Erythema Multiforme

Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler

Pendahuluan

Erythema multiforme (EM) adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited , dan kadang-kadang

recurrent karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang berhubungan dengan infeksi, medikasi, dan berbagai pemicu lain. Erythema multiforme multiforme dapat muncul dalam spectrum spectrum keparahan keparahan yang luas. Erythema multiforme minor menunjukkan erupsi kulit yang terlokalisasi dengan keterlibatan mukosa yang minimal atau tidak ada sama sekali; erythema multiforme mayor dan Steven-Johnson syndrome (SJS) lebih parah, dan berpotensi mengancam jiwa. 1,2,3,4,5 Baru-baru ini, erythema multiforme telah diklasifikasikan sebagai minor, mayor, StevensJohnson syndrome syndrome (SJS) dan nekrolisis epidermal toksik, di mana erythema multiforme minor adalah tipe lesi paling ringan dan nekrolisis epidermal toksik adalah yang paling berat. 3 Table 1: Perbedaan ciri-ciri erythema multiforme minor, erythema multiforme mayor, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis3

Kategori erythema multiforme Erythema multiforme minor

Perbedaan

•

Les Lesi targ target et yang ang khas khas,, targ target et lesi lesi atip atipik ikal al yan yang

meninggi/m meninggi/membent embentuk uk bentolan, bentolan, keterlibatan keterlibatan membrane membrane mukosa minimal dan, ketika muncul, hanya pada satu sisi (paling umum di mulut. •

Lesi Lesi oral oral;; eryth erythem emaa ringa ringan n samp sampai ai bera berat, t, erosi erosi dan dan

ulserasi.

Erythema multiforme mayor

•

Kadang-kadang dapat berefek hanya pada mukosa oral.

•

< 10% permukaan tubuh yang terlibat. Lesi kutaneus dan setidaknya 2 sisi mukosa (biasanya

•

mukosa oral) yang terkena. •

Target Target lesi lesi yang yang terdis terdistri tribus busii secara secara simetr simetris, is, tipika tipikall

(khas) maupun atipikal. •

Stevens-Johnson syndrome

•

Lesi oral biasanya menyebar dan berat. Perbeda Perbedaan an utama utama dari dari erythe erythema ma multif multiform ormee mayor mayor

adalah berdasarkan typology dan lokasi lesi dan adanya gejala sistemik. •

< 10% permukaan tubuh yang terlibat.

•

Teru Teruta tama ma lesi lesi beru berupa pa lesi lesi targ target et data datarr atip atipik ikal al dan dan

makula daripada lesi target klasik. •

Secara Secara umum umum menyeb menyebar ar daripa daripada da hanya hanya meliba melibatka tkan n

area akral. akral. Adanya Adanya keterl keterliba ibatan tan mukosa mukosa yang yang multip multiple, le, Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 1


dengan scar pada lesi mukosa. •

Overlapping

Stevens-

Gejala sistemik mirip-flu prodromal ( prodromal flu-

like systemic symptoms ) juga umum. Tidak ada target tipikal; muncul target atipikal yang •

Johnson syndrome and toxic

datar.

epidermal necrolysis

•

Sampai dengan 10% – 30% permukaan tubuh terlibat.

•

Gejala sistemik mirip-flu prodromal ( prodromal flu-

Nekrolisis epidermal toksik

like systemic symptoms ) juga umum. Pada kasus di mana muncul spot muncul, ditandai oleh • epidermal detachment dari > 30% permukaan tubuh dan macula purpuric yang menyebar (widespread purpuric macules) atau target atipikal yang datar. •

Pada kasus di mana tidak ada spot yang muncul,

ditandai oleh epidermal detachment > 10% permukaan tubuh, large epidermal sheets dan tidak ada macula ataupun lesi target. Terdapat perbedaan pendapat dalam literature tentang definisi klinis erythema multiforme dan SJS, apakah keduanya merupakan penyakit yang berbeda, ataukah keduanya menunjukkan spectrum dari satu proses penyakit yang sama. Komisi internasional telah mengusulkan bahwa erythema multiforme dan SJS dapat dipisahkan menjadi 2 gangguan klinis yang berbeda dengan reaksi mukosa yang serupa, namun dengan pola lesi kulit yang berbeda. 4 Patofisiologi

