FMEA dan RCA

Pilih Proses

Bentuk Tim

Grafik Proses

Analisis

Tindakan

3A

Meninjau Permintaan

3B

Menyiapkan haemoliser

3C

Verifikasi Kalibrasi

3D

Jalankan QC (Kontrol Kualitas)

3E

Jalankan Sampel

3F

Laporkan Hasil

3G

Masukkan ke dalam CPRS

A. Tentukan apakah akan "Menghilangkan", "Mengontrol", atau "Menerima" penyebab mode kegagalan.

B. Deskripsikan sebuah tindakan untuk setiap penyebab mode kegagalan yang akan menghilangkannya atau mengontrolnya.

C. Identifikasi hasil tindakan-tindakan yang akan digunakan untuk menganalisis dan menguji proses yang didesain ulang.

D. Identifikasi satu orang berdasarkan jabatan yang bertanggung jawab menyelesaikan tindakan yang direkomendasikan.

E. Indikasikan apakah manajemen puncak telah setuju dengan tindakan-tindakan yang direkomendasikan.

Kejadian Sentinel, KTD atau KNC

Direktur menandai memo dan aktivasi Tim RCA

Tim RCA menyelesaikan kerja (dalam 45 hari kerja)

Direktur diberi penjelasan oleh Tim dan apakah menyetujui atau tidak dengan tindakan yang diajukan.

Tindakan RCA akan diukur keefektifannya dalam mencegah KTD atau KNC di masa mendatang

A. Memulai Proses

B. Mengumpulkan informasi & pemetaan insiden

C. Identifikasi masalah penjalanan pelayanan & perawatan

D. Analisis masalah & identifikasi faktor pemicu dan akar masalah

E. Menyusun solusi & rekomendasi

F. Menerapkan solusi

G. Menulis laporan

H. Arsip Laporan

A. Buat daftar Mode kegagalan (semua cara di mana langkah proses bisa mengalami kegagalan)

C. Gunakan Pohon Keputusan

D. Buat Daftar semua Penyebab Mode Kegagalan

B. Tentukan Keparahan & Probabilitas (Penapisan)

3A

Meninjau Permintaan

3B


3C


3D


3E

Jalankan Sampel

3F

Laporkan Hasil

3G


Langkah Proses

Uji Hitung Darah Lengkap (CBC) Diminta

Langkah Proses

Mengambil Sampel

Langkah Proses

Analisis Sampel

Langkah Proses

Melaporkan ke Dokter

Langkah Proses

Hasil Diisi (CPRS – Sistem Catatan Pasien Ter-komputerisasi / SCPT)

Langkah Proses


Langkah Proses

Mengambil Sampel

Langkah Proses

Analisis Sampel

Langkah Proses


Langkah Proses


Langkah Proses


Langkah Proses

Mengambil Sampel

Langkah Proses

Analisis Sampel

Langkah Proses


Langkah Proses


Langkah Proses


Langkah Proses

Mengambil Sampel

Langkah Proses

Analisis Sampel

Langkah Proses


Langkah Proses


D. Identifikasi semua subproses di bawah setiap blok diagram alir ini. Urutkan subproses ini.

E. Buat diagram alir yang berisi subproses ini.

Cedera

Mengapa?

Jatuh

Mengapa?

Terpleset lantai licin

Mengapa?

Genangan dari pipa bocor

Mengapa?

Pipa tua berkarat & rapuh

Mengapa?

Belum Pernah Diganti dan Dirawat

Realita

Ideal

A. Bangun dan Verifikasi Diagram Alir (apa yang terjadi, dan bukan apa yang sudah terjadi)

B. Secara berurutan, beri nomor setiap langkah proses yang teridentifikasi pada diagram alur proses

C. Jika proses rumit/kompleks, identifikasi area proses yang hendak dijadikan fokus (terapkan perkiraan batas-batas bagi yang bisa ditangani)

Contoh Perencanaan Tindakan dan Pelaporannya
Akar Masalah
Tindakan Solusi
Proyek Pilot (Uji Coba)

Penerapan

Hasil & Bukti Penyelesaian
Hasil & Bukti Evaluasi

Periode Waktu
Metode Pengukuran
Penanggung Jawab
Persetujuan
Periode Waktu
Penanggung Jawab
Persetujuan

Selayang Pandang
Banyak rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan saat menggunakan RCA (Analisis Akar Masalah) guna menentukan penyebab utama dari sebuah kejadian yang tidak diharapkan.
RCA digunakan setelah terjadi insiden, dan tujuan utamanya mengungkap penyebab utama.
Fokus RCA adalah sebuah kejadian tertentu, dengan situasi yang menyertainya.
Apa yang didapatkan dari RCA berfungsi untuk mencegah kejadian yang serupa terjadi kembali.

