Patofisiologi dan Diagnosis Diagnosis Glioblastoma Multiforme Multiforme Yoce Kurniawan
PRESENTASI KASUS KE-3 Kepada Yt1:
Tanggal
: 29 April 20!
" am
: 09#00$0#00 %&TA
Tempat
: 'e 'eurolog( )o )onference *o *oom
PATO PATOFISIOLOGI FISIOLOGI DAN DIAGNOSIS DI AGNOSIS GLIOBLASTOMA GLIOBLAST OMA MULTIFORME MULTIFORME
'ama '*&
: :
dr# Yoce Kurniawan 20+ 00 2+
,ponen & : ,ponen && : Komentator :
dr# -end( Million dr# Dei.( )ira(ouw dr# "uita Mo/oginta
Moderator : 'arasumber :
dr# *ial Tumewa1 3p# 3 dr# T1eresia *untuwene 3p# 3#4K5
D6PA*T6M6' D6PA*T6M6' '67*,8,G& '67* ,8,G& P*,G*AM P6'D&D&KA' D,KT6* 3P63&A8&3$& AK78T AK78TA3 A3 K6D,KT6*A' K6D,KT6 *A' 7'3*AT;87 7'3*AT;87 *37P P*,#D*#*#D#KA'D,7 P*,#D*#*#D#KA'D, 7 MA'AD, 20!
1
Patofisiologi dan Diagnosis Diagnosis Glioblastoma Multiforme Multiforme Yoce Kurniawan
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoa M!ltifo"#
Yoce Kurniawan
PENDA$ULUAN
Astrositoma merupa/an tumor glioma (ang paling ban(a/ insidensin(a# Glioma adala1 tumor primer ota/ (ang paling ban(a/ pada usia dewasa ber/isar <0= dari seluru1 tumor ota/ ganas di susunan saraf pusat# 2 Glioma merupa/an tumor ota/ primer (ang berasal dari sel$sel pen(o/ong ota/ (aitu oligodendrosit astrosit ependimal sel sc1wan dan mi/roglia# + &stila1 astrositoma pertama /ali diper/enal/an pada abad /e 9 ole1 >irc1ow ? dan gambaran 1istopatologi tumor ini ini dipe diper/ r/en enal al/a /an n ole1 ole1 ;ail ;aile( e( dan dan )us1 )us1in ing g pada pada ta1u ta1un n 92@ 92@## ? Astrositoma menca/up tumor (ang sangat ber.ariasi tergantung lo/asin(a di 33P berpotensi untu/ tumbu1 menadi in.asif progresif dan men(ebab/an timbuln(a berbagai geala /lini/# Yang dima/sud dengan 1ig1 grade astrositoma adala1 astrositoma anaplasti/ 4%-, grade &&&5 dan glioblastoma multiforme 4%-, grade &>5# ! -ig1 grade astrositoma mempun(ai mempun(ai prognosis prognosis (ang paling buru/ dibanding/an dibanding/an tumor glioma lainn(a /arena sifatn(a (ang in.asif dan re/urensin(a (ang tinggi# ! Ang/a median 1arapan 1idup glioblastoma multiforme 4G;M5 dari sea/ terdiagnosis adala1 2$! bulan# @< Ang/a /eadian glioblastoma adala1 /urang lebi1 !0$<0= dari seluru1 glioma#B9 &nsi &nside dens ns ta1u ta1una nan n adala adala1 1 2$! 2$! per per 000 00000 00 pend pendud udu/ u/## 90 &nsidens gliobl glioblasto astoma ma nampa/ nampa/n( n(aa dua /ali /ali lebi1 lebi1 sering sering teradi teradi pada pada pendud pendudu/ u/ 6ropa 6ropa diband dibanding ing/an /an pendud pendudu/ u/ Afri/a Afri/a Ameri/ Ameri/aa atau Asia# Asia#9 %alaupun glioblastoma timbul lebi1 sering pada usia dewasa 4median umur @? ta1un5 namun dapat teradi pada berbagai usia namun arang teradi pada ana/$ana/# Tumor ini lebi1 sering teradi pada pria dibanding/an pada wanita dengan perbandingan +:2# 02 ;erd ;erdasa asar/ r/an an data data dari dari American Cancer Society Society diper/ira/an diper/ira/an terdapat <000 /asus baru tumor ota/ maligna primer (ang terdiagnosis pada ta1un 2002 di Ameri/a 3eri/at 49@00 penderita la/i$la/i dan
2
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
ota/ maligna primer /urang lebi1 2= dari /ematian (ang ter/ait /an/er di Ameri/a 3eri/at# Pertumbu1an tumor a/an merusa/ dan mene/an
aringan ota/ uga
menimbul/an peruba1an pada cairan ota/ dan dara1# Pada suatu wa/tu bila batas a/omodasi tela1 terlampaui ma/a te/anan intra/ranial a/an mening/at# 2 Kemung/inan menega/an diagnosis 1istologis berdasar/an )T scan masi1 dalam perdebatan# )T$3can tetap merupa/an bentu/ pencitraan neurologis (ang paling sering diguna/an untu/ menega//an diagnosis tumor ota/ /arena modalitas tersebut lebi1 tersedia dan bia(an(a relatif lebi1 mura1 se/alipun M*& suda1 sema/in ban(a/ diguna/an# )T$scan dapat mendete/si lebi1 dari 90= tumor ota/# Menurut Araiza Josef 499<5 /etepatan )T 3can untu/ diagnosis tumor adala1 B!=## Menurut E. Kazner bila dengan anamnesis dan data /linis (ang tepat ma/a diagnosis tipe 1istologis dapat dimung/in/an pada B0= /asus untu/ meningiomaa B? = /asus glioblastoma B+= /asus dan lebi1 dari 90= /asus pada adenoma 1ipofisis#+ ;eri/ut ini a/an diba1as suatu laporan /asus dengan diagnosis /era glioblastoma multiforme dengan fo/us pada patofisiologi dan diagnosis#