Patofisiologi erythema multiforme masih belum dapat dipahami secara pasti; namun, sedikitnya herpes yang berkaitan dengan erythema multiforme ( herpes-associated erythema

multiforme [HAEM]) muncul karena hasil dari reaksi imunologis cell-mediated (cellmediated immune reaction ) yang berkaitan dengan antigen herper simplex virus (HSV). Reaksi imunologis mempengaruhi HSV-expressing keratinocytes. Sel efektor sitotoksik, limfosit T CD8+ di epidermis, mempengaruhi apoptosis keratinosit dan berujung pada nekrosis sel satelit. Sel-sel epidermis di sekitarnya memiliki HLA-DR positive. Terdapat suatu hubungan antara HLA tipe A33, B35, B62 (B15), DR4, DQB1*0301, DQ3, dan DR53 dengan kekambuhan erythema multiforme ( recurrent erythema multiforme ). Secara khusus, HLA-DQ3 terutama berhubungan dengan recurrent erythema multiforme dan dapat menjadi

marker yang sangat membantu untuk membedakan HAEM dari penyakit kulit lainnya. 4,5

Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 2


Frekuensi Amerika Serikat

Insidensi pasti dari erythema multiforme tidak diketahui; namun, sebanyak 1% kasus rawat jalan dermatologic adalah erythema multiforme. Mortalitas/Morbiditas

Sebagian besar kasus erythema multiforme minor membaik total dalam 2 – 3 minggu tanpa komplikasi apa pun. Tingkat mortalitas erythema multiforme mayor dilaporkan kurang dari 5%; lesi membutuhkan sekitar 3 – 6 minggu untuk sembuh, yang lebih lama dibandingkan dengan waktu untuk lesi erythema multiforme untuk jelas. Superinfeksi (infeksi lebih lanjut) dapat mengakibatkan adanya jaringan parut ( scar ), kontraktur, dan kematian. Ras

Orang dari semua ras dapat terkena. Jenis Kelamin

Laki-laki terkena sedikit lebih sering daripada perempuan. Usia

Erythema multiforme umumnya menyerang individu muda (utamanya pada usia decade kedua sampai keempat), termasuk anak-anak.3,4,5 Klinis

2,4,5

Riwayat

Gejala prodromal biasanya tidak ada, atau ringan pada orang dengan erythema multiforme minor, terdiri atas infeksi saluran pernapasan atas yang nonspesifik dan ringan. Onset ruam biasanya terjadi dalam 3 hari, dimulai dari ekstremitas secara simetris, dengan penyebaran secara sentripetal.4 Pada erythema multiforme mayor, 50% pasien mengalami gejala prodromal, termasuk demam sedang, ketidaknyamanan, batuk, sakit tenggorokan, muntah, nyeri dada dan diare. Gejalagejala ini biasanya muncul 1 – 14 hari sebelum erupsi kulit terjadi. Lesi mulai pada area akral dan menyebar secara sentripetal, seperti pada distribusi erythema multiforme minor. Bentuk terlokalisasi erythema multiforme telah dilaporkan pada aspirasi sumsum tulang. Setengah adri anak-anak dengan erythema multiforme memiliki riwayat herpes labialis atau genitalis. Sementara serangan biasanya mendahului eritema multiforme 3-14 hari, mungkin masih ada saat serangan eritema multiforme muncul. 4 Fisik

Tanda dari eritema multiforme adalah lesi target dengan variabel keterlibatan membrane mukosa. •

Lesi kulit Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 3


Bentuk lesi awal berupa makula merah atau plak urtikaria yang meluas sedikit demi sedikit menjadi ukuran maksimumnya 2 cm dalam 24 – 48 jam. Di bagian tengahnya berkembang papula, vesikel, atau bulla kecil, mendatar dan kemudian hilang. Berkembang suatu area berbentuk lingkaran dan meninggi, pucat dan edematosa. Sisi tepinya sedikit dimi sedikit berubah menjadi kebiruan atau keunguan dan membentuk lesi target yang konsentrik. Beberapa lesi hanya tersusun atas 2 area konsentris (lihat Gambar 1). Lesi polisiklik atau arkuata dapat juga terjadi (lihat Gambar 2). Beberapa lesi muncul pada area trauma yang sebelumnya (fenomena Koebner). Nikolsky sign negative.

