RCA & FMEA

ANALISA AKAR MA 1 Kejadia ejadian n yang yang aka akan n dian dianali alisa sa

:

Tn. S menga mengala lami mi Syok Syok Pasca asca Pen Penca cabut butan an Gigi Gigi pada pada,, tangg tanggal al 30 30 Feb Febua uai i !01" !01",, puku pukull p

! Tim '() a. Ketua Tim b. )nggota c. Petugas otulen

: : :

dg. S*ole* S*ole*ati +Peaat Gigi-, d. S*ole*a* +dokte umum-, S*ole*atun +peaat-, Siti S*ali )*mad Syuku

3 Tanggal Pe Pelaksanaan '( '()

:

01 / 0! aet !0 !01.

2 Pengum Pengumpula pulan n data dan dan inomasi inomasi a. 4bse5asi 6angsung : b. 7okumen : c. $aancaa : d. $aktu aktu Kejad ejadia ian n

Tn. S mengalami Syok Pasca Pencabutan Gigi S4P Pencabutan Gigi, S4P Penyulu*an Pasca Pencabutan, S4P )nastesi &lok, S4P Pen Pasien yang besangkutan, Peaat Gigi.

pk. 08.30

pk. 08.20

Kejadian

Pasien mendapat Pasien mendata di panggilan di loket loket untuk di data

%nomasi Tamba*an

Pasien belum saapan dan belum pena* mengalami pencabutan gigi sebelumnya

pk. 08.2

pk. 0#.00 Pasien dipanggil masuk uang Pasien menuju uang kesgimul dan tunggu pelayanan langsung kesgimul mendapatkan pelayanan

Good Pactice

enunggu antian dengan aktu agak lama

asala* Pelayanan

e.

dg. Tidak melakukan anamnesa, apaka* pasien suda* saapan.

Sta Sta yang yang tel teliba ibatt dan dan akt aktu u Sta Pelaku

pk. 08.30

pk. 08.20

pk. 08.2

pk. 0#.00

Petugas Pendataan 7okte gigi Peaat gigi )poteke 7okte umum Peaat .

%denti9k %denti9kasi asi asal asala* a* dalam dalam Penge Pengelolaa lolaan n Pelayan Pelayanan an Pasie Pasien n asala* Petugas tidak melakukan anamnesa secaa lengkap. Petugas tidak melakukan pemeiksaan 9sik. Petugas tidak melakukan obse5asi pasca pencabutan gigi.

Petugas tidak menanyakan kepada pasien, Petugas tidak melakukan pemeiksaan teka Petugas langsung menyuu* pasien ke ua

 )nalisis )nalisis Sebab Sebab asala* asala* a. Te*ni e*nik k eng engap apa a asala* eng engap apa a pet petug ugas as tida tidak k mel melak akuk ukan an anam anamne nesa sa seca secaa a leng lengk kap ap

Penje Kaen aena a pet petug ugas as belu belum m te tebi bias asa a mel melak akuk ukan an

engapa petugas belum belum tebiasa tebiasa melakukan melakukan anamnesa anamnesa secaa lengkap

Kaena petugas tidak mengikuti mengikuti S4P yang

engapa petugas tidak mengikuti S4P yang ada  eng engap apa a petu petuga gas s tida tidak k mel melak akuk ukan an peng penguk uku uan an teka tekana nan n daa daa* * engapa pasien langsung duduk di kusi dental

Kaena petugas measa selama ini aman, ti Kae Kaena na pasi pasien en sete setela la* * dila dilaku kuka kan n ana anamn mnes esa a Kaena antian banyak.

engapa engapa petugas petugas tidak tidak melak melakukan ukan obse5as obse5asii pasca pasca pencabut pencabutan an gigi gigi

Kaena Kaena petugas petugas tidak tidak mengik mengikuti uti S4P yang


asala* Pelayanan

e.



pk. 08.30

pk. 08.20

pk. 08.2

pk. 0#.00




 )nalisis )nalisis Sebab Sebab asala* asala* a. Te*ni e*nik k eng engap apa a

b.

asala* eng engap apa a pet petug ugas as tida tidak k mel melak akuk ukan an anam anamne nesa sa seca secaa a leng lengk kap ap








engapa petugas tidak mengikuti S4P yang ada 

Kaena antian banyak.

