Eritema Multiforme

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFERAT MINI I JUNI 2012

ERITEMA MULTIFORME

DISUSUN OLEH: Andi Irhamnia Sakinah (C 111 08 263)

PEMBIMBING: dr. Novriyani Masuku

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.







HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama

: Andi Irhamnia Sakinah

NIM

: C 111 08 263

Judul Referat

: Eritema Multiforme

telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar,

Juni 2012

Pembimbing

(dr. Novriyani Masuku)







DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................

i

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................

ii

DAFTAR ISI .............................................................................................

iii

PENDAHULUAN .....................................................................................

1

ETIOLOGI ................................................................................................

1

PATOGENESIS ........................................................................................

3

DIAGNOSIS .............................................................................................

4

DIAGNOSIS BANDING ..........................................................................

9

PENATALAKSANAAN ...........................................................................

10

PROGNOSIS ............................................................................................

11

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................

12

REFERENSI







ERITEMA MULTIFORME ( Andi Andi Irhamnia Sakinah, Sakinah, Novriyani Masuku Masuku)

PENDAHULUAN Eritema multiforme (EM) merupakan penyakit kulit akut dan dapat sembuh dengan sendirinya yang dicirikan dengan papul merah simetris yang timbul secara tiba-tiba, dan beberapa menjadi lesi target yang tipikal kadang-kadang atipikal. EM merupakan erupsi mendadak dan rekuren pada kulit dan kadang-kadang pada selaput lendir dengan gambaran bermacam-macam spektrum dan gambaran khas berbentuk iris ( target lesion). Eritema menunjukkan perubahan warna kulit yang disebabkan karena dilatasi pembuluh darah, khususnya pada dermis pars retikularis dan pars papillaris. Pada kasus yang berat disertai gejala konstitusi dan lesi viseral.(1, 2) Eritema multiforme kebanyakan ditemukan pada dewasa muda dan sangat tidak umum terjadi pada masa kanak-kanak. Jumlah penderita laki-laki ditemukan lebih besar, tetapi tidak berhubungan dengan ras. Angka kejadian pasti dari EM sampai saat ini tidak diketahui.(1) Erupsi kulit yang terjadi seringnya dicetuskan oleh infeksi, kebanyakan Herpes Simplex Virus (HSV). Bentuk EM terdiri dari EM minor dan EM mayor. Keduanya dicirikan

berdasarkan kesamaan pada dasar lesi target, tetapi dibedakan berdasarkan ada atau tidak adanya keterlibatan mukosa dan gejala sistemik. Pada kebanyakan pasien, EM dapat dibedakan secara klinis dari SSJ (Sindrom Steven Jhonson) dan NET (Nekrosis epidermal Toksik) berdasarkan jenis lesi kulit dan distribusinya. (1) ETIOLOGI Penyebab yang pasti belum diketahui. Faktor-faktor penyebabnya selain alergi terhadap obat sistemik, ialah peradangan oleh bakteri dan virus tertentu, rangsangan fisik, misalnya sinar matahari, hawa dingin, faktor endokrin seperti keadaan hamil atau haid, dan penyakit keganasan. Pada anak-anak dan dewasa muda, e rupsi biasanya disertai dengan infeksi, sedangkan pada orang dewasa disebabkan oleh obat-obat dan keganasan. (2) Infeksi HSV yang mendahului adalah faktor presipitasi yang paling sering terjadi,







Tabel 1. 1. Faktor Presipitasi Eritema Multiforme (1) FAKTOR PRESIPITASI PADA ERITEMA MULTIFORME Infeksi

Virus

(sekitar 90% dari jumlah kasus)

Bakteri



Herpes Simplex Virus (HSV-1, HSV-2)



Parapoxvirus (orf)



Vaccinia (smallpox vaccine)



Varicella zoster virus (chickenpox)



Adenovirus



Eipstein-Barr virus



Cytomegalovirus



Hepatitis virus



Coxsackievirus



Parvovirus B19



Mycoplasma pneumonia



Chlamydophila Chlamydophila (formerly Chlamydia) psittaci (ornithosis) (ornithosis)

Fungi

Obat-Obatan



Salmonella



Mycobacterium tuberculosis



Histoplasma capsulatum



Dermatofita

Primer:

(<10% kasus)

Paparan



Obat-Obat antiinflamasi non-steroid



Sulfonamida



Antiepileptik



Antibiotik

Poison ivy

Penyakit Sistemik



(jarang)



Inflamatory Bowel Disease

Lupus Eryhthematosus Eryhthematosus (Rowell’s (Rowell’s Syndrome) Syndrome) Behcet’s Disease Disease









juga mengalami eritema eritema nodosum. Saat ini, bukti bukti bahwa virus Epstein – Barr Barr adalah faktor presipitasi masih tidaklah sempurna. Lebih jarang lagi, EM juga dihubungkan dihubungkan dengan penyakit sistemik atau akibat obat. Bagaimanapun, kemungkinan kemungkinan SSJ, erupsi obat generalisata, erupsi obat polimorfik eksantematosa, atau urtikaria juga harus diperhitungkan jika didiagnosis awal awal dengan EM akibat induksi induksi obat. Sebagai catatan, beberapa agen agen fisik seperti trauma, dingin, sinar UV, dan iradiasi orthovoltage telah digambarkan sebagai pemicu dari penjangkitan EM terkait-agen infeksius, penyakit sistemik atau obat. (1) PATOGENESIS Pemahaman terbaru mengusulkan bahwa kebanyakan EM, pada kebanyakan pasien, timbul sebagai manifestasi mukokutaneus dari reaksi imun langsung yang nyata terhadap kulit yang terjadi akibat adanya satu infeksi pada individu yang memiliki faktor presipitasi. Penelitian menunjukkan bahwa pembentukan kompleks imun dan deposisinya pada mikrovaskulatur kutaneus memiliki memiliki peran dalam patogenesis EM. Kompleks imun yang bersirkulasi dan deposisi dari C3, IgM, dan fibrin di sekitar bagian atas pembuluh darah dermal telah ditemukan pada kebanyakan pasien EM. (1, 3) Secara histologis, infiltrat sel mononuklear ditemukan ditemukan di sekitar bagian atas pembuluh darah dermal; dimana halnya pada vaskulitis kutaneus yang dimediasi oleh kompleks imun juga ditemukan leukosit leukosit polimorfonuklear. polimorfonuklear. EM menunjukkan menunjukkan infiltrat inflamasi yang yang lichenoid dan nekrosis epidermal yang kebanyakan mempengaruhi lapisan basalis.

Keratinosit yang mengalami nekrosis bervariasi mulai dari individu sel sampai nekrosis epidermal yang konfluen. Epidermo-dermal junction menunjukkan menunjukkan perubahan struktur bervariasi mulai dari perubahan vaskuler sampai subepidermal yang melepuh. Infiltrat di dermal kebanyakan berada perivaskuler. (3) Bila dibandingkan dengan SSJ, SSJ menunjukkan lebih banyak jaringan yang nekrotik dan infiltrat inflamasi yang minimal. Konsentrasi acrosyringeal pada keratinosit yang mengalami inflamasi pada EM terjadi pada kasus-kasus yang behubungan dengan obatobatan dan kebanyakan dihubungkan dengan infiltrat inflamasi pada dermis yang mengandung eosinofil. EM memiliki infiltrat dengan densitas yang kaya akan limfosit T. Sebaliknya, nekrosis epidermal toksik dicirikan dengan infiltrat yang miskin sel dan mengandung kebanyakan makrofag dan dendrosit. Perbedaan ini menunjukkan menunjukkan patogenesis









DIAGNOSIS EM didiagnosis berdasarkan klinikopatologik, tidak hanya dengan pemeriksaan histologis semata. Temuan histologik EM memiliki ciri tapi tidak spesifik, dan sangat berguna untuk menyingkirkan diagnosis banding yang lain seperti lupus eritematosus dan vaskulitis. Pada EM, keratinosit adalah target utama dari proses inflamasi, dimana apoptosis dari keratinosit sebagai temuan patologis dini. Seiring dengan perkembangannya, ditemukan spongiosis dan degenerasi vakuolar fokal pada keratinosit basal. Edema dermis superfisialis dan infiltrat perivaskuler dari leukosit mononuklear dan limfosit-T dengan eksositosis ke epidermis juga ditemukan pada EM. (1)