RCA didefinisikan sebagai proses yang bertujuan menjelajahi semua faktor kemungkinan terkait dengan sebuah kejadian dengan menanyakan apa yang terjadi, kenapa itu terjadi, dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegahnya terulang kembali.
Struktur
RCA yang berfokus pada pencegahan, bukan menyalahkan atau menghukum. Fokus tipe ini ada pada kerentanan pada tingkat sistem, sebagai kebalikan dari performa individu. Model ini mengamati banyak faktor, seperti komunikasi, pelatihan, kelelahan, penjadwalan tugas/aktivitas atau staf, lingkungan, perlengkapan, aturan, kebijakan, dan rintangan.

RCA yang berfokus pada sistem, bukan pada pekerja individual, dan mengasumsikan bahwa kejadian yang tidak diharapkan yang mencederai pasien disebabkan oleh kegagalan sistem. Kode penilaian keparahan digunakan untuk membantu triase melaporkan insiden guna memastikan bahwa yang diindikasikan sebagai risiko serius dihadapi lebih dahulu.
Model
Bisa menggunakan model dari VA atau Protokol London, setidaknya akan meninjau pertanyaan retrospeksi sebagai berikut:
Apa yang terjadi?
Siapa yang terlibat?
Kapan terjadinya?
Di mana terjadinya?
Seberapa parah cedera yang sebenarnya maupun yang potensial?
Bagaimana kemungkinan terulangnya?
Apa yang menjadi konsekuensinya?
Contoh model penyelidikan RCA
APA
yang terjadi?
BAGAIMANA
Terjadinya?
MENGAPA
Terjadi?
Tindakan yang tidak aman
Perilaku Manusia
Faktor Pencetus
Pengembangan solusi & tinjauan efektivitasnya
'SIAPA Pelakunya'
Bukanlah tujuan
Karakteristik
Yang dinyatakan sebagai karakter dari suatu RCA adalah:
Tinjuan oleh sebuah tim antarprofesi yang memiliki pengetahuan mengenai proses yang terlibat dalam kejadian;
Analisis sistem & proses, bukan performa individual;
Analisis mendalam menggunakan penyelidikan "apa" dan "mengapa" hingga semua aspek proses ditinjau dan faktor-faktor kontribusi dipertimbangkan.
Identifikasi potensi perubahan yang bisa dibuat di dalam sistem atau proses guna meningkatkan performa dan mengurangi kemungkinan kejadian yang tidak diharapkan yang serupa atau mengurangi kenyarisannya di masa mendatang.

Pelatihan
Umumnya penyedia pelayanan kesehatan akan memerlukan pelatihan di bidang ini. Dan ada banyak lembaga yang bersedia memberikan pelatihan di bidang RCA.
Tanpa adanya dukungan dari organisasi, manajemen, staf, klinisi, dan pemilik rumah sakit, maka sebuah tim profesional yang akan melakukan RCA akan mengalami kesulitan.
Banyak pertanyaan yang sebaiknya dibiasakan saat menjalankan RCA:
Komunikasi: Apakah pasien sudah diidentifikasi dengan benar? Apakah informasi dari pasien dibagikan oleh anggota tim perawatan secara runut?
Lingkungan: Apakah lingkungan kerja didesain sesuai fungsinya? Apakah sudah pernah dilakukan penilaian risiko lingkungan (ERA/HDP)?
Perlengkapan: Apakah perlengkapan didesain sesuai tujuannya? Apakah tinjauan dokumen keamanan sudah pernah dilakukan pada perlengkapan tersebut?
Penghalang: Penghalang dan kontrol apa saja yang terlibat dalam insiden ini? Apakah mereka sudah didesain guna melindungi para pasien, staf perlengkapan atau lingkungan?
Aturan, kebijakan dan prosedur: Apakah terdapat sebuah rencana manajemen menyeluruh untuk menunjuk risiko dan menetapkan tanggung jawab bagi risiko? Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian serupa? Jika iya, apakah penyebab teridentifikasi dan apakah intervensi efektif dikembangkan dan diimplementasikan sesuai jadwal?
Kelelahan/penjadwalan: Apakah tingkat getaran, bising, dan kondisi lingkungan lainnya sesuai? Apakah staf sudah mendapatkan istirahat yang cukup?