3
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
LAPORAN KASUS
&dentitas dan Anamnesis 3eorang la/i$la/i umur @ ta1un pe/eraan pelaar pendidi/an sementara 3MA /elas 2 agama &slam alamat di 'onapan ;aru /ecamatan Poigar ;olaang Mongondow 3ulawesi 7tara datang /e &nstalasi *awat Darurat saraf tanggal 2B 'o.ember 20? am 2+#00 %ita dengan /elu1an utama penurunan /esadaran# Penurunan /esadaran teradi perla1an$la1an sea/ + 1ari sebelum masu/ ruma1 sa/it# Awaln(a pasien membu/a mata spontan dan se/arang tampa/ mengantu/# 3ebelumn(a pasien mengelu1/an n(eri /epala (ang dirasa/an penderita sea/ ? bulan sebelum masu/ ruma1 sa/it di bagian da1i /anan depan (ang menalar /e daera1 /epala bela/ang sebela1 /anan dengan rasa seperti tertusu/$tusu/ di mana /adang$/adang n(eri /epala ini terasa uga di /epala bela/ang sebela1 /anan# '(eri /epala ini /adang membai/ /adang memburu/ tida/ menentu dirasa/an sema/in 1ari sema/in memberat dan sema/in sering sea/ minggu tera/1ir# '(eri /epala terasa memberat terutama saat pagi 1ari di mana pasien sering terbangun dengan rasa n(eri /epala (ang menusu/# '(eri /epala uga dirasa/an bertamba1 berat bila pasien mengedan atau batu/ dan bersin mengang/at beban berat# '(eri /epala ber/urang bila minum obat namun tida/ meng1ilang# 3elama + 1ari tera/1ir pasien /urang ma/an dan minum serta munta1 2 /ali berisi cairan dan sisa ma/anan tida/ men(emprot tida/ ada dara1 dan tida/ /eang# Pasien tida/ panas tida/ ada /elema1an sesisi tida/ perna1 /eluar cairan dari telinga dan tida/ ada gigi lubang tida/ mengelu1/an adan(a gangguan penciuman dan mata meli1at ganda bila meli1at au1# Tida/ terdapat benolan pada /epala dan tida/ ada riwa(at trauma /epala#
*iwa(at Pen(a/it Da1ulu *iwa(at trauma /epala 1ipertensi antung dan gangguan pembulu1 dara1 disang/al
4
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
*iwa(at Keluarga *iwa(at tumor dalam /eluarga disang/al dan 1an(a penderita (ang sa/it seperti ini *iwa(at 3osial Penderita adala1 seorang pelaar 3MA /elas 2# Pasien mengguna/an telepon genggam se/itar + ta1un (ang lalu dengan lama se/itar 2 am# Pasien tida/ mero/o/ dan ter/adang minum beral/o1ol se/itar 4 satu 5 bulan se/ali#
Pemeri/saan isi/ Pada pemeri/saan fisi/ umum /eadaan umum sedang /esadaran apatis status antropometri berat badan !! /g tinggi badan @+ cm 4 &MT : 20< /g m ² 5 Pada tanda .ital te/anan dara1 20B0 mm-g fre/uensi nadi BBCmenit regular isi cu/up fre/uensi nafas 20 Cmenit su1u +@! 0)# Kepala : /onungti.a tida/ pucat maupun i/teri/ pada sclera# Tida/ ditemu/an oral t1rus1## Pada pemeri/saan le1er tida/ ditemu/an pembesaran /elenar geta1 bening tra/ea leta/ ditenga1# Pada pemeri/saan dada dengan inspe/si ditemu/an bentu/ dada (ang normal simetris tida/ terdapat eas atau deformitas dengan permu/aan terang/at bersamaan saat inspirasi tida/ ada retra/si# Pada aus/ultasi tida/ ditemu/an ron/i maupun mengi pada paru# Pada pemeri/aan antung 3&$&& reguler tida/ terdapat bun(i antung tamba1an# Pada pemeri/saan abdomen datar tida/ terdapat eas bising usus normal tida/ ada n(eri te/an tida/ ada pe/a/ berpinda1 1epar dan lien tida/ teraba# Pada pemeri/saan e/stremitas tida/ ditemu/an edema a/ral 1angat dengan /esan .as/ularisasi (ang bai/# Pada /ulit tida/ didapat/an tanda efluoresensi abnormal dan pada genital tida/ didapat/an disc1arge# Pada pemeri/saan fisi/ status neurologis G)3 : 6+M@>!? pupil bulat iso/or dengan diameter /anan dan /iri + milimeter pupil /anan dan /iri rea/tif ter1adap ca1a(a langsung maupun tida/ langsung# Tida/ didapat/an tanda$tanda rangsang meningeal# 'er.us /ranialis paresis '#>& /anan # Gambaran fundus mata /anan dan /iri didapat/an papil batas /abur warna ingga pucat cupping meng1ilang arteri : .ena : + /esan terdapat papiloedema# Pada pemeri/saan status motori/ 5
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
: /esan 1emiparesis /iri# Tonus otot anggota gera/ /iri menurun dan /anan normal# *efle/s fisiologis : bisep trisep brac1ioradialis KP* AP* normal di sebela1 /anan dan /iri refleC patologis : tida/ ditemu/an -offman Troman dan tida/ ditemu/an babins/i group# 3tatus sensori/ : belum die.aluasi# 3tatus autonom : tida/ ditemu/an in/ontinensia uri et al.i# Pasien datang suda1 ada )T 3can /epala dan M*& /epala Pada pemeri/saan )T$scan /epala potongan a/sial tanpa /ontras tanggal 2@ 'o.ember 20? didapat/an gambaran massa intra$aCial (ang slig1t 1iperdens 4E$ ?0-75 dengan /omponen 1ipodens didalamn(a 4E$ 20-75 (ang berbatas tegas tepi rata 4u/uran E$ !!C<+C@? cm5 pada lobus fronto$temporo$parietal /anan dengan perifo/al edema (ang mendesa/ dan mengobliterasi .entri/el lateral /anan dan &&& (ang selanutn(a men(ebab/an midline s1ift /e /iri seau1 E$B cm 4gambar 5#
Gambar 1. Ct scan kepala tanpa kontras
Pada pemeri/saan M*& /epala tanpa dan dengan /ontras tanggal 2< 'o.ember 20? didapat/an massa solid /isti/ intra$a/sial berbatas tegas tepi lobulated dengan perdara1an di dalamn(a 4u/uran E$ ?BC@!C@9 cm5 pada fronto$ temporo$parietal /anan
dengan
perifo/al
edema
(ang
mendesa/
dan
mengobliterasi .entri/el lateral /anan dan &&& (ang selanutn(a men(ebab/an
6
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
midline s1ift /e /iri seau1 E$@ cm# Pada pemberian /ontras tampa/ pen(engatan pada dinding dan /omponen solid dari massa tersebut# 4gambar 25 T%
T&
Kont"as
Gambar 2# M*& /epala tanpa dan dengan /ontras 7
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
Pada pemeri/saan penunang didapat/an 1asil laboratorium tanggal 2B 'o.ember 20? didapat/an /adar 1emoglobin 2@ gd8 leu/osit <#B00mm + eritrosit ? C 0 @mm+ 1emato/rit ++@= trombosit 222#000mm + gula dara1 sewa/tu +9 mgd8 /reatinin 09 mgd8 ureum +9 mgd8 natrium ?2 m6F8 /alium 22 m6F8 c1lorida 0 m6Fl# Pada pemeri/saan re/am antung ditemu/an left .enti/el 1ipertrofi# -asil $foto t1oraC didapat/an /esan /ardiomegali#
Gambar 3. X Foto Thorak AP
Diagnosis •
Klinis
:
cep1algia
/roni/
defisit
/ognitif penurunan /esadaran papil oedem ,D3 parese '#>& deCtra 1emiparese sinistra •
Topis
:
regio
fronto$temporo$
parietalis deCtra •
6tiologis
:
suspe/
glioblastome
multiforme •
Patologis
:
sel$sel astrosit
•
Tamba1an :
1ipo/alemi
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
Penatala/sanaann(a adala1 o/sigen 2$? lm .ia nasal /anul ele.asi /epala +0 H &>D 'a)l 09= E 2! MeF K)l : 'a)l 09= E ampul neurotropi/ : :I ? gtt &n# DeCametason 2 ampul i. dilanut/an @ am /emudian ? C ampul i. tapering off &n# ranitidine 2C /apsul campur 4paracetamol +00 mg ibuprofen 200 mg amitriptiline @2! mg diaepam mg5 +C /apsul in# /etorola/ +C amp i. /alau perlu K3* +C /onsul beda1 saraf pasang 'GT dan /ateter urine 4persetuuan /eluarga5
Follow up:
Pada perawatan 1ari /e$? 42 Desember 20?5 didapat/an pasien suda1 sadar sa/it /epala ber/urang# >A3 : <$B# Pada pemeri/saan fisi/ status neurologis G)3 : 6?M@>!! 3tatus sensori/ : normostesi# 3tatus autonom : tida/ ditemu/an in/ontinensia uri et al.i# Pada pemeri/saan penunang laboratorium tertanggal Desember 20? didapat/an: natrium ?2 m6F8 K +<2 m6F8 /lorida 022 m6F8# Penatala/sanaann(a adala1 aff o/sigen dan /ateter drips K)8 dan K3* tablet stop# Pada perawatan 1ari /e$< 4! Desember 20?5 pasien sa/it /epalan(a ber/urang >A3 : !$@ MM36 2? /onsul di.isi neurobe1a.ior awaban /onsul beda1 saraf operasi bila /eluarga setuu Pada perawatan 1ari /e$B 4@ Desember 20?5 awaban /onsul di.isi neurobe1a.ior belum dapat die.aluasi /arena pasien masi1 belum /ooperatif 4 masi1 sa/it /epala5 /eluarga menola/ operasi dan minta pulang atas permintaan sendiri /arena masala1 bia(a operasi#
P"ognosis
Juo ad .itam
: malam
Juo ad functionam
: dubia
Juo ad sanationam
: dubia
!
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
DISKUSI ' PEMBA$ASAN
Glioma merupa/an tumor ota/ (ang ber/embang dari sel$sel glial di mana terdapat ! enis sel glia : oligodendrosit astrosit ependimal sel sc1wan dan mi/roglia# 3e/itar sepertiga dari tumor ota/ primer maupun tumor susunan saraf lainn(a berasal dari sel glia# Astrositoma adala1 tumor (ang berasal dari astrosit ar ingan penunang di susunan saraf pusat# Menurut %-, astrositoma di/lasifi/asi/an menadi grade & sampai dengan grade &> 4glioblastoma multiforme G;M5 berdasar/an gambaran patologin(a# 2 Tabel # Klasifi/asi astrositoma2 Grade &
&&
Astrositoma
Kara/teristi/
Piloc(tic
Tumbu1 lambat dan arang men(ebar /e aringan se/itarn(a#
astroc(toma
Tumor ini biasa teradi pada ana/$ana/ dan dewasa muda#
pleomorp1ic
Memili/i prognosis (ang paling bai/
Cant1oastroc(toma
-istologi: sel$sel piloid serat$serat rosent1al badan granular
subepend(mal
eosinofili/ selularitas renda1# *ese/si merupa/an terapi
giant
cell astroc(toma dan
utama
subepend(moma 8ow$grade
Tumbu1 lambat namun dapat tumbu1 men(ebar /e aringan
4ibrillar(5
se/itarn(a# 8esi biasan(a menginfiltrasi dan mempun(ai
astroc(toma
miCed
oligoastroc(toma
a/ti.itas mitoti/ (ang renda1 namun sering /ambu1# ;ila dila/u/an radiasi atau /emoterapi 1arapan 1idup per ! ta1unn(a <0= bila tanpa /eduan(a +?=
&&&
Anaplastic
-istologi: inti atipi/ selularitas mening/at 8esi dengan bu/ti 1istologis adan(a malignansi umumn(a
astroc(toma
mempun(ai
a/ti.itas
menge/spresi/an &>
mitoti/
/emampuan
tinggi infiltratif
sangat dan
elas
anaplasia#
Glioblastoma
-istologi: inti atipi/ dan mitosis 8esi dengan a/ti.itas mitoti/ sangat tinggi dengan proliferasi
multiforme 4G;M5
.as/uler cenderung ne/rosis dan umumn(a ber1ubungan dengan pertumbu1an tumor (ang cepat# Merupa/an tumor primer ota/ (ang paling ganas# Tumbu1 dan men(ebar secara
1"
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
agresif# 3el$seln(a
sangat berbeda
dari (ang normal#
Men(erang pada orang dewasa berumur antara ?! sampai <0 ta1un# Tumor ini merupa/an sala1 satu tumor ota/ primer dengan prognosis (ang sangat buru/# -istologi: 1iperseluler bentu/ sel dan inti sel bermacam$ macam proliferasi endotel gambaran mitosis dan sering disertai dengan ne/rosis
Gambar ?# Panel A memperli1at/an gambaran 1istologis dari glioblastoma dengan ciri /1as pleomorfisme inti selularitas padat ne/rosis pseudopalisading 4bintang5# Panel ; memperli1at/an proliferasi endotelial 4bintang5 dan gambaran mitoti/ 4pana1520
Glioblastoma Multiforme 4G;M5 adala1 tumor ota/ (ang ber/embang dari astrosit# Tumor ini adala1 tumor primer susunan saraf pusat (ang paling ganas dan uga paling sering teradi pada orang dewasa 0+2! (aitu se/itar ++ ?!= dari seluru1 tumor ota/ primer lebi1 sering teradi pada pria dibanding/an wanita 4+:25 dan biasan(a timbul pada penderita berusia lebi1 dari !0 ta1un dengan insiden punca/ pada usia @!$
11
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
sindroma 8i$raumeni atau neurofibromatosis atau sebagai bagian agregasi familial nonspesifi/ tapi 1an(a pada sebagian /ecil pasien# ;eberapa paanan ling/ungan ter/ait dengan G;M namun belum dapat dipasti/an seperti nitrat pestisida /aret sintetis petro/imia pol(.in(l /lorida dan formalde1ida# *adiasi ionisasi dapat uga men(ebab/an teradin(a per/embangan G;M namun 1an(a teradin(a pada sebagian /ecil pasien# 3ampai saat ini paanan gelombang ele/tromagneti/ (ang di1asil/an dari sumber listri/ atau ponsel belum dapat dipasti/an sebagai fa/tor risi/o teradin(a G;M# 9220 Tela1 di/eta1ui ba1wa proliferasi dan maturasi atau diferensiasi sel normal di atur secara /etat ole1 seumla1 proto$on/ogen (ang merangsang pertumbu1an dan berbagai anti$on/ogen atau gen supresor 4tumor supresor genes5 (ang meng1ambat pertumbu1an# A/ti.asi proto$on/ogen secara berlebi1an dapat teradi melalui peruba1an stru/tur dalam gen translo/asi /romosom pening/atan e/spresi gen atau mutasi pada elemen$elemen (ang mengontrol e/spresi gen bersang/utan# Mutasi demi/ian sering tampa/ pada sel$sel (ang berproliferasi secara a/tif# Proliferasi berlebi1an dapat di cega1 ole1 gen supresor (ang meng1ambat pertumbu1an# Pen(impangan atau /etida/seimbangan me/anisme pengawasan sistem imun 1ospes se/arang diduga terlibat dalam pertumbu1an neoplasma#20
12
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
Gambar !# ;agan sing/at proses mole/uler per/embangan Glioblastoma 20
MANIFESTASI KLINIS
Terdapat beberapa perbedaan simptomatologi antara glioma deraat renda1 dan glioma deraat tinggi (aitu sebagai beri/ut: ? Tabel 2# Proporsi 3imptomatologi Glioma ? PROPORSI SIMTOMATOLOGI GLIOMA Gambaran klinis Glioma derajat rendah (%) Nyeri kepala (tanda TTIK) 5-53 Hemiparesis 20-26 Kejan !"-"9 #e$isit k%niti$ 11-39 #e$isit &i'aradis$asia *an+an penli,atan taksia #is$+nsi ner.+s kranialis #i//iness en+r+nan kesadaran #e$isit ne+r%l%ik $%kal 31 Transient e.ents 5 prevalensi tidak diketahui
Glioblastoma multiforme (%) 19-34 14-41 1!-31 15-22 6-32 3-15 9 9 9 4
13
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
