RCA & FMEA

ANALISA 1 Kejad ejadiian yang ang akan akan dian ianali alisa

: Tn. S men mengalam alamii Syok Pasca asca Penca encabu buttan Gigi Gigi pad pada, tangg anggal al 30 F

! Tim ()* a. Ketua Tim

: dg. S+ole+

b. *nggota

: S+ole+a' Pea-at Gigi, d. S+ole+a+ dokte umum, S+ole+at

c. Petugas /otulen

: *+mad Syuku

3 Tanggal Pelaksanaan ()*

: 01  0! aet !012.

 Pengumpul Pengumpulan an data data dan dan in4om in4omasi asi a. 5bse6asi 7angsung

: Tn. S mengalami Syok Pa Pasca Pencabutan Gigi

b. 8okumen

: S5P Pencabutan Gigi, S5P Penyulu+an Pasca Pencabutan, S5P

c. $a-ancaa

: Pasien yang besangkutan, Pea-at Gigi.

d. $aktu aktu Keja Kejadi dian an pk. 09.30

pk. 09.0

Kejadian

Pasien mendapat Pasien mendaa di panggilan di loket loket untuk di data

%n4omasi Tamba+an

Pasien belum saapan dan belum pena+ mengalami pencabutan gigi sebelumnya

pk. 09.2

Pasien menuju uang tunggu pelayanan kesgimul

Good Pac'ce enunggu antian dengan -aktu agak lama

asala+ Pelayanan

e. Sta4 Sta4 yang yang telib telibat at dan -aktu -aktu Sta4 Pelaku Petugas Pendaaan 8okte gigi Pea-at gigi *poteke

pk. 09.30

pk. 09.0

pk. 09.2

8okte umum Pea-at 4.

%den';kas %den';kasii asala+ asala+ dalam Pengelola Pengelolaan an Pela Pelayana yanan n Pasien Pasien asala+ Petugas 'dak melakukan anamnesa secaa lengkap.

Petugas 'dak menan

Petugas 'dak melakukan pemeiksaan ;sik.

Petugas 'dak melaku

Petugas 'dak melakukan obse6asi pasca pencabutan gigi.

Petugas langsung me

2 *nali *nalisis sis Sebab Sebab asal asala+ a+ a. Te+ni e+nik k en eng gapa apa asala+ engapa pe petugas 'd 'dak me melakukan an anamnesa se secaa le lengkap<

Kaena ena pe petugas be belu

engapa petugas belum tebiasa melakukan anamnesa secaa lengkap<

Kaena petugas 'dak

engapa petugas 'dak mengiku' S5P yang ada <

Kaena petugas mea

eng engapa apa pe petug tugas 'dak 'dak mela melak kukan ukan pengu enguk kuan tekan ekanan an da daa+< a+<

Kaen aena a pas pasiien setel etela a

engapa pasien langsung duduk di kusi dental<

Kaena antian bany

engapa engapa petugas petugas 'dak melakukan melakukan obse6asi obse6asi pasca pencabuta pencabutan n gigi< gigi<

Kaena Kaena petugas petugas 'dak

engapa petugas 'dak mengiku' S5P yang ada <

Kaena antian bany

b. *nalis *nalisis is Peny Penyimp impang angan an Posedu yang /omal Petugas memanggil pasien=

Posedu yang dilakukan saat Petugas memanggil pasien=

Petugas melakukan anamnesa anamnesa secaa menyeluu+= menyeluu+= Petugas melakukan anamnesa anamnesa secaa men Petugas Petugas melakukan melakukan pemeiksaa pemeiksaan n tekanan tekanan daa+ daa+==

Petugas Petugas melakukan melakukan pemeiksaa pemeiksaan n oal= oal=

Petugas melakukan pemeiksaan oal=

Petugas mengi engin n4omasikan 'ndakan yang

Petugas mengin4omasikan mengin4omasikan 'ndakan yang akan dilakukan=

Petugas membeikan in4om consent=

Petugas membeikan in4om consent= Petugas melakukan anastesi lokal=

Petugas melakukan anastesi lokal= Petugas melakukan pencabutan=

Petugas melakukan pencabutan=

Petugas membeikan edukasi pasca penca

Petugas Petugas membeikan membeikan edukasi edukasi pasca pasca pencabut pencabutan= an=

Petugas Petugas mempe mempesilak silakan an pasien pasien pulang. pulang.