Gambar 1. Gambaran histologis lesi target pada eritema multiforme (1)

Anamnesis Pada EM, riwayat lesi kulit yang muncul akut dengan hampir seluruh lesi muncul dalam 24 jam dan berkembang sempurna dalam 72 jam. Pruritus dan sensasi terbakar pada lesi dapat digambarkan oleh pasien. Lesi-lesi individual menetap pada tempat yang sama selama 7 hari atau lebih. Pada kebanyakan individu dengan EM, episode penyakit bertahan 2







orang ini dapat mengalami lima atau enam episode serangan dalam setahun bahkan hampir dapat berlanjut dimana serangan pertama belum sembuh kemudian disusul oleh serangan selanjutnya. Infeksi bakteri sekunder juga meningkatkan frekuensi dan lama penggunaan kortikosteroid.(1) Manifestasi Klinis Eritema multiforme, yang awalnya ditemukan oleh Hebra, merupakan penyakit yang dengan penyebab yang tidak diketahui yang dicirikan dengan bentuk iris merah atau makula bull's eye-like, papul, atau bulla yang terutama terbatas pada ekstremitas, wajah, dan bibir.

Penyakit ini biasanya ditemani oleh adanya demam ringan, malaise, dan artralgia. Biasanya terjadi pada anak-anak dan dewasa muda pada musim semi, dengan durasi sekitar 2-4 minggu, dan sering terjadi rekurensi dalam beberapa tahun. (4) Disebabkan karena kesamaannya secara klinis, EM minor, EM major, SSJ dan NET diputuskan sebagai bagian dari satu spektrum penyakit tunggal. Akan tetapi, seperti yang telah dibicarakan sebelumnya, saat ini sudah ditemukan bukti kuat yang mendukung bahwa EM adalah penyakit yang berbeda dari SSJ dan NET dalam banyak tingkatan gejala klinis, prognosis, dan etiologi. Kriteria klinis memungkinkan untuk membedakan kedua bentuk EM dari SSJ dan NET pada pasien dengan jumlah yang besar. Kriteria klinis ini mencakup (1) tipe lesi dasar kulit; (2) distribusi lesi; (3) ada/tidaknya keterlibatan lesi pada mukosa yang jelas; dan (4) ada/tidaknya ada/tidaknya gejala-gejala sistemik. sistemik. (1) 1.

Tipe Lesi Kulit Tipe lesi kulit yang khas pada EM berupa lesi target tipikal. Lesi berdiameter <3cm, bentuk bulat dengan batas tegas, dan terdiri dari tiga zona, dimana dua cincin konsentris dengan perubahan warna di sekitar zona pusat lesi merupakan bukti kerusakan







tampakan klinis yang monomorfik. Tidak menutup kemungkinan bahwa hanya beberapa lesi target yang ditemukan, sehingga pemeriksaan kulit lengkap sangatlah penting. (1) Pada EM, lesi target atipikal juga dapat menemani lesi target tipikal atau sebagai lesi kutanues primer. Kebanyakan lesi ini ditemukan sebagai bentuk yang bulat, edema, palpable, serupa dengan EM, tetapi hanya memiliki dua zona dengan/tanpa tepi yang

jelas. Lesi ini harus dapat dapat dibedakan dengan lesi target target yang rata (makula) atipikal atipikal yang ditemukan pada SSJ atau NET, dan kelainan lain selain EM. Diagnosis lain tersebut ditemukan sebagai lesi bulat yang juga serupa dengan EM, tetapi hanya memiliki dua zona dengan/tanpa tepi yang jelas, tetapi non-palpable (dengan pengecualian inti bentuk vesikel/bulla).(1)







2.

Distribusi Lesi Meskipun ada variasi dari tiap individu, lesi-lesi yang banyak biasanya sering ditemukan. Pada umumnya, lesi pada EM timbul lebih sering pada ekstremitas dan wajah; lesi target kebanyakan pada ekstremitas superior, sama halnya dengan erupsi lainnya secara keseluruhan pada EM. Dorsum manus dan region antebrachium adalah lokasi lesi yang paling banyak ditemukan, tetapi volar manus, leher, wajah, dan badan juga lokasi umum umum dari lesi. Keterlibatan lesi pada kaki jarang ditemukan. ditemukan. Lesi EM juga dapat muncul pada arena yang terpapar sinar matahari. Sebagai tambahan, lesi cenderung membentuk kelompok, kelompok, terutama pada siku dan lutut. (1) Fenomena Koebner dapat ditemukan, dengan lesi target yang muncul di sekitar area yang mengalami trauma kutis seperti goresan (perhatikan gambar 1F), atau sebagai eritema dan pembengkakan dari lipatan proksimal kuku pada lokasi yang sering mengalami trauma. Trauma harus mendahului onset erupsi EM karena fenomena Koebner tidak akan muncul ketika lesi EM sudah ada. (1)

3.

Lesi Mukosa Keterlibatan mukosa yang berat adalah ciri dari EM mayor. Keterlibatan mukosa biasanya tidak ada pada EM minor, dan jika ditemukan biasanya lesi hanya beberapa dan sedikit bergejala. Lesi mukosa primer EM berbentuk vesikobullosa vesikobullosa dan sangat cepat berkembang menjadi erosi yang sangat sakit yang melibatkan mukosa buccal dan bibir, seperti halnya mukosa pada mata dan genitalia. Pada bibir, erosi sangat cepat berkembang menjadi krusta yang perih. Erosi pada mukosa anogenitalia seringnya lebih besar dan polisiklik dengan permukaan yang basah. (1)







4.

Gejala-Gejala Sistemik Gejala-gejala sistemik hampir selalu muncul pada EM mayor dan tidak ada atau terbatas pada EM minor. Pada EM mayor, gejala sistemik biasanya mendahului dan menemani lesi kulit berupa demam dan asthenia dengan derajat yang bervariasi. Artralgia dengan pembengkakan sendi kadang-kadang ditemukan, sama halnya keterlibatan pneumonia atipikal, dimana manifestasi pulmonal dari EM dengan penyakit lain terkait infeksi seperti M. pneumoniae tidaklah jelas. Ginjal, hepar, dan kelainan hematologi pada EM mayor jarang ditemukan.(1) Dengan mengintegrasikan keempat kriteria klinis ini, perbedaan antara EM mayor, EM minor, dan SSJ dapat dijabarkan (perhatikan tabel 2).(2)

Tabel 2. 2. Perbandingan EM Mayor, EM Minor, dan Sindrom Steven Jhonson(1)









Diagnosis eritema multiforme membutuhkan korelasi klinikopatologik dan tidak hanya berdasar pada temuan histologis.(1) DIAGNOSIS BANDING Banyak klinisi yang bukan ahli dermatologi berlebihan dalam mendiagnosis EM dengan menganggap pasien datang dengan giant urticaria padahal EM. Kriteria klinis dari Brice et al. untuk membedakan EM dan urtikaria haruslah diperhatikan. Kriteria klinis

tersebut termasuk jika ditemukan papul merah simetris yang menetap atau lesi papular target atipikal, yang beberapa berkembang menjadi lesi target tipikal. Perhatian lebih harus diberikan pada durasi lesi pada tempat yang spesifik dan kerusakan epidermal pada inti lesi. Papul EM bersifat menetap pada kulit yang sama selama minimal 7 hari, dimana lesi urtika bertahan hanya sampai kurang dari 24 jam pada lokasi khusus. Inti lesi EM menunjukkan kerusakan epitel dengan pembentukan krusta dan blister, dimana inti pada giant urticaria berupa kulit normal atau eritema tanpa kerusakan epitel. (1) Pemberian epinefrin subkutan dapat mengatasi urtikaria dalam 20 menit, tetapi tidak pada lesi EM. Edema pada wajah, tangan, dan kaki dapat dihubungkan dengan urtikaria, tetapi tidak biasa pada EM. (1) Banyak keadaan-keadaan yang menunjukkan gambaran lesi tar get dan menyerupai EM, termasuk giant urticaria, fixed drug eruptions, lupus eritematosa kutaneus subakut, dan







menyingkirkan SLE dan vaskulitis; ditambah dengan peningkatan laju endap darah, autoantibodi, dan penurunan kadar komplemen serum. (1) PENATALAKSANAAN Untuk semua bentuk eritema multiforme, penanganan yang paling penting adalah penanganan simtomatik, yaitu antihistamin oral, analgesik, perawatan kulit, dan soothing mouthwashes (yaitu dengan membilas mulut dengan warm saline water atau dicampur

dengan difenhidramin, xylocaine, dan kaopectate).(6) Pada kasus ringan diberi pengobatan simtomatik, meskipun sedapat-dapatnya perlu dicari penyebabnya. Pada penyakit ini biasanya dapat diberikan pengobatan kortikosteroid per oral, misalnya berupa prednison 3 x 10 mg sehari. (2, 7) Manajemen eritema multiforme melibatkan penentuan etiologi bila mungkin. Langkah pertama adalah untuk mengobati kecurigaan penyakit menular atau untuk menghentikan obat kausal. (7) Penanganan terhadap infeksi seharusnya setelah kultur dan/atau pemeriksaan serologis dilakukan. Pengobatan topikal berupa antiseptik topikal untuk lesi kulit yang telah erosi dan bilasan antiseptik/antihistamin antiseptik/antihistamin dan anestetik lokal untuk lesi mukosa. Penggunaan







mengecewakan ketika erupsi telah muncul, sehingga terapi ini bermanfaat untuk profilaksis. Pada pasien yang hidup bersama atau baru terinfeksi HSV, pengobatan dini dengan asiklovir oral ( Zovirax®) dapat mengurangi jumlah dan durasi lesi kulit. Pada individu dengan EM terkait-HSV dengan tingkat rekurensi yang tinggi, pr ofilaksis minimal 6 bulan dengan asiklovir oral (10 mg/kg/hr dalam dosis terbagi, biasanya 200mg dalam 5 kali sehari selama 5 hari), valasiklovir (500-1000 mg/hr, dengan dosis tergantung frekuensi rekurensi), atau famsiklovir (250 mg dua kali sehari) haruslah dipikirkan. Hasil penelitian double-blind , placebo-controlled pada dewasa muda menunjukkan efektivitas asiklovir sebagai profilaksis.

Tentu saja, EM yang dipresipitasi selain oleh infeksi HSV tidak memberi respon terhadap pemberian antivirus. (1, 5, 8) Jika tetap terjadi rekurensi, dibutuhkan dosis rendah berlanjut dari asiklovir oral. Asiklovir oral telah ditunjukkan efektif dalam mencegah EM terkait-HSV yang rekuren dan protokol pengobatannya berupa 200-800 mg/hari selama 26 minggu. Jika asiklovir gagal, valasiklovir dapat digunakan (500 mg, dua kali sehari). Penggunaan yang terakhir ini memiliki bioavaliabilitas bioavaliabilitas oral yang lebih besar dan lebih efektif dalam menekan EM terkait HSV yang rekuren.(8)







DAFTAR PUSTAKA

1.

2. 3.

4. 5.

6.

7.

French LE, Prins C. Erythema Erythema multiforme, Stevens-Jhonson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, e ditors. Dermatology. 2 ed . UK: Elsevier Inc; 2008. Hamzah M. Eritema Multiforme. In: Djuanda A, Hamzah M , Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5 ed . Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. p. 162. Habif TP. Hipersensitivity Syndromes and Vasculitis, Erythema Multiforme. In: Hodgson S, Cook L, editors. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 4 ed . USA: Mosby; 2004. p. 626-9. Kligora CJ. Vascular Dermatoses. In: Hall JC, editor. Sauer's Manual of Skin Diseases. 9 ed . UK: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Breathnach SM. Erythema Multiforme, Stevens-Jhonson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook's Textbook of Dermatology. 8 ed . Singapore: Wiley-Blackwell Publishing; 2010. p. 1 -7. Plaza JA. Erythema Multiforme. USA: WebMD, LLC; 2012 [updated July 29, 2011; cited 2012 June 3]; Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1122915overview.. overview Matoka NaM. Penatalaksanaan Eritema Multiforme pada Pasien Usia 43 tahun. Yogyakarta: UMY eCase; 2012 [updated May 16, 2012; cited 2012 June 3]; Available from: http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php http://www.fkum yecase.net/wiki/index.php?page=Penatalaksanaan+Er ?page=Penatalaksanaan+Eritema+Multifor itema+Multifor

Eritema Multiforme

Recommend Documents