Contoh Form Fmea Dan Rca

ROOT CAUSE C AUSE ANALYSIS ANALYSIS Analisis terhadap KTD: Jatuh di kamar mandi  Tim RCA: RCA: Ketua An!ta Diskripsi sinkat ke"adian: #asien umur $% tahun& denan pen'akit diare dan demam (akt!r 'an men"adi pen)etus *trier+: ,- #AS ASIE IEN N : Lemah emah .- SARANA * /C + : Li)in& 0au& tidak ada peanan di /C& tidak ada stiker perinatan1- #ETU2AS : Tidak melakukan ka"ian resik! pasien "atuh & tidak mem0erikan edukasi kepada pasien3 keluara untuk meminimalkan resik! "atuh 4- KELUAR2A : Tidak mendampini pasien ke /C Kr!n!l!i ke"adian: #asien 0anun dan 0er"alan denan dipapah !leh keluaran'a keluaran'a menu"u /C untuk 0uan air 0esar *5A5+& setelah 5A5 pasien mau kem0ali ke ruan pera6atan ti0a7ti0a "atuh dalam p!sisi duduk-

(akt!r78akt!r 'an terkait denan ke"adian: a- (akt!r78akt akt!r78akt!r !r 'an terkait terkait lansun lansun: : Keadaan umum pasien lemah

0- (akt!r78akt!r akt!r78akt!r 'an menun"an menun"an ter"adin'a ke"adian: 9 SARANA * /C + : Li)in& 0au& tidak ada peanan di /C& tidak ada stiker perinatan7 #ETU2AS : Tidak melakukan ka"ian re resik! pasien "atuh & tidak mem0erikan edukasi edukasi kepada pasien3 keluara untuk meminimalkan resik! "atuh 7 KELUAR2A : Tidak mendampini pasien ke /C

Analisis akar masalah *am0arkan diaram tulan ikan3p!h!n masalah+ #asien /C Li)in& tdk ada lemah LIN2KUN2AN

SARANA

#etuas tdk meme0rikan edukasi

Ren)ana s!lusi: ,- #er0aikan sarana * #enadaan peanan + mem0erishkan rutin& pasan stiket hat7hati .- #etuas melakukan ka"ian resik! "atuh 1- #etuas mem0erikan edukasi menenai )ara m!0ilisasi pasien KU Lemah 4- #endampinan pasien ke /C !leh keluara Implementasi dan Tindak lan"ut:

#elap!ran:

e an an

(EA Unit ker"a: U2D Ra6at Inap& R-5ersalin

 Tim (EA:

#eran masin7masin ketua dan an!ta  Jadual keiatan tim:

Alur pr!ses 'an sekaran: #asien masuk dianamnese& pemeriksaan
C!nt!h: pela'anan Ra6at Inpa = R-5ersalin N! ,

Tahapan keiatan pada alur pr!ses #enerimaan pasien

.

Saat pera6atan

(ailure m!des 7

Tidak mem0erikan edukasi kepada keluara )ara m!0ilisasi pasien 0eresik! "atuh

7

#asien tidak 0erk!!rdinasi denan petuas saat mau ke /C #asien tidak menunakan alat 0antu untuk m!0ilisasi #asien tdk didampini keluara Tidak melakukan ka"ian resik! pasien "atuh saat mau ke /C

7

7

7

 1

#enunaan sarana pera6atan

7

Tidak Ada stiker hati7 hati Tidak ada peanan di dindin /C /C Li)in

7 7

atriks (EA: N!

(ailure m!des

#en'e 0a0

Aki0at O *!)) urre n)e+

S *se >eri t'+

 Tidak melakukan ka"ian resik! pasien "atuh

,%

@

D *det e)ta 0ilit' + @

R#N *O?S ?D+

#asien tidak 0erk!!rdin asi denan petuas saat mau ke /C #asien tidak menuna kan alat 0antu untuk m!0ilisasi

,%

@

@

4%

,%

@

B

$.%

#asien tdk didampin i keluara

$



@

11

 Tidak Ada stiker hati7 hati

,%

@

,%

@%%

 Tidak ada peanan di dindin

,%

@

,%

@%%

4%

S!lusi

Indikat! r untuk >alidasi

/C /C li)in

@

,%

,%

@%%

enetapkan )ut ! p!int denan diaram #aret!:

Alur pr!ses 'an 0aru: #asien datan& lakukan ka"ian a6al termaksud ka"ian resik! pasien  "atuh kemudian se0elum pera6atan petuas mem0erikan edukasi menenai )ara m!0ilisasi pasien dari tempat tidur 'an KUn'a lemah * didampini keluara& menunakan alat 0antu m!0ilisasi +em0eri stiker hati7hati pada pintu /C& mem0eri peanan dalam /C dan melakukan pemantauan serta pem0ersihan se)ara rutin pada /C-

#elaksanaan:

!nit!rin& >alidasi *0isa dihitun ulan R#N setelah implementasi+& e>aluasi& dan pelap!ran