Contoh kartu triase dalam RCA
Rumah sakit dapat membuat sendiri buku triase RCA yang digunakan memandu staf dalam melakukan pelatihan penyelidikan RCA.
Kapan TIDAK melakukan RCA?
Jika terdapat salah satu dari 4 situasi berikut saat RCA, maka RCA dihentikan. Tim kemudian menemui direktur rumah sakit & menyarankan untuk mengambil langkah pendekatan administratif independen (Temuan RCA tetap dirahasiakan/dilindungi, dan tidak dibagi kepada direktur atau jajaran direksi lainnya, atau sebagaimana diatur dalam ketentuan hukum dan perundangan yang berlaku di masing-masing wilayah rumah sakit). Adapun temuan tersebut adalah:

Tindakan tidak aman yang disengaja
Tindakan kriminal
Situasi yang melibatkan penyalahgunaan alkohol (minuman beralkohol) atau nazpa oleh karyawan
Diduga atau terjadinya kekerasan pada pasien
Peran Kunci
Pimpinan Tertinggi – Kesuksesan setiap dan semua inisiatif keselamatan pasien bergantung pada kepemimpinan yang tampak.
Penasihat – Memastikan sebuah pendekatan "tanpa menyalahkan", menyediakan pelatihan sewaktu-waktu, dan konsultasi berkelanjutan.
Ketua Tim – Menjaga tim dalam tugas dan memastikan akar masalah ditemukan, serta tindakan-tindakan pencegahan yang efektif dikembangkan, dengan tepat waktu.
Sekretaris/Pencatat – Bertanggung jawab dalam memasukkan informasi ke dalam dokumen RCA.
Anggota Tim – Berpartisipasi penuh & aktif serta berkomitmen terhadap proses RCA
Ilustrasi
Tanpa manajemen mutu yang baik, layanan kesehatan akan menjadi "swalayan bencana".

Jika rumah sakit Anda mengalami "bencana", maka ingatlah (baca: lacaklah) bencana apa yang Anda ambil dari etalasenya?

Bencana ini dapat diterjemahkan menjadi:
Kejadian Sentinel
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
RCA
Kini kita beralih membahas tentang Analisis Akar Masalah. Sebuah analisis retrospeksi melihat di mana kemungkinan kesalahan bermula dari sebuah kejadian tidak diharapkan (sentinel?) yang telah terjadi di rumah sakit.
Paham HFMEA?
Jika Anda sudah mendapatkan sedikit gambaran mengenai FMEA, cobalah beberapa contoh elemen yang bisa dibuat manajemen risiko menggunakan HFMEA di rumah sakit:
Proses sterilisasi instrumen
Pemasangan jalur intravena pada bayi
Pengambilan foto polos toraks (chest x-ray)
... Dan sebagainya.
Ruang Lingkup
Contoh CBC di Laboratorium
Langkah 4A. Daftarkan semua mode kegagalan potensial di setiap langkah
Mode Kegagalan:

Permintaan tes keliru
Permintaan tidak diterima

Mode Kegagalan:

Alat rusak
Salah memilih menu
Spesimen menjendal
Tidak ada daya
Tabung tes keliru
Mode Kegagalan:

Belum dikalibrasi
Kalibrasi yang buruk
Mode Kegagalan:

1. Hasil kontrol kualitas (QC) buruk dan tidak bisa diterima
Mode Kegagalan:

Galat mekanis
Galat teknis
Mode Kegagalan:

Komputer rusak
Hasil dimasukkan pada pasien yang salah
Galat transkripsi komputer
Hasil tidak dimasukkan
Teknisi salah membaca hasil
Mode Kegagalan:

Hasil salah dimasukkan
Kerusakan jaringan intranet

4B. Analisis Bahaya
Langkah Proses
3F – Laporan Hasil
Penyebab
Penyebab
Penyebab
Penyebab
Mode Kegagalan
3F5 – Teknisi Salah Membaca Hasil

Analisis Bahaya

Keparahan

Probabilitas

Skor Bahaya

Pohon Keputusan

Tindakan

Deskripsi Tindakan

Hasil Tindakan

Kelompok Penanggung Jawab

Manajemen Sependapat?