)nal )nalis isis is Pen Penyim yimpa pang ngan an Posedu yang omal Petugas memanggil pasien;

Posedu yang dilakukan saat %nsiden Petugas memanggil pasien;

Petugas Petugas melakukan melakukan anamnesa anamnesa secaa secaa menyeluu*; menyeluu*;


Petug Petugas as melak melakuka ukan n pemeiks pemeiksaa aan n tekanan tekanan daa daa*; *;

Petug Petugas as melak melakuka ukan n pemeiks pemeiksaan aan oal oal;;

Petugas me melak lakukan pe peme meiks iksaan o oal; Petugas menginomasikan tindakan yang akan dilakukan;

Petugas me mengino inomasika ikan ti tindakan ya yang ak akan dil dila akukan;

Petugas membeikan inom consent; Petugas melakukan anastesi lokal; Petugas me melakukan pe pencabutan;

Petugas melakukan anastesi lokal; Petugas melakukan pencabutan; Petugas me membeikan ed edukasi pa pasca pe pencabutan;

Petug Petugas as membe membeika ikan n edukasi edukasi pasca pasca penca pencabut butan; an;

Petug Petugas as mempe mempesil silaka akan n pasien pasien pulang. pulang.

Petugas membeikan inom consent;

Petugas melakukan obse5asi pasca pencabutan; Petugas mempesilakan pasien pulang. c.

)nali nalis sis & &a aie ie &aie aie apa apa saja saja yang yang suda uda* ada ada te tekait kait masa masala la* * ini ini

S4P Pencabutan gigi

)da, KO$UNIKA#I "

d.

Fis* is* &one &one )nal )nalys ysis is

)paka paka* * ba baie ie te tese sebut but ada ada atau tau dil dila akukan ukan

#TAF

FAKTOR LINGKUNGAN KERJA KO$PETEN#I : Pera%a& gigi dan drg uda' lama &idak iku& eminar(re)re'ing eminar(re)re'i ng RUANGAN : Belum Ber AC namun tidak dilailmu ksanakaPERLENGKAPAN n : Tidak ada Tabung O2 di Ruang Kegimul

FAKT AKTO "


asala* Pelayanan

e.



pk. 08.30

pk. 08.20

pk. 08.2

pk. 0#.00




 )nalisis )nalisis Sebab Sebab asala* asala* a. Te*ni e*nik k eng engap apa a

b.

asala* eng engap apa a pet petug ugas as tida tidak k mel melak akuk ukan an anam anamne nesa sa seca secaa a leng lengk kap ap








engapa petugas tidak mengikuti S4P yang ada 

















S4P Pencabutan gigi

)da, KO$UNIKA#I "

d.



#TAF


FAKT AKTO "

engapa petugas tidak mengikuti S4P yang ada  b.

















S4P Pencabutan gigi


#TAF

)da,


FAKT AKTO

KO$UNIKA#I

"

"

d.


FAK !AN

FAKTOR PA#IEN KON!I#I : Belum ara-an RI1A*AT : Belum -erna' diabu& ebelumn,a

"

#UPER.I#I KON#ULTA#I .ALI!A#I ALAT $E!I#!AN : : &idak dilakanakan Belum dikalibrai emua KON#ITEN#I -erala&an di Ruang Kegimul: KEPE$I$PINAN : Ka-u &idak melakukan m/ne0 KEPE$I$PINAN dan TANGGUNG JA1AB : RE#PON#jaab : Penanggung

$aktu

Seluu* petugas di 'uang Kesgimul

Kepala Puskesmas

1 *ai


Kepala Puskesmas

1 *ai

'ekomendasi dan 'encana Tindak 6anjut )ka asala*

Petugas tidak melakukan anamnesa secaa lengkap.

Petugas tidak melakukan pemeiksaan 9sik.

Tindakan 6akukan e5aluasi pelaksanaan S4P pencabutan gigi secaa lengkap 6akukan e5aluasi pelaksanaan S4P pencabutan gigi secaa lengkap

FAKTOR KONTRIBUTOR FAKTOR TUGA#

Tingkat Pelaksana

PRO #OP BU! +aran dilak #!$ KO$ emi

FAK !AN

FAKTOR PA#IEN KON!I#I : Belum ara-an RI1A*AT : Belum -erna' diabu& ebelumn,a

"

Petugas tidak melakukan anamnesa secaa lengkap.

Petugas tidak melakukan pemeiksaan 9sik.