Pada penderita ini ditega//an diagnosis suspe/ glioblastoma multiforme# Diagnosis ini ditega//an setela1 dila/u/an anamnesis pemeri/saan fisi/ dan pemeri/saan penunang# Pada anamnesa didapat/an penurunan /esadaran teradi perla1an$la1an sea/ + 1ari sebelum masu/ ruma1 sa/it# Awaln(a pasien membu/a mata spontan dan se/arang tampa/ mengantu/# 3ebelumn(a pasien mengelu1/an n(eri /epala (ang dirasa/an penderita sea/ ? bulan sebelum masu/ ruma1 sa/it di bagian da1i /anan depan (ang menalar /e daera1 /epala bela/ang sebela1 /anan dengan rasa seperti tertusu/$tusu/ di mana /adang$/adang n(eri /epala ini terasa uga di /epala bela/ang sebela1 /anan# '(eri /epala ini /adang membai/ /adang memburu/ tida/ menentu dirasa/an sema/in 1ari sema/in memberat dan sema/in sering# '(eri /epala terasa memberat terutama saat pagi 1ari di mana pasien sering terbangun dengan rasa n(eri /epala (ang menusu/# '(eri /epala uga dirasa/an bertamba1 berat bila pasien mengedan atau batu/ dan bersin mengang/at beban berat# '(eri /epala ber/urang bila minum obat namun tida/ meng1ilang# Kesadaran memili/i dua /omponen (a/ni wa/efulness 4 arousal 5 dan awareness#%a/efulness diproses melalui reticular acti.ating s(stem 4*A35# *A3 merupa/an se/elompo/ neuron (ang dipro(e/si/an dari batang ota/ /e diensefalon talamus dan forebrain seperti (ang terli1at di Gambar @#22
Gambar @ : Gambar s/emati/ *A3 dan 1ubungan 1ubungann(a 22
Awareness adala1 penumla1an dari /emampuan /ognitif dan afe/tif# Awareness ditentu/an ole1 1emisfer serebri dan diatur melalui intera/sin(a 14
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
dengan stru/tur sub/orti/al seperti talamus diesefalon dan sistem limbi/# ;erdasar/an penelasan di atas ma/a gangguan /esadaran 1arus melibat/an proses (ang menggangu *A3 /edua 1emisfer serebri atau /eduan(a 22 3a/it /epala merupa/an geala (ang menandai se/itar +!= dari pasien$ pasien (ang menderita tumor ota/# Suwanwella 499?5 melapor/an insiden sa/it /epala bai/ pada tumor primer maupun se/under adala1 seban(a/ <=# Keban(a/an sa/it /epala tersebut bersifat intermiten dan non$spesifi/## 7mumn(a sa/it /epala bersifat tumpul tida/ berden(ut dan sering/ali sulit dibeda/an dari tension headache# 3a/it /epala umumn(a sesuai dengan sisi tumor# Forsyth dan Posner 499+5 mendapat/an dari pasien tumor ota/ insiden sa/it /epala
adala1 ?B= dimana tension t(pe 4<<=5 migrain like 49=5# Dari sepertiga /asus tersebut tern(ata memang ada riwa(at sa/it /epala (ang sama tipen(a# Forsyth dan Posner mere/omendasi/an untu/ pemeri/saan )T atau M*& pada pasien dengan peruba1an pola sa/it /epala disertai dengan /elainan neurologis# Tumor supratentorial umumn(a menimbul/an sa/it /epala di daera1 frontal ber1ubung sebagian besar dari stru/tur (ang pe/a n(eri di lo/asi supratentorial dipersarafi ole1 saraf trigemunus#
Tumor fossa posterior ter/adang menimbul/an sa/it
/epala pada daera1 .erte/s atau retro$orbital## Kunkle, Ray dan (olf 49?25 mendapat/an ba1wa pada tumor supratentorial sa/it /epala bisa saa tida/ muncul tetapi pada tumor infratentorial sa/it /epala 1ampir selalu muncul# Menurut Peter Black sifat sa/it /epala seperti membangun/an pasien di malam 1ari 40$+2=5 atau sema/in berat pada saat bangun tidur dan membai/ saat 1ari sema/in siang 4!$+@=5 sa/it /epala (ang sema/in berat bila pasien beruba1 posisi batu/ atau berola1$raga 420$+2=5 sa/it /epala (ang baru muncul (ang berbeda dari sa/it /epala (ang biasa atau lebi1 berat dengan adan(a mual atau munta1 4+0$?0=5 papiledema atau tanda$tanda neurologis fo/al# Pasien dengan sa/it /epala /ronis progresif dengan /eang peruba1an ting/a1 la/u dan /elainan neurologis perlu menalani peng/aian lebi1 lanut dengan )T$scan atau M*&# Mengenai lo/asi sa/it /epala dengan leta/ tumor pada penelitian ors(t1 et al499+5mendapat/an
n(eri didaera1 frontal pada tumor supratentorial adala1
se/itar <= sedang/an n(eri /epala dibagian bela/ang timbul pada /eadaan te/anan intra/ranial (ang mening/at 4<=59
15
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
Pada pemeri/saan fisi/ status neurologis
G)3 : 6+M@>!? pupil
bulat iso/or dengan diameter /anan dan /iri + milimeter pupil /anan dan /iri rea/tif ter1adap ca1a(a langsung maupun tida/ langsung# Gambaran fundus mata /anan dan /iri didapat/an papil batas /abur warna ingga pucat cupping meng1ilang arteri : .ena : + /esan terdapat papiloedema# Pada follow up 1ari /e$? pasien suda1 sadar terdapat paresis '#>& /anan# dan pada 1ari /e$< nilai MM36 : 2? Papiledema merupa/an tanda pening/atan intra/ranial (ang penting (ang ditransmisi/an
melalui
sarung
saraf
opti/#
*ongga
subara/1noid
ota/
ber1ubungan dengan selaput saraf opti/ ole1 sebab adan(a pening/atan te/anan intra/ranial (ang diterus/an /e saraf opti/ ma/a a/an mengganggu transport a/soplasmi/ (ang di/enal sebagai efe/ tourniFuet# "uga a/an meng1ambat aliran .ena dari ' && dan retina (ang a/an menga/ibat/an papil edema# 2 Pada /asus ini terdapat pening/atan te/anan intra/ranial (ang ditandai dengan adan(a n(eri /epala 1ebat papil edema dan adan(a brains1ift (ang tampa/ pada )T 3can /epala# Peruba1an status mental merupa/an geala awal pada !$20= pasien dengan tumor ota/ dan sering/ali ditemu/an pada pasien pada saat diagnosis# Peruba1an tersebut dapat ber/isar dari masala1 ringan pada /onsentrasi ingatan afe/ /epribadian inisiatif dan pemi/iran abstra/ 1ingga masala1 /ognitif (ang berat serta /ebingungan# Peruba1an status mental terutama sering diumpai pada tumor lobus frontalis namun uga teradi pada pasien dengan pening/atan te/anan intracranial# 3e/itar <0= dari tumor ota/ didapat/an Cognitive dysfunction.0 Paresis 'er.us @ /anan menunu//an adan(a proses desa/ ruang intra/ranial (ang ter/ait dengan stru/tur ota/ (ang terlibat# !