4B. Analisis Bahaya
Langkah Proses
Penyebab
Penyebab
Penyebab
Penyebab
Mode Kegagalan

Analisis Bahaya

Keparahan
Sedang

Probabilitas
Sering

Skor Bahaya
8

Pohon Keputusan
Menuju ... 4D

Tindakan

Deskripsi Tindakan

Hasil Tindakan



4B. Tentukan Keparahan dan Probabilitas
FMEA: Matriks Skor Bahaya
1
2
3
4
Sangat Jarang
2
4
6
8
Jarang
3
6
9
12
Kadang
4
8
12
16
Sering
Kecil
Sedang
Besar
Bencana

Keparahan
Probabilitas

4C. Gunakan Pohon Keputusan HFMEA
Bagaimana membuat keputusan dengan menggunakan analisis bahaya dan probabilitas bahaya yang didapatkan dari matriks HFMEA.
Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan kejadian dan keparahan yang cukup untuk mendapatkan peringatan agar dikontrol?
(misalnya skor di atas 8)
Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di mana pengukur kontrol tidak tersedia/terpenuhi? (Pendeteksian)
HENTIKAN
TIDAK
YA
YA
Desain Penanggulangan

TIDAK
Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada untuk bahaya yang diidentifikasi ini?
YA
TIDAK
Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses?
(misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem) (kritis)
YA
TIDAK
Langkah Proses
Penyebab
Penyebab
Penyebab
Penyebab
Mode Kegagalan

Analisis Bahaya

3F5a – Kelelahan Teknisi
3F5b – Terlalu banyak tugas yang bersamaan
3F5c – Pencahayaan yang buruk
3F5d – Bacaan yang membingungkan pada mesin hemolizer
Keparahan
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Probabilitas
Sering
Jarang
Sering
Sangat Jarang
Sering
Skor Bahaya
8
6
8
2
8
Pohon Keputusan
Menuju ... 4D
STOP
Menuju ... 5
STOP
Menuju ... 5
Tindakan

Kontrol

Hilangkan
Deskripsi Tindakan

Atur siklus pemeriksaan CBC

Alat baru
Hasil Tindakan

Pengurangan salah memasukkan data

Ada alat baru di laboratorium

Kepala Laboratorium

Kepala IPSRS

YA

YA
Langkah 5
Langkah-Langkah Tindakan dan Hasil Tindakan
Langkah Proses
Penyebab
Penyebab
Penyebab
Penyebab
Mode Kegagalan

Analisis Bahaya

3F5a – Kelelahan Teknisi
3F5b – Terlalu banyak tugas yang bersamaan
3F5c – Pencahayaan yang buruk
3F5d – Bacaan yang membingungkan pada mesin hemolizer
Keparahan
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Probabilitas
Sering
Jarang
Sering
Sangat Jarang
Sering
Skor Bahaya
8
6
8
2
8
Pohon Keputusan
Menuju ... 4D
STOP
Menuju ... 5
STOP
Menuju ... 5
Tindakan

Kontrol

Hilangkan
Deskripsi Tindakan

Atur siklus pemeriksaan CBC

Alat baru
Hasil Tindakan

Pengurangan salah memasukkan data

Ada alat baru di laboratorium

Kepala Laboratorium

Kepala IPSRS

YA

YA
Rantai Kerja
A. Memulai Proses
Jika ditemukan:
Kejadian Sentinel
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Direktur mengizinkan tim RCA dibentuk melalui sistem yang berlaku di rumah sakit. Rumah sakit sebaiknya memiliki kebijakan dan panduan mengenai analisis mutu dan keselamatan pasien.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) atau Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP), adalah dua bentuk badan komite yang umum ada di rumah sakit, mereka (salah satunya, atau yang sejenis jika tidak terdapat keduanya) dapat bertindak sebagai inisiator dan penasihat bagi Tim RCA.
Proses
Bagaimana melalukan analisis masalah?
Alat apa yang dipilih?
Contoh Masalah
Alat Analisis
Dokter bedah/konsultan tidak mengunjungi/melihat pasien sebelum tindakan operasi.
5 Mengapa
Kegagalan pendokumentasian perencanaan tindakan dalam catatan anestesi.
Analisa Perubahan
Tidak ada manset sfigmomanometer di ruang operasi saat dibutuhkan.
Tulang ikan
Staf yang salah menerima pasien ketika tiba di ruang operasi.
Tulang ikan
... Dan seterusnya

5 Mengapa
5 Whys
Menggunakan 5 Why dan membuat penanggulangan.
Analisis Perubahan
SPO
Insiden
Perubahan Menimbulkan Masalah?
Mencuci tangan menggunakan desinfektan
Perawat mencuci tangan tanpa desinfektan
YA
Analisis Halangan
Masalah: Insisi luka operasi pada lokasi yang keliru.