Petugas melakukan obse6asi pasca pencabutan= Petugas mempesilakan mempesilakan pasien pulang. c. *nal *naliisis sis &ai &aie e &aie apa sa saja ya yang su suda+ ad ada te tek kait ma masala+ in ini

*paka+ ba baie tesebu ebut ad ada at ata

S5P Pencabutan gigi

*da, namun 'dak dilaksanakan

d. Fis+ &one *nalysis

ST*F K5@/%K*S% 

K5PATA/S% : Pea-at gigi dan dg suda+ lama 'dak ikut seminaDe4es+ing ilmu

F*KT5( 7%/GK@/G* KA(B* (@*/G*/ : &elum &e PA(7A/GK*P*/ : Tid ada Tabung 5! di (ua Kesgimul

F*KT5( P*S%A/ K5/8%S% : &elum saapan (%$*E*T : &elum pena+ dicabut sebelumnya

"

F*KT5( K5/T(%&@T

C*7%8*S% *7*T A8%S : &elum dikalibasi semua pealatan di (uang Kesgimul

S@PA(C%S% 8*/ K5/S@7T*S% : 'd dilaksanakan K5/S%TA/S% : KAPA%P%/*/ : K 'dak melakukan mo KAPA%P%/*/ d T*/GG@/G B*$* (ASP5/S :

(ekomendasi dan (encana Tindak 7anjut

*ka asala+

>

F*KT5( T@G*S

Tindakan

Tingkat Pelaksana

Penanggung ja-ab

Petugas 'dak melakukan anamnesa secaa lengkap.

7akukan e6aluasi pelaksanaan S5P pencabutan gigi secaa lengkap

Seluu+ petugas di (uang Kesgimul

Kepala Puskesmas

Petugas 'dak melakukan pemeiksaan ;sik.



Kepala Puskesmas

Petugas 'dak melakukan obse6asi pasca pencabutan gigi.



Kepala Puskesmas

?asil Pelaksanaan dan pelapoan

?asil dai pelaksananaan e6aluasi setela+ 'ndak lanjut sekaang petugas melaksanakan S5P s Kegiatan onitoing dan A6aluasi tentang S5P secaa u'n dilaksanakan ole+ Tim utu

KAR MASALAH (RCA) ebuai !01", pukul pk. 0#.30 $%& di Puskesmas Gunungpa'.

un pea-at, Si' S+ali+a+ *poteke.

nastesi &lok, S5P Penanganan Syok.

$aktu pk. 0#.00

pk. 0#.02

Pasien dipanggil masuk uang kesgimul dan langsung mendapatkan pelayanan

Pasien dicabut dengan anastesi lokal

dg. Tidak melakukan anamnesa, apaka+ pasien suda+ saapan.

Pemeiksaan tekanan daa+ 'dak dilakukan

pk. 0#.!0

pk. 0#.!2

dg. membeikan Pencabutan selesai edukasi pasca pencabutan

pk. 0#.30

Pasien ke uang pelayanan obat

Petugas 'dak melakukan obse6asi pasca pencabutan gigi

$aktu pk. 0#.00

pk. 0#.02

pk. 0#.!0

pk. 0#.!2

pk. 0#.30

Penjelasan yakan kepada pasien, apaka+ suda+ saapan, is'a+at cukup pada malam sebelumnya. kan pemeiksaan tekanan daa+ pada pasien. nyuu+ pasien ke uang pelayanan obat.

Penjelasan tebiasa melakukannya. mengiku' S5P yang ada. sa selama ini aman, 'dak pena+ ada kasus. dilakukan anamnesa langsung duduk di kusi dental. k. mengiku' S5P yang ada. k.

%nsiden

*paka+ tedapat buk' penyimpangan dalam poses

yeluu+=

8i dalam ekam medis 'dak didapatkan ekaman +asil pemeiksaan tekanan daa+ dan obse6asi pasca pencabutan.

akan dilakukan=

butan=

dilakukan

engapa baie gagal dan apa dampaknya

Selama ini dalam melakukan 'ndakan pencabutan gigi di (uang Kesgimul 'dak pena+ tejadi kasus pasien syok

/ F*KT5( 8%7@*( FKTP *) k ng



F*KT5( 5(G*/%S*S% 8*/ */*BAA/ 5( k pus ne6 an :

P(5SA8@(: Tidak mengiku' S5P &@8*E* KASA7**T*/: jaang tejadi kasus maka 'dak dilakukan S8 : menyepelekan S5P K5PATA/S%: Baang ikut semina ilmia+Dpembauan ilmu

$aktu

Sumbe 8aya yang dibutu+kan

&uk' penyelesaian

+asil e6aluasi pelaksanaan S5P Pencabutan gigi

1 +ai

dokte gigi

1 +ai

+asil e6aluasi dokte gigi, pea-at pelaksanaan S5P gigi Pencabutan gigi

1 +ai

+asil e6aluasi dokte gigi, pea-at pelaksanaan S5P gigi Pencabutan gigi

Paa4

caa lengkap untuk mencega+ tejadinya kasus beulang

pk. 0#.32

Pasien mengalami syok dan diba-a ke uang 'ndakan

pk. 0#.32

F*%7@(A 58A  AFFA)T */*7ES%S FA* @/%T KA(B*

:

Tim FA*

:

7aboatoium

a. Ketua Tim

: d. $agito

b. *nggota

: $agi'

c. Petugas /otulen

: $agitu

d. Pean asingmasing

:  d. $agito sebagai Penanggung Ba-ab Pelayanan Klinis=  $agi' sebagai Petugas *nalis Kese+atan=  $agitu sebagai Petugas yang mendokumentasikan.

%. *lu Poses yang akan dianalisa : %%. %den';kasi Failue ode : *lu Poses a. Petugas 7aboatoium meneima 4om ujukan

b. Petugas mengambil specimen pemeiksaan c. Petugas memeiksa specimen d. Petugas mendokumentasikan +asil peme iksaan e. Petugas laboatoium menyea+kan +asil pemeiksaan ke uang pengobatan umum

F 

Tulisan 'dak jelas=



Sala+ membei iden'tas=



Sala+ menandai 4om uju



Kesala+an sasaan pasien



Kesala+an dalam mengam



Kesala+an melabeli speci



Kesala+an memeiksa spe



Kesala+an menuliskan +as



Kesala+an menuliskan ide



Sala+ memasukkan ke dal



Sala+ mengin4omasikan +

%%%. Tujuan elakukan *nalisis FA* : @ntuk mendapatkan posedu pemeiksaan specimen laboatoium yang lebi+ lengkap se+ingga memini %C. %den';kasi *kibat jika tejadi Failue ode untuk Tiap'ap Failue ode : Failue ode Tulisan 'dak jelas=

Sala+ melakukan jenis pe


Sala+ menetapkan diagno

Sala+ menandai 4om ujukan laboat yang akan dipeiksa.


Kesala+an sasaan pasien dalam mengambil specimen=

Sala+ menetapkan diagno

Kesala+an dalam mengambil jenis specimen=


Kesala+an melabeli specimen yang tela+ diambil=


Kesala+an memeiksa specimen=


Kesala+an menuliskan +asil pemeiksaan=

Sala+ menegakkan diagno

Kesala+an menuliskan iden'tas pada 4om +asil pemeiksaan=

Sala+ membeikan in4om

Sala+ memasukkan ke dalam ekam medis=

Sala+ membeikan in4om

Sala+ mengin4omasikan +asil pemeiksaan kepada pasien=

embuat cemas pasien.