Diagnosis Radiologis
Tuuan
utama
diagnosis
neuroradiologis
adala1
untu/
awaln(a
mengidentifi/asi dan mengenali tumor /emudian menentu/an lo/asin(a secara persis menentu/an stru/tur ma/ros/opis umum 4padat /isti/ ne/roti/ dan ter/alsifi/asi5 Di/enal/ann(a )T$scan dan M*& (ang lebi1 baru tela1 menguba1 diagnosis dan pengelolaan tumor ota/# + 16
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
)T$scan tetap merupa/an bentu/ pencitraan neurologis (ang paling sering diguna/an untu/ menega//an diagnosis tumor ota/ /arena modalitas tersebut lebi1 tersedia dan bia(an(a relatif lebi1 mura1 se/alipun M*& suda1 sema/in ban(a/ diguna/an# )T$scan dapat mendete/si lebi1 dari 90= tumor ota/# Menurut Araiza Josef 499<5 /etepatan )T 3can untu/ diagnosis tumor adala1 B!= 4<5#
Tumor$tumor (ang /ecil 4L00! cm5 tumor$tumor (ang berada di de/at tulang seperti adenoma 1ipofisis tumor /li.us dan neurinoma a/usti/ 4sc1wannoma .estibular5 tumor batang ota/ dan astrositoma dapat tida/ terdete/si dan lebi1 dapat terdete/si ole1 M*& (ang lebi1 sensitif# )T$scan cenderung lebi1 ditoleransi dibanding/an M*& /arena wa/tu (ang diperlu/an untu/ scanning lebi1 pende/ dan lebi1 sensitif untu/ mendete/si /alsifi/asi dan ter/enan(a tulang# 3e/alipun )T$scan tida/ sesensitif M*& )T$scan dari tumor$tumor tertentu dapat lebi1 spesifi/# )onto1n(a tumor (ang terdiri dari sel$sel (ang bulat dan /ecil seperti medulolastoma bersifat isodens atau 1iperdens dibanding/an dengan paren/im sebelum pemberian /ontras sedang/an astrositoma 1ampir selalu bersifat 1ipodens# 3e1ingga meduloblastoma sering/ali dapat dibeda/an dari astrositoma serebelum dengan penggunaan )T$scan# Tampilan M*& dari tumor umumn(a /urang spesifi/ se1ingga membeda/an tumor (ang serupa dengan M*& sering/ali lebi1 sulit#+ Penggunaan /ontras merupa/an 1al (ang sangat penting untu/ menilai tumor ota/ dan dapat membantu membeda/an lesi isodens dari paren/im di se/itarn(a atau lesi 1ipodens (ang tersembun(i dibali/ daera1 edema# Pemberian media /ontras non$ioni/ tela1 menimbul/an penurunan empat 1ingga lima /ali lipat dari rea/si berat (ang ta/ di/e1enda/i ter1adap /ontras# Kemauan pada )T$ scan (ang baru lainn(a menca/up wa/tu scanning (ang lebi1 sing/at dan alat dete/si (ang lebi1 sensitif se1ingga dosis radiasi (ang dibutu1/an dapat di/urangi#+ Penilaian pening/atan densitas setela1 pemberian media /ontras dila/u/an dengan memper1ati/an gambaran analog pada )T scan tanpa /ontras# Adan(a pening/atan warna menadi lebi1 terang merupa/an bu/ti ba1wa /ontras diserap ole1 tumor + Kazner 49
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
# 6dema grade & : ara/ edema 1ingga 2 cm di se/eliling tumor 2# 6dema grade && : daera1 edema melebi1i 2 cm dari batas luar tumor dan mencang/up 1ingga setenga1 bela1an ota/ +# 6dema grade &&& : edema tumor mencapai lebi1 dari separu1 bela1an ota/#
M*& merupa/an diagnosti/ radiologis (ang paling informatif /arena memili/i /emampuan untu/ memberi/an pencitraan pada berbagai potongan 4multiplanar5 dengan detail topografis (ang sangat elas serta /emampuann(a untu/ berbagai parameter 4T T2 5 (ang memberi/an resolusi /ontras (ang ma/simal# 'amun )T 3can dapat menampil/an /alsifi/asi secara lebi1 elas se1ingga memberi/an informasi (ang sesuai mengenai usia dan ciri$ciri ma/ros/opis utama dari tumor#! Pada pemeri/saan M*& /epala tanpa dan dengan /ontras didapat/an massa solid /isti/ intra$a/sial berbatas tegas tepi lobulated dengan perdara1an di dalamn(a 4u/uranE$?BC@!C@9 cm5 pada fronto$temporo$parietal /anan dengan perifo/al edema grade (ang mendesa/ dan mengobliterasi .entri/el lateral /anan dan &&& (ang selanutn(a men(ebab/an midline s1ift /e /iri seau1 E$@ cm# Pada pemberian /ontras tampa/ pen(engatan pada dinding dan /omponen solid dari massa# Tumor ini menurut /epusta/aan terleta/ di lobus frontalis 42@=5 lobus temporalis 42+=5 lobus parietalis 4B=5 atau tumpang tindi1 420#=5# 2 Penatala/sanaan penderita dengan glioblastoma multiforme sampai saat ini belum memuas/an# Penatala/sanaan G;M standar meliputi penanganan umum dan penanganan spesifi/# Penanganan umum meliputi penanganan ter1adap geala$geala seperti n(eri /epala 4tanda TT&K5 /eang 1emiparesis defisit /ognitif defisit bicara dan uga geala (ang lain# Penanganan spesifi/ meliputi pembeda1an (ang /emudian dii/uti ole1 radioterapi dan /emoterapi# "i/a tumor ini tida/ dapat dioperasi ma/a terapi radiasi dan /emoterapi dapat diguna/an# B 6dema ota/ adala1 ciri (ang menonol dari tumor ota/ dan /adang ber/ontribusi dalam disfungsi neurologi dan mengganggu /ualitas 1idup# 6dema ota/ merupa/an 1asil dari bocorn(a plasma /e paren/im a/ibat disfungsi dari /apiler serebral# 6dema .asogeni/ merupa/an tipe (ang sering ditemu/an pada tumor ota/# A/ibat mening/atn(a permeabilitas /apiler ota/ dan pressure gradient 1
