BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Eritema multiforme adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadang-kadang rekuren karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang berhubungan dengan infeksi, medikasi, dan berbagai pemicu lain. Eritema multiforme dapat muncul dalam spectrum keparahan yang luas. Eritema multiforme minor menunjukkan erupsi kulit yang terlokalisasi dengan keterlibatan mukosa yang minimal atau tidak ada sama sekali, sedangkan eritema multiforme mayor seperti halnya Steven-Johnson syndrome lebih parah, dan berpotensi mengancam jiwa. Insidensi pasti dari eritema multiforme belum diketahui pasti, namun sebanyak 1% kasus rawat jalan dermatologic adalah eritema multiforme. Baru-baru ini, berdasarkan tingkat keparahannya, eritema multiforme diklasifikasikan menjadi minor, mayor, Stevens-Johnson syndrome (SJS), dan nekrolisis epidermal toksik (NET), di mana eritema multiforme minor adalah tipe lesi paling ringan dan nekrolisis epidermal toksik adalah yang paling berat. Sedangkan berdasarkan gejala klinisnya, dibedakan menjadi tipe makula - eritema dan vesikobulosa. Eritema Multiforme disebut juga herpes iris, atau eritema eksudativum multiforme, timbul akibat penyebab yang belum jelas, namun diperkirakan terjadi
1
karena adanya faktor-faktor seperti alergi obat, infeksi bakteri atau virus tertentu, rangsangan fisik, hawa dingin, matahari, faktor endokrin pada haid atau kehamilan, dan keganasan. Eritema multiforme yang terjadi pada anak-anak hingga dewasa muda umumnya akibat infeksi, sedangkan pada dewasa disebabkan oleh obat obat obat dan keganasan. –
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Eritema multiforme merupakan suatu erupsi mendadak (akut) dan rekuran pada kulit dan kadang-kadang pada selaput lendir dengan gambaran bermacam-macam spektrum dan gambaran khas bentuk iris. Pada kasus yang berat umumnya disertai dengan gejala konstitusi (demam, malese, nausea, dan nyeri kepala) dengan lesi viseral.
2. Insidensi dan Epidemiologi
Insidensi pasti dari eritema multiforme belum diketahui pasti, namun sebanyak 1% kasus rawat jalan dermatologic adalah eritema multiforme. Eritema multiforme lebih banyak menyerang pria daripada wanita, dari 2:1 hingga 3:2. Penyakit ini menyerang segala usia, dengan insidensi tertinggi pada dekade kedua hingga keempat kehidupan.
3. Etiologi
1,4,6
Banyak faktor-faktor etiologik yang diduga sebagai penyebab eritema multiforme telah dilaporkan, seperti halnya faktor-faktor alergi obat, infeksi bakteri atau virus tertentu, rangsangan fisik, hawa dingin, matahari, faktor endokrin pada haid atau kehamilan, dan keganasan, namun agen-agen infeksius
3
dianggap sebagai penyebab utama eritema multiforme. Eritema multiforme minor dianggap sebagai hal yang biasa dicetuskan oleh HSV, sebenarnya banyak kejadian-kejadian eritema multiforme minor idiopatik bisadipercepat oleh infeksi HSV subklinis. Di antara infeksi-infeksi lain, spesies Mycoplasma muncul menjadi penyebab yang paling umum. Mengenai obat-obatan, obatobatan sulfa(sulfa drugs) adalah pemicu yang paling umum. Antikonvulsan profilaktik setelahoperasi tumor otak yang dikombinasikan dengan irradiasi cranial dapat mengakibatkan SJS yang menyancam jiwa.
