Contoh Form Fmea

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Proses yang dianalisis Tim FMEA Ketua Anggota Petugas pencatat (notulis) I.

RUANG FARMASI DARI PENYERAHAN RESEP SAMPAI PENYERAHAN OBAT Peran TIM MUTU/ KETUA POKJA UKP PETUGAS FARMASI

Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

PENERIMAAN RESEP -------------- - PEMBERIAN NOMOR ANTRIAN ---------------- ----------- PENELAAH RESEP - ---------------- ------PENGAMBILAN OBAT ------------------- PENEMPELAN ETIKET -------------------- PEMANGGILAN PASIEN -------------- ------ PENCOCOKAN IDENTITAS -------------- ------PIO DAN PENYERAHAN OBAT

II.

Identifikasi failure modes:

No

TAHAP PROSES

FAILURE MODE RESEP TIDAK DISERAHKAN KE RUANG OBAT

1

PRA PERACIKAN OBAT

LUPA MEMBERIKAN NOMOR ANTRIAN PENERIMAAN OBAT

IDENTITAS RESEP TIDAK LENGKAP TULISAN DIRESEP TIDAK DAPAT TERBACA

2

PERACIKAN OBAT

3

PASCA PERACIKAN OBAT

III.

KESALAHAN INTERPRETASI RESEP KESALAHAN PENGAMBILAN OBAT KARENA KESAMAAN BENTUK DAN NAMA SALAH MENULISKAN CARA PEMAKAIAN OBAT KESALAHAN NAMA DALAM PENEMPELAN ETIKET TIDAK DILAKUKAN DOUBLE CHECK SAAT PENYERAHAN OBAT KESALAHAN PASIEN DALAM PENGAMBILAN OBAT TIDAK DILAKUKAN PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG JENIS, CARA PENGGUNAAN,DAN EFEK SAMPING OBAT

Tujuan melakukan analisis FMEA:

UNTUK MEMINIMALISIR RESIKO YANG MUNGKIN TERJADI DI UNIT RUANG FARMASI

IV.

Identifikasi akibat jika terjadi  failure mode untuk tiap-tiap failure mode: No

1

TAHAP PROSES PRA PERACIKAN OBAT

FAILURE MODE RESEP TIDAK DISERAHKAN KE RUANG OBAT

AKIBAT

LUPA MEMBERIKAN NOMOR ANTRIAN PENERIMAAN OBAT

IDENTITAS RESEP TIDAK LENGKAP TULISAN DIRESEP TIDAK DAPAT TERBACA

2

PERACIKAN OBAT

3

PASCA PERACIKAN OBAT

V.

No

KESALAHAN INTERPRETASI RESEP KESALAHAN PENGAMBILAN OBAT KARENA KESAMAAN BENTUK DAN NAMA SALAH MENULISKAN CARA PEMAKAIAN OBAT KESALAHAN NAMA DALAM PENEMPELAN ETIKET TIDAK DILAKUKAN DOUBLE CHECK SAAT PENYERAHAN OBAT KESALAHAN PASIEN DALAM PENGAMBILAN OBAT TIDAK DILAKUKAN PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG JENIS, CARA PENGGUNAAN,DAN EFEK SAMPING OBAT

Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi  failure mode: Tahapan Proses

Failure Modes

Akibat

Penyebab

Upaya yang telah dilakukan

VI. No

Taha pan Pros es

Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number ), dengan menggunakan matriks sebagai berikut: Failure Modes

RESEP TIDAK DISERAHKAN KE RUANG OBAT LUPA MEMBERIKAN NOMOR ANTRIAN PENERIMAAN OBAT IDENTITAS RESEP TIDAK LENGKAP TULISAN DIRESEP TIDAK DAPAT TERBACA

KESALAHAN INTERPRETASI RESEP KESALAHAN PENGAMBILAN OBAT KARENA KESAMAAN BENTUK DAN NAMA SALAH MENULISKAN CARA PEMAKAIAN OBAT KESALAHAN NAMA DALAM PENEMPELAN ETIKET TIDAK DILAKUKAN DOUBLE CHECK SAAT PENYERAHAN OBAT

Akibat

Kemung kinan Penyeba b

Occu renc e

Seve rity

1

1

5 2

(Det  RPN ecta bility  ) 10

Solusi

Indikator Keberhasilan

KESALAHAN PASIEN DALAM PENGAMBILAN OBAT TIDAK DILAKUKAN PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG JENIS, CARA PENGGUNAAN,DAN EFEK SAMPING OBAT

VII.

No

1 2 3 4 8 9 10 11 12

Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode, apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

Failure modes: (urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)

RPN

KumulatiF

500 456 400

500 956 1356

100

3000 3100

Persentase kumulatif (%)

Keterangan

81,6

Cut off point

93, 100%

VIII.

Tahapan Proses

Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untukmengatasi  failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

Failure Modes

IX.

Kemungkinan sebab

Upaya kendali yg sdh dilakukan

RPN

Kegiatan yang direkomendasikan

Penanggung- Waktu  jawab

Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi: Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Proses

Failure Modes

Akibat

S

Kemungkinan sebab

O

Upaya kendali Yang Sudah dilakukan

D

RPN

Kegiatan yang direkomendasikan

Penanggung  jawab

Kegiatan yang dilakukan

S

O

D

RPN

X.

Susun SOP barus sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: