ERYTHEMA MULTIFORME
PENDAHULUAN
Eritema, yaitu warna kemerahan pada kulit akibat vasodilatasi perifer. Bila ditekan, warna merah akan hilang ( diaskopi positif ). ). Didapatkan pada berbagai infeksi sistemik, penyakit kulit dan alergi. Bila bersifat temporer, disebut flushing. Bila eritema hanya didapatkan di muka, maka disebut eritema facei, misalnya pada demam tinggi, stetnosis mitral, hipertensi, intoksikasi karbonmonoksida, timbal, pada perempuan yang berusia 40 – 60 tahun, dapat timbul eritema facei yang disebut rosacea. Pada pasien sirosis hepatis, didapatkan eritema pada permukaan tenar dan hipotenar telapak tangan yang disebut eritema palmaris. Eritema dengan bentuk yang beragam, timbul serentak dengan kecendrungan melebar ke perifer dan menipis ditengahnya disebut eritema multiforma.
1
Erythema multiforme adalah kompleks gejala menunjukkan pola reaksi kulit dan selaput lendir sekunder terhadap berbagai faktor yang diketahui, faktor yang tidak diketahui, termasuk infeksi, ingestan, bahan fisik keganasan, dan kehamilan. Kondisi dalam kompleks gejala ini ditandai dengan erupsi eritematosa berbentuk makula, bulosa, papul, nodosa, atau vesikular; lesi khas berupa eritema iris yang terdiri dari papula sentral dengan dua atau tiga cincin konsentri. Kompleks gejala ini terdiri dari bentuk swasirna mukokutan ringan ( e. multiforme minus) dan bentuk multisistem yang berat dan kadang fatal atau disebut juga e. Multiforme majus (Steven2
Jhonson syndrome).
Erythema multiforme minus, adalah bentuk mukokutaneus swasirna ringan yang memiliki gejala awal berupa demam, batuk dan faringitis. Selain ciri khas berupa lesi iris, dapat juga timbul papul serta makula erithematosa, erithematosa, purpura dan kadang lesi vesikulobulosa, vesikulobulosa, yang 2
biasanya asimptomatik, namun terasa gatal atau membakar. Disebut juga Hebra’s disease disease .
Eritema multiforme majus atau biasanya disebut dengan Sindrome Steven-Jhonson (SSJ), merupakan sindrome yang mengenai kulit, selaput lendir di orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat. Kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura. Sindrom ini semakin meningkat, salah satu penyebabnya ialah alergi obat 1
dan sekarang semua obat dapat diperoleh secara bebas. Bentuk yang berat dapat menyebabkan kematian, oleh karena itu perlu penatalaksanaan yang tepat dan cepat sehingga jiwa pasien dapat ditolong.
3
ETIOLOGI
Pada eritema multiforme minus, penyebab pastinya belum diketahui. Faktor-faktor penyebabnya selain alergi terhadap obat sistemik, ialah peradangan oleh bakteri dan virus tertentu, rangsangan fisik misalnya sinar matahari, hawa dingin, faktor endokrin, seperti pada keadaan hamil atau haid, dan penyakit keganansa. Pada anak-anak dan dewasa muda, erupsi biasanya disertai dengan infeksi, sedangkan pada orang dewasa disebabkan oleh obat-obat dan keganansan.
3
Pada eritema multiforme majus penyebab utamanya ialah alergi obat, lebih dari 50%. Sebagian kecil karena infeksi, vaksinasi, penyakit graft-versus-host, neoplasma, dan radiasi. Berdasarkan penelitian Adhi Djuanda selama 5 tahun (1998 – 2002) SSJ yang diduga alergi obat tersering ialah analgetik/antipiretik (45%), disusul karbazepin (20%) dan jamu (13,3%). Kausa lainnya ialah amoksisilin, kotrimoksasol, dilantin, klorokuin, seftriakson, dan adiktif.
3
EPIDEMIOLOGI
Insidensi eritema multiforme minus di Amerika Serikat tidak diketahui, namun dari kunjungan rawat jalan dermatologi, ditemukan sebanyak 1% pasien yang menderita eritema multiforme. Secara global, frekuensi eritema multiforme diperkirakan sekitar 1,2-6 kasus per juta orang per tahun.