Gambar 1: Lesi target pada eritema multiforme

Gambar 2: Target atipikal yang meninggi dan lesi arkuata •

Penyebaran lesi kulit

Lesi berbentuk simetris, sebagian besar pada permukaan akral ekstensor ekstremitas, dan menyebar secara sentripetal. Telapak tangan, leher, dan wajah sering juga terkena. Lesi pada telapak kaki dan aspek fleksural ekstremitas lebih jarang. Penyebaran seperti pada herpes zoster (zosteriform distribution) dapat juga terjadi. Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 4

Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler •

Lesi mukosa

Keterlibatan mukosa terjadi pada 70% pasien dengan erythema multiforme. Derajatnya biasanya ringan dan terbatas pada satu permukaan mukosa. Lesi oral adalah yang paling sering, dengan bibir, palatum dan gusi yang paling sering terkena. Erosi yang lebih parah pada setidaknya 2 permukaan mukosa terlihat pada erythema multiforme mayor dan ditandai dengan kerak hemoragik ( hemorrhagic crusting ) pada bibir dan ulserasi pada mukosa nonkeratinized (lihat Gambar 3). Biasanya, lesi mukosa yang sangat nyeri ini cukup luas, dengan sedikit atau tanpa lesi kulit.

Gambar 3: Hemorrhagic crust pada bibir

Keterlibatan mata biasanya ringan dan dapat bermanifestasi sebagai konjunctiva merah, kemosis, dan lakrimasi. Pada area genital mungkin terdapat bula dan erosi hemoragik yang sangat nyeri. Lesi mukosa biasanya sembuh tanpa sekuel lebih lanjut. Keterlibatan mukosa pada SJS lebih parah dan lebih luas daripada erythema multiforme major. Limfadenopati sering menemani erythema multiforme major. Penyebab

Banyak faktor-faktor etiologik yang diduga sebagai penyebab erythema multiforme telah dilaporkan. Kedua bentuk erythema multiforme, minor dan mayor, dan SJS dapat dipicu oleh obat-obatan, tetapi agen-agen infeksius juga dianggap sebagai penyebab utama erythema multiforme. Erythema multiforme minor dianggap sebagai hal yang biasa dicetuskan oleh HSV; sebenarnya, banyak kejadian-kejadian erythema multiforme minor idiopatik bisa dipercepat oleh infeksi HSV subklinis. Di antara infeksi-infeksi lain, spesies Mycoplasma muncul menjadi penyebab yang paling umum. Mengenai obat-obatan, obat-obatan sulfa ( sulfa drugs ) adalah pemicu yang paling umum. Suatu genotipe acetylator yang lambat adalah Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 5


suatu faktor resiko untuk SJS yang diinduksi sulfonamide. Antikonvulsan profilaktik setelah operasi tumor otak yang dikombinasikan dengan irradiasi cranial dapat mengakibatkan SJS yang menyancam jiwa.1,4 •

Infeksi o

Bacterial – Vaksinasi BCG, borreliosis, catscratch disease, diphtheria,

hemolytic streptococci, legionellosis, leprosy, Neisseria meningitidis, Mycobacterium

avium complex, pneumococci, Proteus species, Pseudomonas species, Salmonella species, Staphylococcus species, Treponema pallidum , tuberculosis, tularemia, Vibrio

parahaemolyticus,

Vincent

disease,

Yersinia

species,

rickettsial

infections,

Mycoplasma pneumoniae o

Chlamydial - Lymphogranuloma venereum, psittacosis

o

Fungal - Coccidioidomycosis, dermatophytosis, histoplasmosis

o

Parasitic -Trichomonas species, Toxoplasma gondii

o

Viral - Adenovirus, coxsackievirus B5, cytomegalovirus, echoviruses,

enterovirus, Epstein-Barr virus, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, herpes simplex, influenza, measles, mumps, paravaccinia, parvovirus B19, poliomyelitis, vaccinia, varicella-zoster, variola o