Infeksi o
Virus: Adenovirus, coxsackievirus, cytomegalovirus, echoviruses,enterovirus, Epstein-Barr virus, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, herpes simplex, influenza, measles, mumps, paravaccinia, parvovirus, poliomyelitis, vaccinia, varicella-zoster, variola
o
Bakteri: Vaksinasi BCG, borreliosis, catscratch disease, diphtheria,hemolytic streptococci,
legionellosis,
leprosy,
Neisseria
meningitidis,
pneumococcus, Proteus species, Pseudomonas species, Salmonella species, Staphylococcus species, Treponema pallidum, tuberculosis, Vibrio parahaemolyticus,
Yersinia
species,
rickettsial
infections,
Mycoplasma pneumoniae o
Mycoplasma: Coccidioidomycosis, dermatophytosis, histoplasmosis
4
Obat-obatan o
Antibiotics: Penicillin, ampicillin, tetracyclines, amoxicillin, cefotaxime,cefaclor, cephalexin, ciprofloxacin, erythromycin, minocycline, sulfonamides, trimethoprim-sulfamethoxazole, vancomycin
o
Antikonvulsan: Golongan barbiturat, carbamazepine, hydantoin, phenytoin, asam valproat
o
Antipiretik/analgesik:
o
Lain-lain: Rifampicin,
isoniazid,
allopurinol,
arsenic,
thiacetazone,
pyrazinamide,
bromofluorene,
quinine,
albendazole, cimetidine,
corticosteroids, diclofenac, didanosine, dideoxycytidine, diphosphonate, estrogen, etretinate, fluconazole, griseofulvin, gabapentin, granulocytemacrophage
colony-stimulating
factor,
hydralazine,indapamide,
indinavir, lamotrigine, methazolamide, mefloquine, methotrexate, meprobamate, mercurials, minoxidil, nifedipine, nevirapine, pyritinol, progesterone,
potassium
iodide,
sulindac,
suramin,
saquinavir,
thiabendazole, thiouracil, terbinafine, theophylline, verapamil, nitrogen mustard, nystatin, phenolphthalein, piroxicam.
Lain-lain: o
Kontak dengan bahan - bahan kimia ataupn tumbuh tumbuhan –
5
o
Imunologi: defisiensi C4 selektif temporer pada bayi
o
Faktor fisik: paparan cahaya matahari, cuaca dingin
4. Klasifikasi
Berdasarkan gejala klinis eritema multiforme dibedakan menjadi tipe makula - eritema dan vesikulobulosa a.
6
Tipe Makula Eritema –
Erupsi timbul mendadak, simetris dengan tempat predileksi di punggung tangan, telapak tangan, bagian ekstensor ekstremitas, dan selaput lendir. Pada keadaan berat dapat juga mengenai badan. Lesi terjadi tidak serentak, tetapi berturut-turut daalm 2-3 minggu. Gejala khas ialah bentuk iris (target lesion) yang terdiri dari 3 bagian, yaitu bagian tengah berupa vesikel atau eritema yang terdiri atas 3 bagian, yaitu bagian tengah berupa vesikel atau eritemayang keungu-unguan, dikelilingi oleh lingkaran konsentris yang pucat dan kemudian lingkaran yang merah. b.
Tipe Vesikulobulosa Lesi mula-mula berupa macula, papul, dan urtika yang kemudian timbul lesi vesikobulosa ditengahnya. Bentuk ini dapat juga mengenai selaput lendir. Berdasarkan tingkat keparahan eritema multiforme dibagi menjadi
eritema multiforme minor, mayor, sindrom steven johnson (SJS), dan nekrolisis epidermal toksik (NET).3
6
Kategori
E.M minor
Gambaran
Lesi target yang khas, target lesi atipikal yang meninggi / membentuk bentolan, keterlibatan membranemukosa minimal dan, ketika muncul, hanya pada satu sisi(paling umum di mulut.
Lesi oral; erythema ringan sampai berat, erosi danulserasi.
Kadang-kadang dapat berefek hanya pada mukosa oral.
E.M mayor
< 10% permukaan tubuh yang terlibat.
Lesi kutaneus dan setidaknya 2 sisi mukosa (biasanya mukosa oral) yang terkena.
Target lesi yang terdistribusi secara simetris, tipikal (khas) maupun atipikal.
Steven
Johnson
Syndrome (SJS)
Lesi oral biasanya menyebar dan berat. Perbedaan
utama
dari
erythema
multiforme
mayor adalah berdasarkan typology dan lokasi lesi dan adanyagejala sistemik.
< 10% permukaan tubuh yang terlibat.