4
Sebelum epidemi (HIV) human immunodeficiency virus banyak menjangkiti laki-laki muda, perempuan lebih banyak terkena penyakit ini. Namun, eritema multiforme saat ini lebih sering terjadi pada pria muda (kisaran rasio laki : perempuan, 3:02-02:01) (terutama untuk dekade keempat, tetapi bisa termasuk anak dan remaja [20%] ) . Kondisi ini jarang terjadi pada anak-anak dibawah usia 3 tahun dan pada orang dewasa diatas umur 50 tahun.
4
2
Insiden eritema multiforme majus dan nekrosis epidemial toksik (NET) diperkirakan 23% perjuta populasi setiap tahun di eropa dan amerika serikat. Umumnya terdapat pada dewasa. Umumnya pada orang dewasa, hal ini berhubungan dengan kausal SSJ yang biasanya disebabkan oleh alergi obat. Karena pada dewasa imunitasnya telah berkembang dan belum menurun seperti pada orang usia lanjut.
3
PATOGENESIS
Patogenesis eritema multiforme (EM) masih belum sepenuhnya dipahami, tetapi mungkin akibat proses yang dimediasi imun dan tampaknya melibatkan reaksi hipersensitivitas yang dapat dipicu oleh berbagai rangsangan, terutama bakteri, virus, atau produk kimia.
4
Imunitas tubuh tampaknya bertanggung jawab atas kerusakan sel epitel. Pada awal proses penyakit, epidermis diinfiltrasi oleh limfosit T CD8 dan makrofag, sedangkan limfosit T CD4 sedikit menginfiltrasi dermis. Tapi, sel-sel imunologi aktif ini tidak cukup jumlahnya untuk menyebabkan kematian sel epitel. Sebaliknya, mereka melepaskan sitokin-sitokin, yang memediasi reaksi inflamasi dan apoptosis yang dihasilkan dari sel epitel. Pada beberapa pasien, menunjukkan sel T yang beredar ialah (untuk < 30 d) sel T-helper tipe 1 (TH1) respon sitokin (interferon [IFN] gamma, tumor necrosis factor [TNF] alpha, interleukin [IL] 2). Hasil analisis imunohistokimia juga menunjukkan cairan dari lesi yang melepuh mengandung TNF yang merupakan sitokin proinflamasi yang penting.
4
Bukti lain yang mendukung hipotesis bahwa penyakit ini merupakan hasil dari reaksi imun adalah, individu yang memiliki antigen leukosit (HLA)-B12 memiliki risiko 3 kali lebih besar dalam menimbulkan gangguan ini. Waktu untuk reaksi yang pertamakali diperantarai oleh sel imun primer tubuh selama 9-14 hari setelah reaksi dengan antigen. Dalam paparan berulang, reaksi terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari, yang konsisten dengan waktu respon yang diperantarai sel imun sekunder.
4
Penyebab utama dari eritema multiforme adalah virus herpes (HSV). Bahkan, herpes yang baru terjadi atau yang merupakan serangan berulang telah dilaporkan sebagai faktor risiko utama eritema multiforme. Herpes terkait eritema multiforme, tampaknya merupakan hasil dari reaksi yang diperantarai oleh sel imun terkait dengan antigen HSV. Reaksi imunologi 3
mempengaruhi HSV-mengekspresikan keratinosit.Sel efektor sitotoksik, limfosit T CD8
+
di
epidermis, menginduksi apoptosis keratinosit dan menyebabkan nekrosis sel satelit. Sel-sel epidermis lainnya yang berdekatan adalah HLA-DR positif.
4
Proses hipersensitivitas terhadap obat juga sering melibatkan metabolisme abnormal penyakit. Seperti disebutkan di atas, keratinosit adalah target akhir dari proses penyakit, dengan temuan patologis awal adalah nekrosis keratinosit.