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
dari .as/uler /e /ompartemen e/straseluler plasma bocor /e paren/im ota/# Korti/osteroid merupa/an terapi pili1an pada edema ota/# ;eberapa me/anisme /orti/osteroid menurun/an edema di antaran(a meng1ambat phospolipase A2 suatu enim dari kaskade asam arakhidonat menstabil/an membran lysosomal dan
perbai/an
mi/rosir/ulasi
peritumoral#
Dexamethasone
biasan(a
/orti/osteroid (ang dipa/ai pada edema ota/ /ira$/ira @ /ali lebi1 ampu1 dibanding/an prednisone 420 mg deCamet1asone setara dengan +0 mg prednisone5 dan mencapai efe/ punca/ dalam 2?$<2 am# Dosis deCamet1asone ber.ariasi dari ?$00 mg1ari# DeCamet1asone memili/i efe/ mineralocorticoid 4memperta1an/an garam5 lebi1 renda1 dibanding /orti/osteroid lain# B Pada pasien ini tida/ dila/u/an tinda/an pembeda1an dan radioterapi /arena alasan finansial dan tida/ tersedian(a radioterapi di *3 Kandou# 'amun dengan penatala/sanaan (ang optimal sampai saat ini penanganan penderita dengan Glioblastome multiforme belum memuas/an# Ada penelitian (ang menunu//an ba1wa penderita G;M (ang tela1 mela/sana/an operasi dan mendapat/an radioterapi saa median ang/a /eta1anan 1idupn(a 1an(a 2 bulan dibanding/an dengan penderita (ang dioperasi mendapat radio/emoterapi ma/a teradi pening/atan ang/a median /eta1anan 1idup menadi ?@ bulan# 2+ 3elanutn(a ang/a /eta1anan 1idup 2 ta1un adala1 2@? persen pada /elompo/ operasi dengan radio/emoterapi dibanding/an dengan 0? persen pada /elompo/ operasi dan radioterapi saa# A/1irn(a ang/a /eta1anan 1idup ! ta1un adala1 9B persen pada /elompo/ operasi dengan radio/emoterapi dibanding/an dengan 9 persen pada /elompo/ operasi dengan radioterapi saa#2 ;erdasar/an s/ala Karnofs/( pasien berada pada ting/at !0 =# @
1!
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
PENUTUP
Glioma adala1 tumor primer ota/ (ang paling ban(a/ pada usia dewasa ber/isar <0= dari seluru1 tumor ota/ ganas di susunan saraf pusat#2 Yang dima/sud dengan 1ig1$grade astrositoma adala1 astrositoma anaplasti/ 4%-, grade &&&5 dan glioblastoma multiforme 4%-, grade &>5# ! Ang/a median 1arapan 1idup penderita glioblastoma multiforme 4G;M5 dari sea/ terdiagnosis adala1 2$! bulan# @<20 Pada /asus ini ditemu/an Glioblastoma multiforme pada seorang la/i$la/i dengan usia @ ta1un dan lo/asin(a di lobus fronto$temporo$parietal#
2"
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
Pertumbu1an tumor a/an merusa/ dan mene/an
aringan ota/ uga
menimbul/an peruba1an pada cairan ota/ dan dara1# Pada suatu wa/tu bila batas a/omodasi tela1 terlampaui ma/a te/anan intra/ranial a/an mening/at# 9 Tumor$tumor (ang /ecil 4L00! cm5 tumor$tumor (ang berada di de/at tulang seperti adenoma 1ipofisis tumor /li.us dan neurinoma a/usti/ 4sc1wannoma .estibular5 tumor batang ota/ dan astrositoma dapat tida/ terdete/si dengan )T 3can dan lebi1 dapat terdete/si ole1 M*& (ang lebi1 sensitif#! M*& /epala pada /asus ini didapat/an massa solid /isti/ intra$a/sial pada fronto$temporo$parietal /anan dengan perifo/al edema (ang mendesa/ dan mengobliterasi .entri/el lateral /anan dan &&& (ang selanutn(a men(ebab/an midline s1ift /e /iri seau1 E$@ cm# Pada pemberian /ontras tampa/ pen(engatan pada dinding dan /omponen solid dari massa tersebut Geala /lini/ (ang sering adala1 n(eri /epala 1ebat munta1 pro(e/til /eang 1emiparesis defisit /ognitif defisit bicara gangguan pengli1atan ata/sia disfungsi ner.us /ranialis diiness dan penurunan /esadaran# ? Pada penderita ini ditega//an diagnosis glioblastoma multiforme berdasar/an 1asil anamnesis pemeri/saan