Penghalang / Kontrol yang ada?
Berfungsi atau Tidak?
Alasan penghalang terabaikan?
Apa dampaknya?
SPO Penanda lokasi operasi
TIDAK
Dokter tidak memberikan penanda.
Operasi salah lokasi.
Analisis Tulang Ikan
Kumpulkan semua masalah ke dalam kelompok faktor tertentu.
Daftarkan setiap masalah dalam kelompok tersebut.
Menentukan "Akar Masalah"
Tentukan penyebab "penyumbang" (contributing cause) = sebuah faktor yang, jika dikoreksi/dibenahi TIDAK akan mencegah suatu perulangan, namun cukup bermakna untuk terjadi pembenahan.
Faktor-faktor penyumbang di masa depan akan menghasilkan kejadian-kejadian yang tidak diharapkan jika tidak dikoreksi.

Tentukan "akar masalah" atau penyebab utama (root cause) = kondisi paling mendasar yang, jika dibenahi, maka akan mencegah perulangan.
Berada dalam batas kemampuan kontrol manajemen untuk membenahi.
Matriks "Akar Masalah"
Pertanyaan
Penyebab Penyumbang
Penyebab Akar
Masalah timbul jika faktor tersebut ditiadakan?
YA
TIDAK
Masalah timbul jika faktor tersebut dibenahi?
YA
TIDAK
Masalah muncul kembali setelah dilakukan pembenahan?
YA
TIDAK
E. Menyusun Solusi & Rekomendasi
Pada intinya solusi harus bermakna sebuah rencana yang dapat menurunkan risiko.
Untuk setiap akar masalah dan penyebab pendukung/penyumbang, identifikasi tindakan pembenahan dan kesempatan untuk peningkatan mutu.
Buatlah lini waktu terjadwal
Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk penerapan
Buat rencana untuk uji pilot dari tindakan solusi tersebut
Tentukan metode pengukuran
Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk pengukuran
D. Analisis Pelbagai Temuan Masalah
Berdasarkan analisis proses, curah pendapat untuk penyebab utama; tanyakan selalu: mengapa, mengapa, dan mengapa?
Kelompokkan ke dalam faktor-faktor penyebab (kausatif):
Faktor manusia – Komunikasi
Faktor manusia – Kelelahan atau Kelola Staf
Lingkungan/Perlengkapan
Aturan/Kebijakan/Prosedur
Manajemen Informasi
Budaya
Sisakan ruang untuk temuan tak terduga

Terima Kasih

dr. I Putu Cahya Legawa
http://dokter.legawa.com
Contoh Kisi Waktu Pribadi (Time Person Grid)
Staf
18.22
18.36
18.50
19.00
19.05
Perawat magang

Dokter anestesi

Perawat bedah

Perawat anestesi

Dokter bedah

Asisten

B. Mengumpulkan Informasi
Sumber Informasi
Laporan insiden
Baik laporan tunggal, maupun kumpulan laporan.
Rekam medis
KNC
Kesalahan pengobatan (medical error)
Keluhan pelanggan
Keluhan karyawan
Langkah Pengumpulan Informasi
Kumpulkan fakta dari sumber informasi.
Meninjau dokumen yang berhubungan dengan kejadian.
Wawancara dengan yang terlibat.
Amati proses tertentu yang terlibat.
Beri lini waktu, dan buat diagram alir.
Lakukan penelitian literatur.
Tentukan mana yang bermanfaat, mana yang tidak.
Semua anggota Tim setara
Jangan lupa selalu meninjau tujuan RCA (mengubah sistem guna mengurangi risiko pasien)

Hargai & hormati setiap anggota

Kumpulkan pendapat, namun tetap pada tugas.

Berpikiran terbuka, berbicara secara jujur dan manis.

Rahasia – Apa yang dibicarakan di dalam ruangan, dan tentang siapa berbicara, tidak keluar dari ruangan.