4
Pasien sering menampilkan metabolisme yang berubah obat bertanggung jawab, dan dianggap asetilator lambat, baik genotip dan fenotip. Ini berarti bahwa proporsi peningkatan metabolisme obat diarahkan jalur alternatif dari oksidasi oleh sistem sitokrom P-450, menghasilkan peningkatan produksi metabolit reaktif dan berpotensi beracun. Individu yang terkena memiliki cacat dalam kemampuan untuk mendetoksifikasi metabolit reaktif, yang kemudian dapat berperilaku sebagai haptens dengan mengikat secara kovalen dengan protein pada permukaan sel epitel. Hal ini kemudian dapat menyebabkan respon kekebalan, yang menyebabkan reaksi kulit yang parah.
4
DIAGNOSIS Gejala Klinis
Pasien dengan eritema multiforme minor, gejala prodromal biasanya tidak ada atau ringan. Gejala prodromal ini meliputi infeksi, saluran pernafasan atas ringan yang tidak spesifik. Onset timbulnya ruam biasanya terjadi dalam waktu 3 hari, dimulai pada ekstremitas, simetris, dengan penyebaran sentripetal dan pada umumnya tidak disertai pruritus.
4
Dalam eritema multiforme mayor, 50% pasien memiliki gejala prodromal mirip dengan influenza, termasuk demam sedang, rasa tidak nyaman, batuk, sakit tenggorokan, muntah, nyeri dada, dan diare (sekunder untuk ulserasi saluran pencernaan [GI]). Gejala ini tentu saja memiliki waktu 1-14 hari sebelum terjadi lesi di kulit. Lesi dimulai pada daerah acral dan penyebarannya mirip dengan distribusi eritema multiforme minor (yaitu, biasanya simetris dan memperpanjang dari wajah dan batang tubuh ke tubuh dan ekstremitas proksimal).
4
4
Keterlibatan mukosa juga bisa terjadi pada eritema multiforme majus. Erosi dari mukosa oral menyebabkan kesulitan dalam makan, minum, atau membuka mulut. Keterlibatan konjungtiva
dapat
menyebabkan
lakrimasi,
fotofobia,
mata
terbakar,
atau
gangguan
penglihatan. Lesi genital yang menyakitkan dan dapat menyebabkan retensi urin; sakit saat berkemih, karena ulserasi pada saluran genitourinari juga dapat terjadi. Sesak napas atau kesulitan bernapas dapat terjadi karena ada keterlibatan epitel trakeobronkial.
4
Terdapat spektrum yang bervariasi dari erupsi lokal kulit, dan selaput lendir sampai bentuk berat berupa kelainan multisistem yang dapat menyebabkan kematian. Didapati 2 tipe dasar: 1. Tipe makula-eritema, 2. Tipe vesikobulosa.
3
Tipe makula-eritema: erupsi timbul mendadak, simetrik dengan tempat prediksi di punggung tangan, telapak tangan, bagian ekstensor ekstremitas, dan selaput lendir. Pada keadaan berat dapat juga mengenai badan. Lesi terjadi tidak serentak, tetapi berturut-turut dalam 2 – 3 minggu. Gejala khas ialah bentuk iris (target lession) yang terdiri atas 3 bagian, yaitu bagian tengah berupa vesikel atau eritema yang keungu-unguan, dikelilingi oleh lingkaran konsentris yang pucat dan kemudian lingkaran merah.
3
Tipe vesikulobulosa: lesi mula-mula berupa makula, papul, dan urtika yang kemudian timbul lesi vesikulosa di tengahnya. Bentuk ini dapat juga mengenai selaput lendir.
3
Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus yang ditunjukkan untuk menegakkan diagnosis dari eritema multiforme (EM). Gambaran klinis dapat membimbing pengujian laboratorium pada yang kasus berat. Pada pemeriksaan darah tepi tidak ditemukan kelainan. Pada kasus berat dapat terjadi 3
anemia dan proteinuri ringan. Untuk kasus yang berat, juga dapat dilakukan kultur darah, dahak dan lesi mukosa. Namun, tidak ada pemeriksaan tertentu yang diperlukan dalam banyak kasus, meskipun radiografi dada mungkin berguna dalam kasus-kasus dengan gejala pernapasan, terutama jika diduga didasari oleh infeksi paru.