Terutama lesi berupa lesi target datar atipikal danmakula daripada lesi target klasik.
Secara
umum
menyebar
daripada
hanya
7
melibatkanarea akral. Adanya keterlibatan mukosa yang multiple dengan scar pada lesi mukosa.
Disertai gejala konstitusi atau gejala sistemik miripflu
prodromal
(prodromal
flu-like
systemic
symptoms) juga umum. Overlapping SJS dan
NET
Tidak ada target tipikal; muncul target atipikal yang datar.
Sampai dengan 10%
30% permukaan tubuh
–
terlibat.
Disertai gejala konstitusi atau gejala sistemik flu like syndrome.
Nekrolisis
epidermal
Pada kasus di mana muncul spot muncul, ditandai
toksik
oleh epidermal detachment dari > 30% permukaan
(NET)
tubuh
dan
macula
purpuric
yang
menyebar
(widespread purpuricmacules) atau target atipikal yang datar.
Pada
kasus
di
mana
tidak
ada
spot
yang
muncul,ditandai oleh epidermal detachment > 10% permukaantubuh, large epidermal sheets dan tidak ada macula ataupun lesi target.
8
5. Patofisiologi
Patofisiologi erythema multiforme masih belum dapat dipahami secara pasti; namun sedikitnya herpes yang berkaitan dengan erythema multiforme herpes-associated erythemamultiforme [HAEM]) muncul karena hasil dari reaksi imunologis cell-mediated (cell-mediated immune reaction) yang berkaitan dengan antigen herper simplex virus (HSV). Reaksi imunologis mempengaruhi HSV-expressing keratinocytes. Sel efektor sitotoksik, limfosit T CD8+ di epidermis, mempengaruhi apoptosis keratinosit dan berujung padanekrosis sel satelit. Sel-sel epidermis di sekitarnya memiliki HLA-DR positive. Terdapat suatu hubungan antara HLA tipe A33, B35, B62 (B15), DR4, DQB1*0301, DQ3, dan DR53 dengan kekambuhan erythema multiforme (recurrent
erythema
multiforme).
Secara
khusus,
HLA-DQ3
terutama
berhubungan dengan recurrent erythema multiforme dan dapat menjadi marker yang sangat membantu untuk membedakan HAEM dari penyakit kulit lainnya.
6. Gambaran klinis
Riwayat prodormal biasanya tidak ada, atau ringan pada orang dengan erythema multiforme minor, terdiri atas infeksi saluran pernapasan atas yang nonspesifik dan ringan. Onset ruam biasanya terjadi dalam 3 hari, dimulai dari ekstremitas secara simetris, dengan penyebaran secara sentripetal. Pada eritema multiforme mayor, 50% pasien mengalami gejala prodromal, termasuk demam sedang, batuk, sakit tenggorokan, muntah, nyeri dada dan diare. Gejala-gejala
9
ini biasanya muncul 1 14 hari sebelum erupsi kulit terjadi. Lesi mulai pada –
area akraldan menyebar secara sentripetal, seperti pada distribusi eritema multiforme minor. Bentuk terlokalisasi eritema multiforme telah dilaporkan pada aspirasi sumsum tulang. Setengah dari anak-anak dengan erythema multiforme memiliki riwayat herpes labialis atau genitalis. Sementara serangan biasanya mendahului eritema multiforme 3-14 hari, mungkin masih ada saat serangan eritema multiforme muncul. Gambaran fisik dinilai berdasarkan gambaran lesi kulit, penyebaran dari lesi kulit, dan gambaran lesi mukosa, jika menyerang mukosa. 2,4,5,6 a.
lesi kulit Bentuk lesi awal berupa makula merah atau plak urtikaria yang meluas sedikit demi sedikit menjadi ukuran maksimumnya 2 cm dalam 24
–
48
jam. Di bagian tengahnya berkembang papula, vesikel, atau bulla kecil, mendatar dan kemudian hilang. Berkembang suatu area berbentuk lingkaran dan meninggi, pucat dan edematosa. Sisi tepinya sedikit demi sedikit berubah menjadi kebiruan atau keunguan dan membentuk lesi target yang konsentrik. Beberapa lesi hanya tersusun atas 2 area konsentris (lihat Gambar 1). Lesi polisiklik atau arkuata dapat juga terjadi (lihat Gambar 2). Beberapa lesi muncul pada area trauma yang sebelumnya (fenomena Koebner). Nikolsky sign negative.