C. %den';kasi Kemungkinan Penyebab dai Tiap Failue ode dan 8eskipsi @payaupaya yang suda+ dilaku Failue ode

Penyebab

Tulisan 'dak jelas=

Tulisan dokte yang memang '


Kelalaian petugas


Tidak 4okus saat menandai


Petugas kuang jelas saat mem


Petugas lalai 'dak membaca 4o


Specimen 'dak langsung dibei


Petugas 'dak membei iden't


Petugas 'dak membaca iden't


Petugas +anya membaca nama


Petugas 'dak membaca alama


*danya nama pasien yang sam

C%. Peng+itungan (P/ (isk Pioity /umbe dengan atiks :

Ta+apan Poses a. Petugas 7aboatoium meneima 4om ujukan

b. Petugas mengambil specimen pemeiksaan

Failue ode

*kibat

S

Kemungkinan Sebab

Tulisan 'dak jelas=

Sala+ melakukan jenis pemeiksaan.

#

Tulisan dokte yang memang 'dak jelas


Sala+ menetapkan diagnosa.

" Kelalaian petugas

Sala+ menandai 4om Sala+ melakukan jenis ujukan laboat yang akan pemeiksaan. dipeiksa.

>

Tidak 4okus saat menandai



>

Petugas kuang jelas saat memanggil pasien


Sala+ melakukan jenis pemeiksaan  menetapkan diagnosa.

>

Petugas lalai 'dak membaca 4om ujukan

c. Petugas memeiksa specimen



Specimen 'dak langsung > dibei label setela+ diambil



Petugas 'dak membei > iden'tasDlabel pada specimen

Sala+ menegakkan diagnosa.

>

d. Petugas mendokumentasika Kesala+an menuliskan n +asil pemeiksaan +asil pemeiksaan=

Sala+ membeikan Kesala+an menuliskan in4omasi +asil iden'tas pada 4om +asil pemeiksaan kepada pemeiksaan= pasien. e. Petugas laboatoium menyea+kan +asil Sala+ memasukkan ke dalam ekam medis= pemeiksaan ke uang pengobatan umum

Petugas 'dak membaca iden'tas pasien

Petugas +anya membaca nama pasien, 'dak " membaca nomo ( dan alamat

Sala+ membeikan in4omasi +asil pemeiksaan kepada pasien.

Sala+ mengin4omasikan +asil pemeiksaan kepada embuat cemas pasien. pasien=

"

Petugas 'dak membaca alamat  nomo egiste

"

*danya nama pasien yang sama

C%%. Tetapkan T+es+old untuk memili+ Failue ode yang akan diselesaikan dan tetapkan Failue ode apa

C%%%. 8iskusikan dan encanakan kegiatanD'ndakan yang pelu dilakukan untuk mengatasi Failue ode teseb

Ta+apan Poses

Failue ode

*kibat

%. Pelaksanaan Kegiatan dan A6aluasi Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

S

Kemungkinan Sebab

Ta+apan Poses

Failue ode

*kibat

S

Kemungkinan Sebab

. Susun S5P &au sesuai dengan ?asil *nalisis  Pelaksanaan FA* 1 Petugas 7aboatoium meneima 4om ujukan= ! Petugas mengecek ulang nama, alamat, no. ( pasien= 3 Petugas mengin4omasikan kepada pasien tentang jenis pemeiksaan yang akan dila  Petugas mengin4omasikan kepada pasien tentang caa pemeiksaan yang akan dila 2 Petugas mengambil specimen pemeiksaan= " Petugas membei iden'tas nama, alamat, no. ( pasien pada -ada+ specimen ya > Petugas memeiksa specimen sesuai dengan pemintaan ujukan= 9 Petugas mendokumentasikan +asil pemeiksaan= # Petugas memas'kan ulang +asil pemeiksaan ditulis pada 4om yang sesuai dengan 10 Petugas menyea+kan +asil pemeiksaan ke uang pengobatan umum.

ailue ode

an laboat yang akan dipeiksa.  dalam mengambil specimen= bil jenis specimen= en yang tela+ diambil=

imen= il pemeiksaan= 'tas pada 4om +asil pemeiksaan= m ekam medis= asil pemeiksaan kepada pasien=

alisi KT8.