4
5
Untuk temuan histologis, berupa prototypical vacuolar interface dermatitis yang memperlihatkan infiltrate limfositik di sepanjang dermoepidermal junctiom yang berhubungan dengan perubahan hidropik dan diskeratosis dari keratosit basal. Selain itu, gambaran infiltrate limfositik level jarang-hingga-sedang muncul disekeliling plexus vascular superficial. Ketika lesi berkembang, dapat muncul nekrosis epidemal dengan ketebalan parsial hingga penuh. ( partialto-full-thickness epidermal necrosis), vesikulasi intraepidermal, atau subepidermal yang
melepuh, yang nantinya aka berujung pada spongiosis dan damage selular pada lapisan basal epidermis. Kadang-kadang, edema papiler hebat juga muncul. Infiltrate inflamasi dermal terdiri +
+
atas makrofag dan limfosit (CD4 lebih mendominasi daripada CD8 ), dengan sedikit neutrofil dan kadang-kadang eosinofil (terutama pada kasus yang berkaitan dengan obat-obatan).
5
PENATALAKSANAAN
Pada kasus ringan diberi pengobatan simptomatik, meskipun sedapat-dapatnya perlu dicari penyebabnya. Pada penyakit ini biasanya dapat diberikan pengobatan kortikosteroid per oral, misalnya berupa prednison 3 x 10 mg sehari.
3
Untuk semua bentuk eritema multiforme (EM), perawatan yang paling penting biasanya pemberian obat berdasarkan simptomnya, termasuk antihistamin oral, analgesik, perawatan kulit lokal, dan obat kumur serta steroid topikal dapat dipertimbangkan. Penyebab eritema multiforme harus diidentifikasi. Jika suatu obat dicurigai, harus dihentikan penggunaannya sesegera mungkin. Ini termasuk semua obat dimulai selama 2 bulan sebelumnya. Hentikan semua obat yang tidak perlu. Penelitian telah menunjukkan bahwa penarikan segera terhadap obat kausatif akan mengurangi risiko kematian sekitar 30% tiap hari.
4
Infeksi harus diobati secara tepat setelah kultur dan / atau tes serologis telah dilakukan. Penggunaan antiseptik cair, seperti chlorhexidine 0,05%, selama mandi membantu mencegah superinfeksi. Pengobatan topikal, termasuk untuk keterlibatan genital, dapat dilakukan dengan pembalut kain kasa atau hidrokoloid. Perawatan suportif Lokal untuk keterlibatan mata penting dan termasuk lubrikasi topikal untuk mata kering, membersihkan forniks konjungtiva, dan penghapusan adhesi segar.
4
6
PENUTUP
Eritema multiforme adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadang-kadang recurrent. Sering dipicu oleh infeksi, obat-obatan dan pemicu lainnya. Kedua tipe eritema multiforme sering rekuren, terutama pada kasus-kasus yang disebabkan oleh virus herpes simpleks. Biasanya penyakit ini berjalan ringan dan sembuh sesudah 2-3 minggu. Gejalanya berupa lesi kulit yang penyebarannya dan keparahannya bervariasi sesuai dengan kategori masing-masing. Penatalaksanaan utamanya adalah dengan menghindari faktor pemicunya, kemudian ditambah dengan antihistamin dan antibiotik sesuai dengan eritema multiforme yang terjadi.
7
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Penyakit Dalam , Jilid I, Edisi IV. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. 2. Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland , Edisi 29. Jakarta: EGC; 2002 3. Djuanda, adhi et al. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi 6. Jakarta: EGC; 2010 4. Plaza, Jose Antonio and Victor G Prieto. 2011. Erythema Multiforme. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1122915
5. Lamoreux, et al. 2006. Erythema Multiforme. Am Fam Physician 2006; 74:1883-8. Pennsylvania:
American
Academy
of
Family
Physicians.
Available
at:
http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10493.pdf
8
TINJAU PUSTAKA
ERYTHEMA MULTIFORME
Disusun Oleh IDA AYU ARIE KRISNAYANTI H1A010038
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Nusa Tenggara Barat 2012 9