Petugas tidak melakukan obse5asi pasca pencabutan gigi. <

#UPER.I#I KON#ULTA#I .ALI!A#I ALAT $E!I#!AN : : &idak dilakanakan Belum dikalibrai emua KON#ITEN#I -erala&an di Ruang Kegimul: KEPE$I$PINAN : Ka-u &idak melakukan m/ne0 KEPE$I$PINAN dan TANGGUNG JA1AB : RE#PON#jaab : Penanggung

$aktu


Kepala Puskesmas

1 *ai


Kepala Puskesmas

1 *ai


Kepala Puskesmas

1 *ai

'ekomendasi dan 'encana Tindak 6anjut )ka asala*

Tindakan 6akukan e5aluasi pelaksanaan S4P pencabutan gigi secaa lengkap 6akukan e5aluasi pelaksanaan S4P pencabutan gigi secaa lengkap

6akukan e5aluasi pelaksanaan S4P pencabutan gigi secaa lengkap

FAKTOR KONTRIBUTOR FAKTOR TUGA#

Tingkat Pelaksana

PRO #OP BU! +aran dilak #!$ KO$ emi

=asil asil Pelak elaks sanaan naan dan pela elapoan oan =asil =asil dai dai pelaks pelaksana ananaa naan n e5alu e5aluas asii setel setela* a* tinda tindak k lanju lanjutt seka sekaan ang g petu petuga gas s melak melaksan sanak akan an S4P S4P secaa secaa lengk lengkap ap untuk untuk m Kegiatan onitoing dan >5aluasi tentang S4P secaa utin dilaksanakan ole* Tim utu

Petugas tidak melakukan obse5asi pasca pencabutan gigi. <

6akukan e5aluasi pelaksanaan S4P pencabutan gigi secaa lengkap


Kepala Puskesmas

1 *ai

=asil asil Pelak elaks sanaan naan dan pela elapoan oan =asil =asil dai dai pelaks pelaksana ananaa naan n e5alu e5aluas asii setel setela* a* tinda tindak k lanju lanjutt seka sekaan ang g petu petuga gas s melak melaksan sanak akan an S4P S4P secaa secaa lengk lengkap ap untuk untuk m Kegiatan onitoing dan >5aluasi tentang S4P secaa utin dilaksanakan ole* Tim utu

ALAH (RCA) . 0#.30 $%& di Puskesmas Gunungpati.

a* +)poteke-.

nganan Syok.

$aktu pk. 0#.0 Pasien dicabut dengan anastesi lokal

pk. 0#.!0

Pencabutan selesai

pk. 0#.! dg. membeikan edukasi pasca pencabutan

pk. 0#.30

Pasien ke uang pelayanan obat

pk. 0#.3 Pasien mengalami syok dan dibaa ke uang tindakan

ALAH (RCA) . 0#.30 $%& di Puskesmas Gunungpati.

a* +)poteke-.

nganan Syok.

$aktu pk. 0#.0 Pasien dicabut dengan anastesi lokal

pk. 0#.!0

Pencabutan selesai

dg. membeikan edukasi pasca pencabutan

pk. 0#.!0

pk. 0#.!

Penjelasan apaka* suda* saapan, istia*at cukup pada malam sebelumnya. nan daa* pada pasien. g pelayanan obat.

lasan ya. da. dak pena* ada kasus. langsung duduk di kusi dental. da.

pk. 0#.30

Pasien ke uang pelayanan obat

pk. 0#.3 Pasien mengalami syok dan dibaa ke uang tindakan

Petugas tidak melakukan obse5asi pasca pencabutan gigi

Pemeiksaan tekanan daa* tidak dilakukan

$aktu pk. 0#.0

pk. 0#.!

pk. 0#.30

pk. 0#.3

Petugas tidak melakukan obse5asi pasca pencabutan gigi

Pemeiksaan tekanan daa* tidak dilakukan

$aktu pk. 0#.0

pk. 0#.!0

pk. 0#.!

Penjelasan apaka* suda* saapan, istia*at cukup pada malam sebelumnya. nan daa* pada pasien. g pelayanan obat.

lasan ya. da. dak pena* ada kasus. langsung duduk di kusi dental. da.