Virus-drug interaction – Cytomegalovirus infection–terbinafine, Epstein-Barr

virus infection–amoxicillin •

Obat-obatan o

Antibiotics - Penicillin, ampicillin, tetracyclines, amoxicillin, cefotaxime,

cefaclor,

cephalexin,

ciprofloxacin, erythromycin,

minocycline,

sulfonamides,

trimethoprim-sulfamethoxazole, vancomycin o

Anticonvulsants - Barbiturates, carbamazepine, hydantoin, phenytoin, valproic

acid o

Antipyretics - Analgesics, khususnya aspirin

o

Antituberculoids - Rifampicin, isoniazid, thiacetazone, pyrazinamide

o

Lain-lain - Acarbose, albendazole, allopurinol, arsenic, bromofluorene, quinine

(Chinine),

cimetidine,

clofibrate,

corticosteroids,

diclofenac,

didanosine,

dideoxycytidine, diphosphonate, estrogen, etretinate, fluconazole, griseofulvin, gabapentin,

granulocyte-macrophage

indapamide,

indinavir,

colony-stimulating

factor,

hydralazine,

lamotrigine, methazolamide, mefloquine,

methotrexate,

meprobamate, mercurials, minoxidil, nifedipine, nevirapine, nitrogen mustard, nystatin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), phenolphthalein, piroxicam, Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 6


pyritinol,

progesterone,

potassium

iodide,

sulindac,

suramin,

saquinavir,

thiabendazole, thiouracil, terbinafine, theophylline, verapamil •

Kontaktan

-

Ammoniated

mercury,

budesonide,

bufexamac,

capsicum,

chloromethylnaphthalene, desoximetasone, dinitrochlorobenzene (DNCB), disperse blue 124, diphenylcyclopropenone, fire sponge ( Tedania ignis ), herbal medicines (eg, Alpinia

galanga ), isopropyl- p

-phenylenediamine

of

rubber,

nickel,

nitrogen

mustard,

oxybenzone, phenylbutazone, poison ivy, proflavin, resin, rosewood, triamcinolone acetonide •

Bumbu dan bahan pengawet – Asam benzoat, kayu manis

•

Gangguan imunologik - Kekurangan C4 selektif temporer pada bayi ( transient

selective C4 deficiency of infancy ) •

Faktor mekanik – Tattooing

•

Makanan - Salmon berries, margarine

•

Faktor fisik - Radioterapi, cuaca, cahaya matahari

•

Lain-lain - Collagen diseases, vasculitides, non-Hodgkin lymphoma, leukemia,

multiple myeloma, myeloid metaplasia, polycythemia Diagnosis Kerja Pemeriksaan Laboratoris

4,5

Pemeriksaan darah lengkap; kadar elektrolit; determinasi BUN (BUN determination); laju endap darah (LED; erythrocyte sedimentation rate [ESR]); tes fungsi hati; dan kultur dari darah, sputum dan area erosive diindikasikan pada kasus parah erythema multiforme mayor. Pada kasus yang parah, peningkatan ESR, leukositosis moderat, dan sedikit peningkatan kadar transaminase hati mungkin ditemukan. Antigen HSV spesifik telah dapat dideteksi di dalam keratinosit dengan pemeriksaan

immunofluorescence . DNA HSV telah dapat diidentifikasi terutama di dalam keratinosit dengan menggunakan amplifikasi polymerase chain reaction (PCR). Prosedur 4,5

Pemeriksaan histopatologik biopsy kulit dapat digunakan untuk memastikan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis diferensial. Temuan Histologis 4,5