*kibat

eiksaan. a.

eiksaan. a. eiksaan  menetapkan diagnosa. eiksaan  menetapkan diagnosa. eiksaan  menetapkan diagnosa. sa.

si +asil pemeiksaan kepada pasien. si +asil pemeiksaan kepada pasien.

kan jika ada untuk engatasi Failue ode : @paya ak jelas

enguba+ tulisan dokte aga lebi+ muda+ dibaca Petugas lebi+ teli' dalam melakukan anamnesa Petugas lebi+ 4okus saat menandai jenis pe meiksaan yang akan

nggil pasien m ujukan

Petugas memanggil pasien dengan menyebutkan nama dan ala Petugas lebi+ teli' dalam membaca 4om dan mengin4omasika

label setela+ diambil

Petugas segea membei label nama dan nomo ( setela+ me

sDlabel pada specimen

Petugas membaca ulang 4om ujukan

as pasien

Petugas lebi+ teli' saat menuliskan +asil pemeiksaan

pasien, 'dak membaca nomo Petugas lebi+ teli' dalam menuliskan iden'tas pasien  nomo egiste

Petugas lebi+ teli' dalam memasukkan dalam ekam medis Petugas lebi+ lengkap dalam melakukan memanggil pasien

@paya Kendali yang Suda+ 8ilakukan

5

8

(P/

#

enguba+ tulisan dokte aga lebi+ muda+ dibaca

> 2">

#

Petugas lebi+ teli' dalam melakukan anamnesa

> 3>9

Petugas lebi+ 4okus saat menandai jenis " pemeiksaan yang akan dilakukan

" !2!

Petugas memanggil pasien dengan " menyebutkan nama dan alamat uma+

2 !10

Petugas lebi+ teli' dalam membaca 4om dan " mengin4omasikan ulang kepada pasien

# 3>9

Petugas segea membei label nama dan nomo " ( setela+ mengambil specimen

# 3>9


9 33"

"

Petugas lebi+ teli' saat " menuliskan +asil pemeiksaan

> !#

Petugas lebi+ teli' dalam " menuliskan iden'tas pasien

2 190

Petugas lebi+ teli' dalam " memasukkan dalam ekam medis

2 190

Petugas lebi+ lengkap  dalam melakukan memanggil pasien

2 1!0

aja yang akan diselesaikan :

ut, tetapkan penanggung ja-ab dan kapan akan dilakukan :

5


8

(P/

Kegiatan yang diekomendasikan

Penanggung Ba-ab

5

ukan=

ukan=


8

(P/

ng tela+ diambil=

ama, alamat, no. ( pada suat ujukan=

Kegiatan yang diekomendasikan

Penanggung Ba-ab

dilakukan at uma+ ulang kepada pasien ngambil specimen

$aktu

Kegiatan yg 8ilakukan

S

5

8

(P/

Ta+apan Poses a. Petugas 7aboatoium meneima 4om ujukan


Failue ode

*kibat

1 Tulisan 'dak jelas=


! Sala+ membei iden'tas=


3





Kesala+an sasaan pasien dalam Sala+ menetapkan diagnosa. mengambil specimen=

Sala+ melakukan jenis Kesala+an dalam mengambil jenis 2 pemeiksaan  menetapkan specimen= diagnosa.


d. Petugas mendokumentasikan +asil pemeiksaan

e. Petugas laboatoium menyea+kan +asil pemeiksaan ke uang pengobatan umum

Kesala+an melabeli specimen " yang tela+ diambil=


> Kesala+an memeiksa specimen=


9



#



10



11



Failue ode

*kibat

Tulisan 'dak jelas=




Sala+ melakukan jenis Kesala+an dalam mengambil jenis pemeiksaan  menetapkan specimen= diagnosa.