)paka* tedapat bukti penyimpangan dalam poses 7i dalam ekam medis tidak didapatkan ekaman *asil pemeiksaan tekanan daa* dan obse5asi pasca pencabutan.

engapa baie gagal dan apa dampaknya

Selama ini dalam me lakukan tindakan pencabutan gigi di 'uang !ILUAR FKTP Kesgimul tidak pena* tejadi kasus pasien syok

pk. 0#.30

pk. 0#.3

)paka* tedapat bukti penyimpangan dalam poses 7i dalam ekam medis tidak didapatkan ekaman *asil pemeiksaan tekanan daa* dan obse5asi pasca pencabutan.

engapa baie gagal dan apa dampaknya

Selama ini dalam me lakukan tindakan pencabutan gigi di 'uang !ILUAR FKTP Kesgimul tidak pena* tejadi kasus pasien syok

OR ORGANI#A#I $ANAJE$EN E!UR: Tidak mengiku&i *A KE#ELA$ATAN: &er+adi kau maka &idak kan : men,e-elekan #OP PETEN#I: Jarang iku& arSumbe ilmia'(-embaruan ilmu yang 7aya

dibutu*kan

dokte gigi

&ukti penyelesaian *asil e5aluasi pelaksanaan S4P Pencabutan gigi

*asil e5aluasi dokte gigi, peaat pelaksanaan S4P gigi Pencabutan gigi

Paa

OR ORGANI#A#I $ANAJE$EN E!UR: Tidak mengiku&i *A KE#ELA$ATAN: &er+adi kau maka &idak kan : men,e-elekan #OP PETEN#I: Jarang iku& arSumbe ilmia'(-embaruan ilmu yang 7aya

dibutu*kan

dokte gigi

&ukti penyelesaian *asil e5aluasi pelaksanaan S4P Pencabutan gigi



ncega* tejadinya kasus beulang

Paa


ncega* tejadinya kasus beulang

F)%6?'> 47> @ >FF>(T ))6AS%S +F>)?%T K>'B) Tim F>)

:

6aboatoium

: a. Ketua Tim b. )nggota c. Petugas otulen d. Pean asing/masing

: d. $agito : $agiti : $agitu : / d. $agito sebagai Penanggun / $agiti sebagai Petugas )nalis / $agitu sebagai Petugas yang

%. )lu Poses yang akan dianalisa : %%. %denti9kasi Failue ode : )lu Poses a. Petugas 6aboatoium meneima om ujukan

/ / /

F)%6?'> 47> @ >FF>(T ))6AS%S +F>)?%T K>'B) Tim F>)

:

6aboatoium

: a. Ketua Tim b. )nggota c. Petugas otulen d. Pean asing/masing

: d. $agito : $agiti : $agitu : / d. $agito sebagai Penanggun / $agiti sebagai Petugas )nalis / $agitu sebagai Petugas yang

%. )lu Poses yang akan dianalisa : %%. %denti9kasi Failue ode : )lu Poses a. Petugas 6aboatoium meneima om ujukan b. Petugas mengambil specimen pemeiksaan c. Petugas memeiksa specimen d. Petugas mendokumentasikan *asil pemeiksaan e. Petugas laboatoium menyea*kan *asil pemeiksaan ke uang pengobatan umum

/ / / / / / / / / / /

%%%. Tujuan elakukan )nalisis F>) : ?ntuk mendapatkan posedu pemeiksaan specimen laboatoium yang lebi* le %C. %denti9kasi )kibat jika tejadi Failue ode untuk Tiap/tiap Failue ode : Failue ode Tulisan tidak jelas; Sala* membei identitas; Sala* menandai om ujukan laboat yang akan dipeiksa. Kesala*an sasaan +pasien- dalam mengambil specimen; Kesala*an dalam mengambil jenis specimen; Kesala*an melabeli specimen yang tela* diambil; Kesala*an memeiksa specimen; Kesala*an menuliskan *asil pemeiksaan; Kesala*an menuliskan identitas pada om *asil pemeiksaan; Sala* memasukkan ke dalam ekam medis; Sala* menginomasikan *asil pemeiksaan kepada pasien;

C. %denti9kasi Kemungkinan Penyebab dai Tiap Failue ode dan 7eskipsi ?paya/ Failue ode Tulisan tidak jelas; Sala* membei identitas; Sala* menandai om ujukan laboat yang akan dipeiksa. Kesala*an sasaan +pasien- dalam mengambil specimen; Kesala*an dalam mengambil jenis specimen; Kesala*an melabeli specimen yang tela* diambil; Kesala*an memeiksa specimen; Kesala*an menuliskan *asil pemeiksaan; Kesala*an menuliskan identitas pada om *asil pemeiksaan; Sala* memasukkan ke dalam ekam medis; Sala* menginomasikan *asil pemeiksaan kepada pasien;

Tulis Kelal Tida Petu Petu Spec Petu Petu Petu Petu )da

C%. Peng*itungan 'P +'isk Pioity umbe- dengan atiks : Ta*apan Poses a. Petugas 6aboatoium meneima om ujukan

Failue ode Tulisan tidak jelas;

Sala* membei identitas;

b. Petugas mengambil specimen pemeiksaan

c. Petugas memeiksa specimen

)kibat

S

Sala* melakukan jenis pemeiksaan.