Secara histologis, erythema multiforme adalah prototypical vacuolar interface dermatitis yang memperlihatkan infiltrate limfositik di sepanjang dermoepidermal junction yang berhubungan dengan perubahan hidropik dan diskeratosis dari keratosit basal. Selain itu, gambaran infiltrate limfositik level jarang-hingga-sedang muncul di sekeliling plexus vascular Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 7


superficial. Ketika lesi berkembang, dapat muncul nekrosis epidermal dengan ketebalan parsial hingga penuh ( partial-to-full-thickness epidermal necrosis ), vesikulasi intraepidermal, atau subepidermal yang melepuh, yang nantinya akan berujung pada spongiosis dan damage selular lapisan basal epidermis. Kadang-kadang, edema papiler hebat juga muncul. Infiltrate inflamasi dermal terdiri atas makrofag dan limfosit (CD4+ lebih mendominasi daripada CD8+), dengan sedikit neutrofil dan kadang-kadang eosinofil (terutama pada kasus yang berkaitan dengan obat-obatan).

Gambar 4: Interface dermatitis dengan sel diskeratotik prominen pada epidermis

Penatalaksanaan Perawatan medik 4,5

Penyebab

erythema

multiforme

(EM)

harus

diidentifikasi

terlebih

dahulu,

jika

memungkinkan. Jika ada suatu obat-obatan yang dicurigai, maka harus dihentikan sesegera mungkin. Infeksi harus diobati menurut penyakitnya masing-masing setelah dilaksanakan kultur dan/atau tes serologic. Supresi herpes simplex virus (HSV) dapat mencegah erythema multiforme yang berkaitan dengan HSV, tetapi pengobatan antiviral dimulai setelah erupsi erythema multiforme tidak memiliki efek terhadap keadaan erythema multiforme. Untuk semua bentuk erythema multiforme, penatalaksanaan yang paling penting biasanya bersifat simptomatik, termasuk antihistamin oral, analgesic, perawatan kulit local, obat kumur penenang. Steroid topical juga dapat dipertimbangkan. Penggunaan cairan antiseptic, seperti chlorhexidine 0,05%, selama mandi membantu mencegah superinfeksi (infeksi lebih lanjut). Pengobatan topical, termasuk untuk genital, dapat dilakukan dengan pembalut kasa atau hydrocolloid. Perawatan suportif local untuk mata termasuk penting dan digunakan lubrikan topical untuk mata kering, pembersihan

conjunctival fornices , dan pencabutan atau pembuangan fresh adhesions . Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 8


Diet cairan dan terapi cairan intravena bisa dipandang penting. Antacids oral mungkin sangat membantu untuk mengatasi ulserasi oral. Support nutrisi dan elektrolit harus dimulai sesegera mungkin. Terapi kortikosteroid sistemik masih controversial, dan beberapa pihak mempercayai bahwa hal

ini

akan menjadikan pasien lebih

menguntungkan

dengan hemodialysis,

mudah

mengalami

plasmapheresis,

komplikasi.

Efek-efek

cyclosporin, immunoglobulin,

levamisole, thalidomide, dapsone, dan cyclophosphamide telah dipublikasikan dalam laporan kasus. Konsultasi 4 •

Dermatologist – Untuk diagnosis dan manajemen

•

Spesialis penyakit dalam atau spesialis anak – Untuk evaluasi dasar penyebab

gangguan dan sekuelae sistemik •

Konsultasi awal dengan spesialis mata – Evaluasi dan manajemen adanya gangguan

pada mata Follow-up Perawatan Bangsal Lebih lanjut 4

Erythema multiforme (EM) mayor dapat membutuhkan rawat inap untuk pengobatan komplikasi dan sekuelae. Pengobatan Rawat Inap dan Rawat Jalan

4

Profilaksis untuk kekambuhan herpes-associated erythema multiforme (HAEM) harus dipertimbangkan pada pasien dengan serangan lebih dari 5 kali per tahun. Acyclovir dosis rendah (200 mg qd sampai 400 mg bid) dapat efektif untuk mencegah kekambuhan HAEM, bahkan pada infeksi HSV subklinis. Untuk anak-anak, 10 mg/kg/hari dapat dipertimbangkan. Profilaksis mungkin dibutuhkan selama 6 – 12 bulan atau lebih. Jika unresponsive, terapi continuous dengan valacyclovir (500 mg bid) telah dilaporkan keefektifannya. Pengobatan alternative untuk erythema multiforme termasuk dapsone, antimalarials, azathioprine, cimetidine, dan thalidomide. Transfer 4

Sebagian besar kasus yang parah harus di- manage dalam intensive care atau burn units . Pencegahan 4

Obat salep yang mengandung sulphonamide harus dihindari. Komplikasi 4

Sebagian besar pasien memiliki keadaan yang tidak complicated , dengan pengecualian pada host dengan immunocompromised dan infeksi bakteri sekunder pada kulit atau mukosa. Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 9

Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler •

Keterlibatan oral yang parah dapat membuat susah makan dan minum, dan dapat

mengakibatkan dehidrasi. •

Komplikasi pada mata dapat bermanifestasi sebagai purulent conjunctivitis, mata

kering, uveitis anterior, panophthalmitis, jaringan parut pada konjungtiva ( scarring of the

conjunctivae ), symblepharon, dan kebutaan. •

Lesi vaginal dan uretra jarang terjadi. Erosi dapat menyebabkan phimosis dan retensi

urine. Hematocolpos adalah akibat dari lesi genital pada remaja putrid. Jaringan parut yang parah pada traktus genitourinarius dapat menyebabkan stenosis vagina dan uretra. Prognosis

Pada erythema multiforme minor, lesi akan hilang dalam 2 – 3 minggu tanpa meninggalkan jaringan parut. Kekambuhan erythema multiforme minor biasa terjadi dan kebanyakan didahului oleh infeksi HSV subklinis atau nyata. 4 Erythema multiforme mayor memiliki tingkat mortalitas kurang dari 5%. Biasanya, erythema multiforme bentuk ini membutuhkan waktu yang lebih lama untuk hilang, sekitar 3 – 6 minggu. Lesi kulit biasanya sembuh dengan hiperpigmentasi dan/atau hipopigmentasi. Jaringan parut biasanya tidak ada, kecuali setelah infeksi sekunder. 4,5 Telah dilaporkan adanya tambahan dua bentuk klinis yang jarang dari erythema multiforme. Erythema multiforme continuous bermanifestasi sebagai gejala penyakit yang memanjang dengan serangan yang tumpang-tindih ( overlapping attacks) dan bisa berkaitan dengan penggunaan glucocorticoids secara sistemik. Erythema multiforme persistent memiliki gejala klinis yang memanjang lebih dari satu bulan, biasanya berkaitan dengan lesi kulit atipikal, dan biasanya resisten terhadap pengobatan konvensional. Hal ini telah dilaporkan dalam kaitannya dengan penyakit inflamasi usus ( inflammatory bowel disease ), carcinoma renalis tersembunyi (occult renal carcinoma ), infeksi virus Epstein-Barr yang tereaktivasi atau persisten, dan infeksi HSV.4 Area mukosa biasanya sembuh total. Jaringan parut dan striktur mukosa esophageal, urethral, vaginal, dan anal mucosa jarang terjadi. Komplikasi parah pada mata dapat mengakibatkan kebutaan secara permanen.4,5 Ringkasan

Erythema multiforme adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited , dan kadang-kadang

recurrent karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang dipicu oleh infeksi, obat-obatan, dan berbagai pemicu lain. Gejalanya berupa lesi kulit yang penyebaran dan keparahannya bervariasi menurut kategorinya masing-masing. Kondisi ini dapat terjadi pada siapa saja, tetapi sebagian besar terjadi pada usia 20 – 40 tahun. Penatalaksanaan utamanya adalah Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 10


menghindari pemicu utamanya, kemudian ditambah juga dengan antihistamin, dan antibiotik sesuai dengan tipe erythema multiforme yang terjadi.

Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 11

You're Reading a Preview Unlock full access with a free trial.

Download With Free Trial

Erythema Multiforme

Recommend Documents