10
Gambar 1: Lesi target pada eritema multiforme
Gambar 2: Target atipikal yang meninggi dan lesi arkuata
11
Gambar 3.
Variasi Lesi Eritema Multiforme. A. Edematous / urticarial; B. Urtikaria dengan inti krusta; C. Plak eritematosa dengan inti yang gelap; D. Perpaduan lesi-lesi membentuk batas polisiklik yang jelas; E. lesi target tipikal (klasik) pada volar dan dorsum manus, dengan tiga zona dengan warna yang berbeda, perhatikan vesikel inti di tengah; F. Respon isomorfik.
b. penyebaran lesi kulit Lesi berbentuk simetris, sebagian besar pada permukaan akral ekstensor ekstremitas, danmenyebar secara sentripetal. Telapak tangan, leher, dan wajah sering juga terkena. Lesi pada telapak kaki dan aspek fleksural ekstremitas
lebih
jarang.
Penyebaran
seperti
pada
herpes
zoster
(zosteriform distribution) dapat juga terjadi.
c.
lesi mukosa Keterlibatan
mukosa
terjadi
pada
70%
pasien
dengan
erythema
multiforme. Derajatnya biasanya ringan dan terbatas pada satu permukaan mukosa. Lesi oral yang paling sering terkena adalah di daerah bibir, palatum dan gusi. Erosi yang lebih parah pada setidaknya 2 permukaan mukosa terlihat pada erythema multiforme mayor danditandai dengan kerak hemoragik (hemorrhagic crusting) pada bibir dan ulserasi pada
12
mukosa nonkeratinized (lihat Gambar 3). Biasanya, lesi mukosa yang sangat nyeri ini cukup luas, dengan sedikit atau tanpa lesi kulit.
Gambar 4: Hemorrhagic crust pada bibir
7. Pemeriksaan penunjang
a.
4,5,6
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah lengkap; kadar elektrolit; determinasi BUN (BUN determination); laju endap darah (LED; erythrocyte sedimentation rate [ESR]); tes fungsi hati; dan kultur dari darah, sputum dan area erosive diindikasikan pada kasus parah erythema multiforme mayor. Pada kasus yang parah, peningkatan ESR, leukositosis moderat, dan sedikit peningkatan kadar transaminase hati mungkin ditemukan. Antigen HSV spesifik telah dapat dideteksi di dalam keratinosit dengan pemeriksaan immunofluorescence. DNA HSV telah dapat diidentifikasi terutama di dalam keratinosit dengan menggunakan amplifikasi polymerase chain reaction (PCR).
13
b.
Pemeriksaan histologis Pemeriksaan
histopatologik
biopsy
kulit
dapat
digunakan
untuk
memastikan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis diferensial. Secara histologis, erythema multiforme adalah prototypical vacuolar interface dermatitis
yang
memperlihatkan
infiltrate
limfositik
di
sepanjang
dermoepidermal junction yang berhubungan dengan perubahan hidropik dan diskeratosis dari keratosit basal. Selain itu,gambaran infiltrate limfositik level jarang hingga sedang muncul di sekeliling plexus vascular superficial. Ketika lesi berkembang, dapat muncul nekrosis epidermal dengan ketebalan parsial hingga penuh (partial-to-full-thickness epidermal necrosis), vesikulasi intraepidermal, atau subepidermal yang melepuh, yang nantinya akan berujung pada spongiosis dan kerusakan selular lapisan basal epidermis. Kadang-kadang, edema papiler hebat juga muncul. Infiltrateinflamasi dermal terdiri atas makrofag dan limfosit (CD4+ lebih mendominasi daripadaCD8+), dengan sedikit neutrofil dan kadang-kadang eosinofil (terutama pada kasus yang berkaitan dengan obat-obatan).
