =ifampicin, isoniaid, thiacetaone, pyrainamide

o

+ain-lain - 3carbose, albendaole, allopurinol, arsenic, bromofluorene, uinine (>hinine),

cimetidine,

clofibrate,

corticosteroids,

diclofenac,

didanosine,

dideo6ycytidine, diphosphonate, estrogen, etretinate, fluconaole, griseofulvin, gabapentin,

granulocyte-macrophage

indapamide,

indinavir,

colony-stimulating

lamotrigine, methaolamide,

factor,

hydralaine,

meflouine, methotre6ate,

meprobamate, mercurials, mino6idil, nifedipine, nevirapine, nitrogen mustard, nystatin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (8"3I?s), phenolphthalein, piro6icam, Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - #


pyritinol,

progesterone,

potassium

iodide,

sulindac,

suramin,

sauinavir,

bufe6amac,

capsicum,

thiabendaole, thiouracil, terbinafine, theophylline, verapamil •

ontaktan

-

3mmoniated

mercury,

budesonide,

chloromethylnaphthalene, deso6imetasone, dinitrochlorobenene (?8>*), disperse blue %&, diphenylcyclopropenone, fire sponge ( !edania ignis), herbal medicines (eg, #lpinia galanga), isopropyl- p -phenylenediamine of rubber, nickel, nitrogen mustard, o6ybenone, phenylbutaone, poison ivy, proflavin, resin, rose$ood, triamcinolone acetonide •

*umbu dan bahan penga$et 7 3sam benoat, kayu manis

•

4angguan imunologik - ekurangan > selektif temporer pada bayi (transient selective $% deficiency of infancy)

•

Gaktor mekanik 7 1attooing

•

Makanan - "almon berries, margarine

•

Gaktor fisik - =adioterapi, cuaca, cahaya matahari

•

+ain-lain - >ollagen diseases, vasculitides, non-;odgkin lymphoma, leukemia, multiple myeloma, myeloid metaplasia, polycythemia

Diagnosis Kerja Pemeriksaan Laboratoris 4,5

2emeriksaan darah lengkap! kadar elektrolit! determinasi *J8 (*J8 determination)! lau endap darah (+E?! erythrocyte sedimentation rate :E"=<)! tes fungsi hati! dan kultur dari darah, sputum dan area erosive diindikasikan pada kasus parah erythema multiforme mayor. 2ada kasus yang parah, peningkatan E"=, leukositosis moderat, dan sedikit peningkatan kadar transaminase hati mungkin ditemukan. 3ntigen ;"V spesifik telah dapat dideteksi di dalam keratinosit dengan pemeriksaan immunofluorescence. ?83 ;"V telah dapat diidentifikasi terutama di dalam keratinosit dengan menggunakan amplifikasi polymerase chain reaction (2>=). Prosedur 4,5

2emeriksaan histopatologik biopsy kulit dapat digunakan untuk memastikan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis diferensial. emuan !istolo"is 4,5

"ecara histologis, erythema multiforme adalah prototypical vacuolar interface dermatitis yang memperlihatkan infiltrate limfositik di sepanang dermoepidermal &unction yang berhubungan dengan perubahan hidropik dan diskeratosis dari keratosit basal. "elain itu, gambaran infiltrate limfositik level arang-hingga-sedang muncul di sekeliling ple6us vascular Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - $


superficial. etika lesi berkembang, dapat muncul nekrosis epidermal dengan ketebalan parsial hingga penuh ( partial-to-full-thickness epidermal necrosis), vesikulasi intraepidermal, atau subepidermal yang melepuh, yang nantinya akan beruung pada spongiosis dan damage selular lapisan basal epidermis. adang-kadang, edema papiler hebat uga muncul. Infiltrate inflamasi dermal terdiri atas makrofag dan limfosit (>?A lebih mendominasi daripada >?@A), dengan sedikit neutrofil dan kadang-kadang eosinofil (terutama pada kasus yang berkaitan dengan obat-obatan).