#

Sala* menetapkan diagnosa.

"

Sala* menandai om Sala* melakukan jenis ujukan laboat yang akan pemeiksaan. dipeiksa.

<

Kesala*an sasaan +pasien- dalam mengambil specimen;


<

Kesala*an dalam mengambil jenis specimen;

Sala* melakukan jenis pemeiksaan @ menetapkan diagnosa.

<

Kesala*an melabeli specimen yang tela* diambil;


<

Kesala*an memeiksa specimen;


<

Sala* menegakkan diagnosa.

<

Sala* membeikan inomasi *asil pemeiksaan kepada pasien.

"

d. Petugas Kesala*an menuliskan mendokumentasikan *asil pemeiksaan; *asil pemeiksaan Kesala*an menuliskan identitas pada om *asil pemeiksaan;

e. Petugas laboatoium menyea*kan *asil pemeiksaan ke uang pengobatan umum

Sala* memasukkan ke dalam ekam medis;


"

Sala* menginomasikan *asil pemeiksaan kepada embuat cemas pasien. pasien;

"

C%%. Tetapkan T*es*old untuk memili* Failue ode yang akan diselesaikan dan teta

C%%%. 7iskusikan dan encanakan kegiatanDtindakan yang pelu dilakukan untuk meng Ta*apan Poses

Failue ode

)kibat

S

%E. Pelaksanaan Kegiatan dan >5aluasi Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Ta*apan Poses

Failue ode

)kibat

S

E. Susun S4P &au sesuai dengan =asil )nalisis @ Pelaksanaan F>) 1 Petugas 6aboatoium meneima om ujukan; ! Petugas mengecek ulang nama, alamat, no. ' pasien; 3 Petugas menginomasikan kepada pasien tentang jenis pe 2 Petugas menginomasikan kepada pasien tentang caa pe  Petugas mengambil specimen pemeiksaan;

" Petugas membei identitas +nama, alamat, no. '- pasien < Petugas memeiksa specimen sesuai dengan pemintaan  8 Petugas mendokumentasikan *asil pemeiksaan; # Petugas memastikan ulang *asil pemeiksaan ditulis pada 10 Petugas menyea*kan *asil pemeiksaan ke uang pengob

Baab Pelayanan Klinis; Kese*atan; endokumentasikan.

Failue ode Tulisan tidak jelas; Sala* membei identitas; Sala* menandai om ujukan laboat yang akan dipeiksa. Kesala*an sasaan +pasien- dalam mengambil specimen; Kesala*an dalam mengambil jenis specimen; Kesala*an melabeli specimen yang tela* diambil; Kesala*an memeiksa specimen; Kesala*an menuliskan *asil pemeiksaan; Kesala*an menuliskan identitas pada om *asil pemeiksaan; Sala* memasukkan ke dalam ekam medis; Sala* menginomasikan *asil pemeiksaan kepada pasien;

ngkap se*ingga meminimalisi KT7.

)kibat Sala* melakukan jenis pemeiksaan. Sala* menetapkan diagnosa. Sala* melakukan jenis pemeiksaan. Sala* menetapkan diagnosa. Sala* melakukan jenis pemeiksaan @ menetapkan diagnosa. Sala* melakukan jenis pemeiksaan @ menetapkan diagnosa. Sala* melakukan jenis pemeiksaan @ menetapkan diagnosa. Sala* menegakkan diagnosa. Sala* membeikan inomasi *asil pemeiksaan kepada pasien. Sala* membeikan inomasi *asil pemeiksaan kepada pasien. embuat cemas pasien.