14
Gambar 4: Interface dermatitis dengan sel diskeratotik prominen pada epidermis
4,5,6
8. Penatalaksanaan
a.
Perawatan medik Penyebab erythema multiforme (EM) harus diidentifikasi terlebih dahulu, jika memungkinkan. Jika ada suatu obat-obatan yang dicurigai, maka harus dihentikan sesegera mungkin. Infeksi harus diobati menurut penyakitnya masing-masing setelah dilaksanakan kultur dan/atau tes serologic. Supresi herpes simplex virus (HSV) dapat mencegah erythema multiforme yang berkaitan dengan HSV, tetapi pengobatan antiviral dimulai setelah erupsi erythema multiforme tidak memiliki efek terhadap keadaan erythema multiforme. Untuk semua bentuk erythema multiforme, penatalaksanaan yang paling penting biasanya bersifat simptomatik, termasuk antihistamin oral, analgesic, perawatan kulit local, obat kumur penenang. Steroid topical juga dapat dipertimbangkan. Penggunaan
15
cairan antiseptic, seperti chlorhexidine 0,05%, selama mandi membantu mencegah superinfeksi (infeksi lebih lanjut). Pengobatan topical, termasuk untuk genital,dapat dilakukan dengan pembalut kasa atau hydrocolloid. Perawatan suportif local untuk mata termasuk penting dan digunakan lubrikan topical untuk mata kering, pembersihan conjunctival fornices, dan pencabutan atau pembuangan fresh adhesions. Diet cairan dan terapi cairan intravena bisa dipandang penting. Antacids oral mungkin sangat membantu untuk mengatasi ulserasi oral. Support nutrisi dan elektrolit harus dimulai sesegeramungkin. Terapi kortikosteroid sistemik masih controversial, dan beberapa pihak mempercayai bahwa hal ini akan menjadikan
pasien
lebih
mudah
mengalami
komplikasi.
Efek-
efek menguntungkan dengan hemodialysis, plasmapheresis, cyclosporin, immunoglobulin,
levamisole,
thalidomide,
dapsone,
dan
cyclophosphamide telah dipublikasikan dalam laporan kasus.
b.
Konsultasi
Dermatologist Untuk diagnosis dan manajemen
Spesialis penyakit dalam atau spesialis anak
–
Untuk evaluasi dasar
–
penyebab gangguan dan sekuelae pada sistemik
Konsultasi dengan spesialis mata Evaluasi dan manajemen adanya –
gangguan pada mata 1. Follow-up 2. Perawatan lebih lanjut
16
Erythema multiforme (EM) mayor dapat membutuhkan rawat inap untuk pengobatan komplikasi dan sekuelae. Profilaksis untuk kekambuhan herpes-associated erythema multiforme (HAEM) harus dipertimbangkan pada pasien dengan serangan lebih dari 5 kali per tahun. Acyclovir dosis rendah (200 mg qd sampai 400 mg bid) dapat efektif untuk mencegah kekambuhan HAEM, bahkan pada infeksi HSV subklinis. Untuk anakanak, 10 mg/kg/hari dapat dipertimbangkan. Profilaksis mungkin dibutuhkan selama 6
12 bulan atau lebih. Jika unresponsive,
–
terapicontinuous dengan valacyclovir (500 mg bid) telah dilaporkan keefektifannya. 3.
Pencegahan 4 Obat salep yang mengandung sulphonamide harus dihindari.
9.
Komplikasi
4
Sebagian besar pasien memiliki keadaan yang tidak complicated, dengan pengecualian pada host dengan immunocompromised dan infeksi bakteri sekunder pada kulit atau mukosa. •
Keterlibatan oral yang parah dapat membuat susah makan dan minum, dan dapat mengakibatkan dehidrasi.
•
Komplikasi
pada
mata
dapat
bermanifestasi
sebagai
purulent
conjunctivitis, mata kering, uveitis anterior, pan ophthalmitis, jaringan parut pada konjungtiva (scarring of theconjunctivae), symblepharon, dan kebutaan.