Kesala+an sasaan pasien dalam Sala+ menetapkan diagnosa. mengambil specimen= Kesala+an menuliskan iden'tas pada 4om +asil pemeiksaan=






S5P &au a. Petugas 7aboatoium meneima 4om ujukan

1 Tulisan 'dak jelas=

Petugas 7aboatoium meneima 4om ujukan=

! Sala+ membei iden'tas=

Petugas mengecek ulang nama, alamat, no. ( pasien=

3



Petugas mengin4omasikan kepada pasien tentang jenis pemeiksaan yang akan dilakukan=

Petugas mengin4omasikan Kesala+an sasaan pasien dalam  kepada pasien tentang caa mengambil specimen= pemeiksaan yang akan dilakukan= 2

Kesala+an dalam mengambil jenis Petugas mengambil specimen specimen= pemeiksaan=


d. Petugas mendokumentasikan +asil pemeiksaan

e. Petugas laboatoium menyea+kan +asil pemeiksaan ke uang pengobatan umum

Kesala+an melabeli specimen " yang tela+ diambil=

Petugas membei iden'tas nama, alamat, no. ( pasien pada -ada+ specimen yang tela+ diambil=

> Kesala+an memeiksa specimen=

Petugas memeiksa specimen sesuai dengan pemintaan ujukan=

9


Petugas mendokumentasikan +asil pemeiksaan=

Kesala+an menuliskan iden'tas # pada 4om +asil pemeiksaan=

Petugas memas'kan ulang +asil pemeiksaan ditulis pada 4om yang sesuai dengan nama, alamat, no. ( pada suat ujukan=

10


Petugas menyea+kan +asil pemeiksaan ke uang pengobatan umum.

11


S

Kemungkinan Sebab

8

(P/

Tulisan dokte yang memang 'dak # jelas

#


> 2">

2">

" Kelalaian petugas

#


> 3>9

#2

> Tidak 4okus saat menandai

Petugas lebi+ 4okus saat menandai " jenis pemeiksaan yang akan dilakukan

" !2!

11#>

Petugas kuang jelas saat > memanggil pasien


2 !10

10>

Petugas lalai 'dak membaca 4om > ujukan


# 3>9

1>92

Specimen 'dak langsung dibei > label setela+ diambil

Petugas segea membei label " nama dan nomo ( setela+ mengambil specimen

# 3>9

!1"3

>

Petugas 'dak membei iden'tasDlabel pada specimen

"


9 33"

!##

>


"


> !#

!>#3

Petugas +anya membaca nama " pasien, 'dak membaca nomo ( dan alamat

"

Petugas lebi+ teli' dalam menuliskan iden'tas pasien

2 190

!#>3


"

Petugas lebi+ teli' dalam memasukkan dalam ekam medis

2 190

3123



Petugas lebi+ lengkap dalam melakukan memanggil pasien

2 1!0

3!>3

"

" *danya nama pasien yang sama

S


5

Kemungkinan Sebab


5

8

(P/

Tulisan dokte yang memang 'dak # jelas

#


> 2">

2">

" Kelalaian petugas

#


> 3>9

#2

Petugas lalai 'dak membaca 4om > ujukan


# 3>9

13!3

Specimen 'dak langsung dibei > label setela+ diambil

Petugas segea membei label " nama dan nomo ( setela+ mengambil specimen

# 3>9

1>01

>

Petugas 'dak membei iden'tasDlabel pada specimen

"


9 33"

!03>

>


"


> !#

!331

> Tidak 4okus saat menandai

Petugas lebi+ 4okus saat menandai " jenis pemeiksaan yang akan dilakukan

" !2!

!293

Petugas kuang jelas saat memanggil pasien


2 !10

!>#3

>

Petugas +anya membaca nama " pasien, 'dak membaca nomo ( dan alamat

"

Petugas lebi+ teli' dalam menuliskan iden'tas pasien

2 190

!#>3


"

Petugas lebi+ teli' dalam memasukkan dalam ekam medis

2 190

3123



Petugas lebi+ lengkap dalam melakukan memanggil pasien

2 1!0

3!>3

"

" *danya nama pasien yang sama

1>.3!H !9.9>H

0.!H

21.#>H

"!.!H

>1.!!H

>9.#!H

92.33H

#0.93H

#".33H

100.00H

RCA & FMEA

Recommend Documents