Gambar 4: Interface dermatitis dengan sel diskeratotik prominen pada epidermis

Penatalaksanaan Perawatan medik 4,5

2enyebab

erythema

multiforme

(EM)

harus

diidentifikasi

terlebih

dahulu,

ika

memungkinkan. #ika ada suatu obat-obatan yang dicurigai, maka harus dihentikan sesegera mungkin. Infeksi harus diobati menurut penyakitnya masing-masing setelah dilaksanakan kultur danatau tes serologic. "upresi herpes simple6 virus (;"V) dapat mencegah erythema multiforme yang berkaitan dengan ;"V, tetapi pengobatan antiviral dimulai setelah erupsi erythema multiforme tidak memiliki efek terhadap keadaan erythema multiforme. Jntuk semua bentuk erythema multiforme, penatalaksanaan yang paling penting biasanya bersifat simptomatik, termasuk antihistamin oral, analgesic, pera$atan kulit local, obat kumur penenang. "teroid topical uga dapat dipertimbangkan. 2enggunaan cairan antiseptic, seperti chlorhe6idine /,/0, selama mandi membantu mencegah superinfeksi (infeksi lebih lanut). 2engobatan topical, termasuk untuk genital, dapat dilakukan dengan pembalut kasa atau hydrocolloid. 2era$atan suportif local untuk mata termasuk penting dan digunakan lubrikan topical untuk mata kering, pembersihan con&unctival fornices, dan pencabutan atau pembuangan fresh adhesions. Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - %


?iet cairan dan terapi cairan intravena bisa dipandang penting. 3ntacids oral mungkin sangat membantu untuk mengatasi ulserasi oral. "upport nutrisi dan elektrolit harus dimulai sesegera mungkin. 1erapi kortikosteroid sistemik masih controversial, dan beberapa pihak mempercayai bah$a hal

ini

akan menadikan pasien lebih

menguntungkan

mudah

mengalami

dengan hemodialysis, plasmapheresis,

komplikasi. Efek-efek

cyclosporin,

immunoglobulin,

levamisole, thalidomide, dapsone, dan cyclophosphamide telah dipublikasikan dalam laporan kasus. Konsultasi 4 •

?ermatologist 7 Jntuk diagnosis dan manaemen

•

"pesialis penyakit dalam atau spesialis anak 7 Jntuk evaluasi dasar penyebab gangguan dan sekuelae sistemik

•

onsultasi a$al dengan spesialis mata 7 Evaluasi dan manaemen adanya gangguan pada mata

Follow-up Perawatan #an"sal Lebi$ lan%ut 4

Erythema multiforme (EM) mayor dapat membutuhkan ra$at inap untuk pengobatan komplikasi dan sekuelae. Pen"obatan Rawat &na' dan Rawat Jalan 4

2rofilaksis untuk kekambuhan herpes-associated erythema multiforme (;3EM) harus dipertimbangkan pada pasien dengan serangan lebih dari  kali per tahun. 3cyclovir dosis rendah (&// mg d sampai // mg bid) dapat efektif untuk mencegah kekambuhan ;3EM, bahkan pada infeksi ;"V subklinis. Jntuk anak-anak, %/ mgkghari dapat dipertimbangkan. 2rofilaksis mungkin dibutuhkan selama B 7 %& bulan atau lebih. #ika unresponsive, terapi continuous dengan valacyclovir (// mg bid) tela h dilaporkan keefektifannya. 2engobatan alternative untuk erythema multiforme termasuk dapsone, antimalarials, aathioprine, cimetidine, dan thalidomide. rans(er

4

"ebagian besar kasus yang parah harus di-manage dalam intensive care atau burn units. Pen)e"a$an 4

5bat salep yang mengandung sulphonamide harus dihindari. Kom'likasi 4

"ebagian besar pasien memiliki keadaan yang tidak complicated , dengan pengecualian pada host dengan immunocompromised dan infeksi bakteri sekunder pada kulit atau mukosa. Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - &

Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler •

eterlibatan oral yang parah dapat membuat susah makan dan minum, dan dapat mengakibatkan dehidrasi.

•

omplikasi pada mata dapat bermanifestasi sebagai purulent conunctivitis, mata kering, uveitis anterior, panophthalmitis, aringan parut pada konungtiva ( scarring of the con&unctivae), symblepharon, dan kebutaan.

•

+esi vaginal dan uretra arang teradi. Erosi dapat menyebabkan phimosis dan retensi urine. ;ematocolpos adalah akibat dari lesi genital pada remaa putrid. #aringan parut yang parah pada traktus genitourinarius dapat menyebabkan stenosis vagina dan uretra.

Pro"nosis

2ada erythema multiforme minor, lesi akan hilang dalam & 7 ' minggu tanpa meninggalkan aringan parut. ekambuhan erythema multiforme minor biasa teradi dan kebanyakan didahului oleh infeksi ;"V subklinis atau nyata. Erythema multiforme mayor memiliki tingkat mortalitas kurang dari 0. *iasanya, erythema multiforme bentuk ini membutuhkan $aktu yang lebih lama untuk hilang, sekitar ' 7 B minggu. +esi kulit biasanya sembuh dengan hiperpigmentasi danatau hipopigmentasi. #aringan parut biasanya tidak ada, kecuali setelah infeksi sekunder. , 1elah dilaporkan adanya tambahan dua bentuk klinis yang arang dari erythema multiforme. Erythema multiforme continuous bermanifestasi sebagai geala penyakit yang memanang dengan serangan yang tumpang-tindih (overlapping attacks) dan bisa berkaitan dengan penggunaan glucocorticoids secara sistemik. Erythema multiforme persistent memiliki geala klinis yang memanang lebih dari satu bulan, biasanya berkaitan dengan lesi kulit atipikal, dan biasanya resisten terhadap pengobatan konvensional. ;al ini telah dilaporkan dalam kaitannya dengan penyakit inflamasi usus (inflammatory bo'el disease), carcinoma renalis tersembunyi (occult renal carcinoma), infeksi virus Epstein-*arr yang tereaktivasi atau persisten, dan infeksi ;"V. 3rea mukosa biasanya sembuh total. #aringan parut dan striktur mukosa esophageal, urethral, vaginal, dan anal mucosa arang teradi. omplikasi parah pada mata dapat mengakibatkan kebutaan secara permanen., ingkasan

Erythema multiforme adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited , dan kadang-kadang recurrent karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang dipicu oleh infeksi, obat-obatan, dan berbagai pemicu lain. 4ealanya berupa lesi kulit yang penyebaran dan keparahannya bervariasi menurut kategorinya masing-masing. ondisi ini dapat teradi pada siapa saa, tetapi sebagian besar teradi pada usia &/ 7 / tahun. 2enatalaksanaan utamanya adalah Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 1'


menghindari pemicu utamanya, kemudian ditambah uga dengan antihistamin, dan antibiotik sesuai dengan tipe erythema multiforme yang teradi.

Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 11


D!F"! P#$"!K!

%.

Isik, et al.&//F. Multidru"*&ndu)ed +ryt$ema Multi(orme. ( )nvestig #llergol $lin )mmunol &//F! Vol. %F(')K %HB-%[email protected] 2ublicidad.3vailable atK httpK$$$.iaci.orgissuesvol%Fissue/'%&.pdf

&.

5liveira, +.=. and Lucoloto, ".&//@. +ryt$ema Multi(orme Minor A Re-ision. 3merican #ournal of Infectious ?iseases ()K&&-&'%, &//@."ao 2auloK "cience 2ublications.3vailable atK httpK$$$.scipub.orgfullte6taidaid&&-&'%.pdf

'.

5sterne, et al.&//H. Mana"ement o( +ryt$ema Multi(orme Asso)iated wit$ Re)urrent !er'es &n(e)tion A .ase Re'ort . 3vailable atK httpK$$$.cda-adc.cacdavol-

Fissue-@HF.pdf .

2laa, #ose 3ntonio and Victor 4 2rieto.&//H. +ryt$ema Multi(orme. 3vailable atK httpKemedicine.medscape.comarticle%%&&H%-overvie$! httpKemedicine.medscape.comarticle%%&&H%-diagnosis! httpKemedicine.medscape.comarticle%%&&H%-treatment! httpKemedicine.medscape.comarticle%%&&H%-follo$up! httpKemedicine.medscape.comarticle%%&&H%-media

.

+amoreu6, et al.&//B. +ryt$ema Multi(orme. 3m Gam 2hysician &//B!FK%@@'-@. 2ennsylvaniaK3merican

3cademy

of

Gamily

2hysicians.

3vailable

atK

httpK$$$.sepeap.orgarchivospdf%/H'.pdf

Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 12

Erythema Multiforme

Recommend Documents