17
•
Lesi vaginal dan uretra jarang terjadi. Erosi dapat menyebabkan phimosis dan retensiurine. Hematocolpos adalah akibat dari lesi genital pada
remaja
putri.
Jaringan
parut
yang
parah
pada
traktus
genitourinarius dapat menyebabkan stenosis vagina dan uretra.
10. Prognosis
4,5,6
Pada erythema multiforme minor, lesi akan hilang dalam 2
3 minggu
–
tanpa meninggalkan jaringan parut. Kekambuhan erythema multiforme minor biasa terjadi dan kebanyakan didahului oleh infeksi HSV subklinis atau nyata. Erythema multiforme mayor memiliki tingkat mortalitas kurang dari 5%. Biasanya, erythemamultiforme bentuk ini membutuhkan waktu yang lebih lama untuk hilang, sekitar 3 6minggu. Lesi kulit biasanya sembuh dengan –
hiperpigmentasi dan/atau hipopigmentasi. Jaringan parut biasanya tidak ada, kecuali setelah infeksi sekunder. Telah dilaporkan adanya tambahan dua bentuk klinis yang jarang dari erythema multiforme. Erythema multiforme continuous bermanifestasi sebagai gejala penyakit yang memanjang dengan serangan yang tumpang-tindih (overlapping attacks) dan bisa berkaitan dengan penggunaan glucocorticoids secara sistemik. Erythema multiforme persistent memiliki gejala klinis yang memanjang lebih dari satu bulan, biasanya berkaitan dengan lesi kulit atipikal, dan biasanya resisten terhadap pengobatan konvensional. Hal ini telah dilaporkan dalam kaitannya dengan penyakit inflamasi usus (inflammatory bowel disease), carcinoma renalis tersembunyi (occult renal carcinoma), infeksi virus Epstein-Barr yang
18
tereaktivasi atau persisten, dan infeksi HSV. Area mukosa biasanya sembuh total. Jaringan parut dan striktur mukosa esophageal, urethral,vaginal, dan anal mucosa jarang terjadi. Komplikasi parah pada mata dapat mengakibatkan kebutaan secara permanen.
19
BAB III KESIMPULAN
Erythema multiforme adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadang-kadang recurrent karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang dipicu oleh infeksi, obat-obatan, dan berbagai pemicu lain. Gejalanya berupa lesi kulit yang penyebaran dan keparahannya bervariasi menurut kategorinya masing-masing. Kondisi ini dapat terjadi pada siapa saja,tetapi sebagian besar terjadi pada usia 20 hingga 40 tahun. Penatalaksanaan utamanya adalah menghindari pemicu utamanya, kemudian ditambah juga dengan antihistamin, dan antibiotik sesuai dengan tipe erythema multiforme yang terjadi.
20
DAFTAR PUSTAKA
1.
Isik, et al.2007. Multidrug-Induced Erythema Multiforme. J Investig Allergol Clin Immunol 2007; Vol. 17(3): 196-198. Ankara : Esmon Publicidad. Available at: http://www.jiaci.org/issues/vol17issue03/12.pdf
2.
Oliveira, L.R. and Zucoloto, S.2008. Erythema Multiforme Minor: A Revision. American Journal of Infectious Diseases 4(4):224-231, 2008.Sao Paulo: Science Publications. Available at: http://www.scipub.org/fulltext/ajid/ajid44224-231.pdf
3.
Osterne, et al.2009. Management of Erythema Multiforme Associated with Recurrent Herpes Infection: A Case Report. Available at: http://www.cdaadc.ca/jcda/vol-75/issue-8/597.pdf
4.
Plaza, Jose Antonio and Victor G Prieto.2009. Erythema Multiforme Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1122915overview; http://emedicine.medscape.com/article/1122915diagnosis; http://emedicine.medscape.com/article/1122915treatment; http://emedicine.medscape.com/article/1122915followup; http://emedicine.medscape.com/article/1122915-media
5.
Lamoreux, et al.2006. Erythema Multiforme. Am Fam Physician 2006; 74: 1883-8. Pennsylvania: American Academy of Family Physicians. Available at: http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10493.pdf
6.
Djuanda, Adhi, et al.2010. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. ed. ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
21