paya yang suda* dilakukan +jika ada- untuk engatasi Failue ode : Penyebab ?paya n dokte yang memang tidak jelas enguba* aian petugas Petugas le okus saat menandai Petugas le as kuang jelas saat memanggil pasien Petugas m as lalai tidak membaca om ujukan Petugas le imen tidak langsung dibei label setela* diambil Petugas se as tidak membei identitasDlabel pada specimen Petugas m as tidak membaca identitas pasien Petugas le as *anya membaca nama pasien, tidak membaca nomo 'Petugas le as tidak membaca alamat @ nomo egiste Petugas le ya nama pasien yang sama Petugas le

Kemungkinan Sebab Tulisan dokte yang memang tidak jelas Kelalaian petugas

?paya Kendali yang Suda* 7ilakukan

4

7

'P

#

enguba* tulisan dokte aga lebi* muda* dibaca

<

"<

#

Petugas lebi* teliti dalam melakukan anamnesa

<

3<8

Petugas lebi* okus saat menandai jenis " pemeiksaan yang akan dilakukan Petugas memanggil pasien dengan " menyebutkan nama dan alamat uma* Petugas lebi* teliti dalam membaca om dan " menginomasikan ulang kepada pasien

"

!!



!10

#

3<8

Specimen tidak langsung dibei label setela* diambil

Petugas segea membei label nama dan nomo ' " setela* mengambil specimen

#

3<8

Petugas tidak membei identitasDlabel pada specimen

"

Petugas membaca ulang om ujukan

8

33"

Petugas tidak membaca identitas pasien

Petugas lebi* teliti saat " menuliskan *asil pemeiksaan

<

!#2

Petugas *anya membaca nama pasien, tidak membaca nomo ' dan alamat

Petugas lebi* teliti dalam " menuliskan identitas pasien



180

Tidak okus saat menandai

Petugas kuang jelas saat memanggil pasien

Petugas lalai tidak membaca om ujukan

Petugas tidak membaca alamat @ nomo egiste

Petugas lebi* teliti dalam " memasukkan dalam ekam medis



180

)danya nama pasien yang sama

Petugas lebi* lengkap 2 dalam melakukan memanggil pasien



1!0

pkan Failue ode apa saja yang akan diselesaikan :

tasi Failue ode tesebut, tetapkan penanggung jaab dan kapan aka Kemungkinan Sebab

4


7

'P

Kemungkinan Sebab

4


7

'P

meiksaan yang akan dilakukan; eiksaan yang akan dilakukan;

ada ada* specimen yang tela* diambil; jukan; om yang sesuai dengan nama, alamat, no. ' pada suat ujukan; tan umum.

tulisan dokte aga lebi* muda* dibaca i* teliti dalam melakukan anamnesa i* okus saat menandai jenis pemeiksaan yang akan dilakukan manggil pasien dengan menyebutkan nama dan alamat uma* i* teliti dalam membaca om dan menginomasikan ulang kepada pasien ea membei label nama dan nomo ' setela* mengambil specimen mbaca ulang om ujukan i* teliti saat menuliskan *asil pemeiksaan i* teliti dalam menuliskan identitas pasien i* teliti dalam memasukkan dalam ekam medis i* lengkap dalam melakukan memanggil pasien

n dilakukan : Kegiatan yang diekomendasikan

Penanggung Baab

$aktu

Kegiatan yang diekomendasikan

Penanggung Baab

Kegiatan yg 7ilakukan

S

4

7

'P

Ta*apan Poses a. Petugas 6aboatoium meneima om ujukan

Failue ode 1 Tulisan tidak jelas; ! Sala* membei identitas;



3

Sala* menandai om ujukan laboat yang akan dipeiksa.

2





"


< Kesala*an memeiksa specimen; d. Petugas mendokumentasikan *asil pemeiksaan


8

Kesala*an menuliskan *asil pemeiksaan;

#

Kesala*an menuliskan identitas pada om *asil pemeiksaan;

10


11

Sala* menginomasikan *asil pemeiksaan kepada pasien;

Failue ode Tulisan tidak jelas; Sala* membei identitas; Kesala*an dalam mengambil jenis specimen; Kesala*an melabeli specimen yang tela* diambil; Kesala*an memeiksa specimen; Kesala*an menuliskan *asil pemeiksaan;

Sala* menandai om ujukan laboat yang akan dipeiksa. Kesala*an sasaan +pasien- dalam mengambil specimen; Kesala*an menuliskan identitas pada om *asil pemeiksaan; Sala* memasukkan ke dalam ekam medis; Sala* menginomasikan *asil pemeiksaan kepada pasien;

a. Petugas 6aboatoium meneima om ujukan

1 Tulisan tidak jelas; ! Sala* membei identitas;



3

Sala* menandai om ujukan laboat yang akan dipeiksa.