fisi/
pemeri/saan
penunang
dan
diagnosis
pasti
dengan
pemeri/saan 1istopatologi 4tida/ mampu la/sana5# Pada /asus ini ditemu/an n(eri /epala 1ebat parese '# >& /anan papil edema ,D3 dan penurunan /esadaran# Terapi standar pada /asus glioblastoma multiforme adala1 pembeda1an /emoterapi dan radioterapi# B Terapi /onser.atif dengan pemberian de/sametason secara tapering off# Pada pasien ini ber1ubung /endala bia(a ma/a dila/u/an terapi /onser.atif# DAFTAR PUSTAKA
# 8andstrom T8 -abberstad A- 3undstrom 3 Torp 3-# Prognostic >alue of -istological eatures in Diffuse Astroc(toma %-, Grade &&# &nt " )lin 6Cp Pat1ol# 202!425:!2$!B# 2# Meller -G *asmussen AP Andersen -- "o1nsen K; -enri/sen M DurouC M# A 3(stematic *e.iew of Micro*'A in Glioblastoma Multiforme: Micro$modulators in t1e Mesenc1(mal Mode of Migration and &n.asion# Mol 'eurobiol# 20+?<:+$??#
21
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
+# Goodenberger M8 "en/ins *;# Genetics of Adult Glioma# )ancer Genet# 20220!425:@+$2 ?# %rensc1 M )1ew T ;erger M Minn Y ;ond( M# 6pidemiolog( of brain tumors# &n: ;erger M3 Prados MD# TeCt$boo/ of 'euro$,ncolog(# 6lse.iers 3aunders# P1iladelp1ia# Penns(l.ania# 200!# !# Gra1 "" Katalinic D Pado.an *3 Paladino " 3ante/ "uretic A et al# 8eptomeningeal and &ntramedullar( Metastases of Glioblastoma Multiforme in a Patient *eoperated during Adu.ant *adioc1emot1erap(# %orld "ournal of 3urgical ,ncolog( 20+ :!! @# )1amberlain M)# 'eoplastic diseases# )linical Adult 'eurolog(# 'ew Yor/: Demos Medical# 2009: +<<$+9+ <# Arc1a.lis 6 Tselis ' ;im G 7lric1 P ;altas D Namboglou '# 3ur.i.al Anal(sis of -D* ;rac1(t1erap( .ersus *eoperation .ersus Temoolomide alone: A *etrospecti.e )o1ort Anal(sis of *ecurrent Glioblastoma Multiforme# ;M" ,pen 20+ 22$@2 B# %o1rer A , %ald1or T , -einl - , et al. T1e Austrian ;rain Tumour *egistr(: a cooperati.e wa( to establis1 a population$based brain tumour registr(. " 'eurooncol 2009; 9! ?0 ! ?. 9# ;utows/i ' )1ang 3# Adult -ig1$Grade Glioma# &n: ;arnett G-# -ig1$ Grade Glioma# 'ew "erse(: -umana Press 200<: p!9$@0 0# -enri/sson * As/lund T Poulsen -3# &mpact of T1erap( on Jualit( of 8ife 'eurocogniti.e unction and T1eir )orrelates in Glioblastoma Multiforme: a re.iew# " 'eurooncol 200?: p@+9$@?@ # %eingart "D McGirt M" ;rem -# -ig1$Grade Astroc(toma Glioblastoma# &n: Tonn ") %estp1al M *ut/a "T Grossman 3A# 'euro$ ,ncolog( of )'3 Tumors# 3pringer# -eidelberg# German(# 200@# 2# Parne( & Prados MD# Glioblastoma Multiforme#&n: ;erger M3 Prados MD# TeCt$boo/ of neuro$oncolog(# 6lse.iers 3aunders# P1iladelp1ia# Penns(l.ania# 200! +# ;erger M3 Prados MD# Diagnostic &maging# &n: ;erger M3 Prados MD# TeCt$boo/ of 'euro$,ncolog(# 6lse.iers 3aunders# P1iladelp1ia# Penns(l.ania# 200!# ?# Australian )ancer 'etwor/# )linical Practice Guideline for t1e Management of Adult Glioma: Astroc(toma and ,ligodendroglioma# )ancer )ouncil Australia# 3(dne(# Australia# 2009 22
Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme Yoce Kurniawan
!# Pieper * )ostello "# Molecular and cell biolog(# &n: ;erger M Prados M# TeCt$boo/ of neuro$oncolog(# 6lse.iers 3aunders# P1iladelp1ia# Penns(l.ania# 200! @# 3tupp * Mason %P .an den ;ent M" %eller M is1er ; Tap1oorn M"# *adiot1erap( plus concomitant and adu.ant temoolomide for glioblastoma# ' 6ngl " Med 200!+!2405:9B<$9@ <# 3tupp * -egi M6 Mason %P .an den ;ent M" Tap1oorn M" "aner *) et al# 6ffects of *adiot1erap( wit1 )oncomitant and Adu.ant Temoolomide .ersus *adiot1erap( Alone on 3ur.i.al in Glioblastoma in a randomised P1ase &&& 3tud(: !$(ear anal(sis of t1e 6,*T)$')&) Trial# 8ancet ,ncol 200904!5:?!9$?@@ B# Kaal 6)A >ect1 )"# T1e management of brain edema in brain tumors# )urr ,pin ,ncol 200?@:!9+$@00 9# Kargiotis , Mar/oula 3 K(ritsis AP# 6pileps( in t1e )ancer Patient# )ancer )1emot1er P1armacol# 20@<4+5:?B9$!0# 20# %en PY Kesari 3# Malignant Gliomas in Adults# ' 6ngl " Med 200B+!9:?92$!0< 2# G1ose A 8im G -usain 3# Treatment for Glioblastoma Multiforme: )urrent Guidelines and )anadian Practice# )urrent ,ncolog( 200 .ol < number @ 22. -amid A "annis " ;ustami M et al# 3tudent )ourse Manual A'83#
"a/arta: Po/di 'euro &ntensif P6*D,33& 202# P# +2 $ ?+
23