2





"


< Kesala*an memeiksa specimen; d. Petugas mendokumentasikan *asil pemeiksaan


8

Kesala*an menuliskan *asil pemeiksaan;

#

Kesala*an menuliskan identitas pada om *asil pemeiksaan;

10


11

Sala* menginomasikan *asil pemeiksaan kepada pasien;

)kibat

S

Kemungkinan Sebab

4


Tulisan dokte yang memang tidak # jelas

#


" Kelalaian petugas

#


< Tidak okus saat menandai

"


<


"


<


"

<


"

<


"

Sala* melakukan jenis pemeiksaan @ menetapkan diagnosa. Sala* melakukan jenis pemeiksaan @ menetapkan diagnosa.

Petugas tidak membaca identitas pasien Petugas *anya membaca nama " pasien, tidak membaca nomo ' dan alamat

Sala* menegakkan diagnosa.

<

Sala* membeikan inomasi *asil pemeiksaan kepada pasien. Sala* membeikan inomasi *asil pemeiksaan kepada pasien.

"

embuat cemas pasien.

" )danya nama pasien yang sama

)kibat

S

" "


Kemungkinan Sebab

" 2

4


Tulisan dokte yang memang tidak # jelas

#


" Kelalaian petugas

#


<


"

<


"

<


"

<

Petugas tidak membaca identitas pasien

"

Sala* melakukan jenis pemeiksaan @ menetapkan diagnosa. Sala* melakukan jenis pemeiksaan @ menetapkan diagnosa. Sala* menegakkan diagnosa.


< Tidak okus saat menandai

"


<


"


Petugas *anya membaca nama " pasien, tidak membaca nomo ' dan alamat

"


"


"

embuat cemas pasien.

" )danya nama pasien yang sama

S4P &au Petugas 6aboatoium meneima om ujukan; Petugas mengecek ulang nama, alamat, no. ' pasien; Petugas menginomasikan kepada pasien tentang jenis pemeiksaan yang akan dilakukan; Petugas menginomasikan kepada pasien tentang caa pemeiksaan yang akan dilakukan; Petugas mengambil specimen pemeiksaan; Petugas membei identitas +nama, alamat, no. '- pasien pada ada* specimen yang tela* diambil; Petugas memeiksa specimen sesuai dengan pemintaan ujukan; Petugas mendokumentasikan *asil pemeiksaan; Petugas memastikan ulang *asil pemeiksaan ditulis pada om yang sesuai dengan nama, alamat, no. ' pada suat ujukan; Petugas menyea*kan *asil pemeiksaan ke uang pengobatan umum.

2

?paya Kendali yang Suda* 7ilakukan enguba* tulisan dokte aga lebi* muda* dibaca Petugas lebi* teliti dalam melakukan anamnesa Petugas lebi* okus saat menandai jenis pemeiksaan yang akan dilakukan Petugas memanggil pasien dengan menyebutkan nama dan alamat uma* Petugas lebi* teliti dalam membaca om dan menginomasikan ulang kepada pasien Petugas segea membei label nama dan nomo ' setela* mengambil specimen

7

'P < "<

"<

< 3<8

#2

" !!

11#<

 !10

120<

# 3<8

1<8

# 3<8

!1"3


8 33"

!2##

Petugas lebi* teliti saat menuliskan *asil pemeiksaan

< !#2

!<#3

Petugas lebi* teliti dalam menuliskan identitas pasien

 180

!#<3

Petugas lebi* teliti dalam memasukkan dalam ekam medis

 180

313

Petugas lebi* lengkap dalam melakukan memanggil pasien

 1!0

3!<3

?paya Kendali yang Suda* 7ilakukan enguba* tulisan dokte aga lebi* muda* dibaca Petugas lebi* teliti dalam melakukan anamnesa Petugas lebi* teliti dalam membaca om dan menginomasikan ulang kepada pasien Petugas segea membei label nama dan nomo ' setela* mengambil specimen

7

'P < "<

"<

1<.3!

< 3<8

#2

!8.8<

# 3<8

13!3

20.2!

# 3<8

1<01

1.#<


8 33"

!03<

"!.!2

Petugas lebi* teliti saat menuliskan *asil pemeiksaan

< !#2

!331

<1.!!

RCA & FMEA

Recommend Documents