Guna memecahkan masalah ini, kita akan menggunakan analisis akar masalah! Sebagai awalan, harap dicatat, bahwa ini "bukan salah saya".
B. Pemetaan Insiden
Narasi kronologis: Kejadian diceritakan dan dicatat dalam urutan waktu.
Lini waktu: Pencatatan rantai kejadian berdasarkan urutan waktu secara spesifik.
Lini waktu tersusun: Pencatatan rantai kejadian secara lebih mendetail.
Kisi-kisi Waktu Orang: Pencatatan kondisi dan situasi per individu, diharapkan bisa mendapatkan apa yang terjadi pada saat itu.
Narasi Kronologis
Definisi?
Penulisan alur kronologi kejadian secara narasi (bercerita) yang padat dan jelas.
Kapan digunakan?
Jika kejadian sederhana, tidak banyak faktor
Menyederhanakan kejadian yang rumit.
Meringkas sebuah laporan untuk mudah dipahami.
Pro:
Bentuknya sederhana, dan mudah dipresentasikan
Kontra:
Sulit melacak poin tertentu dalam narasi.
Bila terdapat kerumitan (kejadian kompleks), maka jalan cerita dapat sulit dipahami dengan segera.
Contoh Narasi Kronologis
Tanggal/Jam
Temuan
Penilaian
Tindakan
Sumber informasi
22/01/2015
10.07
Kunjungan pertama ke poli umum, keluhan pusing dan demam, serta nyeri sendi. Keluhan sejak tadi pagi.
Tanda vital baik, demam 37 °C.
Observasi demam
Terapi acetaminophen 500 mg jika perlu.
Edukasi istirahat dan menjaga hidrasi.
Rekam Medis
26/01/2015
20.30
Kunjungan kedua ke IGD, demam naik tinggi, mual, muntah ada darah, nyeri kepala hebat.
Tanda vital syok, demam 39,8 °C, tanda kebocoran plasma positif.
Laboratorium: IgM + IgG antidengue (+).
Sindrom Rejatan Dengue
Tindakan resusitasi cairan agresif.
Administrasi pasien ke ruangan ICU.
Rekam Medis
26/01/2015
23.40
... Dan seterusnya

Contoh Laporan Kasus Lini Waktu

C. Identifikasi Masalah-Masalah
Pahami apa yang terjadi
Kaji lini waktu dengan setiap orang yang hadir
Bandingkan urutan yang kejadian yang sebenarnya dengan (dokumen) kebijakan atau prosedur (SPO) rumah sakit, atau dengan "best practice" sesuai literatur atau panduan profesi nasional/internasional.
Mulai identifikasi kemungkinan atau ide-ide. Setiap peserta bisa mengeluarkan dan mencatat ide satu per satu.
Contoh Lini Waktu Tersusun (Tabular Timeline)
Tanggal & Waktu
20 Desember 2014
15.15
22 Desember 2014
08.29
14 Januari 2015
08.22
14 Januari 2015
10.13
Kejadian
Pasien datang ke pendaftaran untuk jadwal operasi hemoroid
Pasien tiba di rumah sakit
Pasien kembali untuk operasi dengan program one-day-care. Persetujuan medis sudah ditandatangani.
Pasien dimasukkan sebagai pasien elektif untuk operasi hemoroid dengan metode stappler. Rencana operasi pukul 13.00.
Informasi Tambahan

Pasien dipulangkan karena tempat tidur penuh, pasien protes karena pembatalan ini.
Tenaga keperawatan sangat sibuk karena tiba-tiba terjadi kedaruratan, dan kekurangan staf.
Konsultan ingin melihat kondisi pasien praoperasi, dan memberikan penanda lokasi operasi. Namun karena pasien terlambat dimasukkan ke bangsal, pasien tidak dijumpai saat jam kunjungan konsultan pada pukul 10.00.
Panduan Praktik Klinis
Penjelasan risiko prosedur dan pendidikan pasien telah dicatat

Masalah Manajemen Perawatan

Konsultan tidak bertemu pasien sebelum prosedur dilakukan.
Langkah 4
Jalankan Analisis Bahaya
3E. Analisis Sampel (diagram alir subproses)
3D. Buat daftar semua subproses
1
2
3
4
5

Batasan / Cakupan Fokus
Subproses:

Permintaan Ditulis
Dimasukkan ke dalam CPRS
Diterima di laboratorium
Subproses:

ID Pasien
Memilih tabung/alat yang sesuai
Mengambil sampel darah
Melabel sampel darah

Subproses:

Meninjau permintaan
Verifikasi kalibrasi
Menjalankan QC
Menjalankan sampel
Melaporkan hasil
Subproses:

A. Laporan diterima
Subproses:

Telefon
Jadwal kunjungan
Hasil diberikan
Analisis Efek dan Mode Kegagalan
FMEA merupakan metode sistematik mengidentifikasi dan mencegah masalah proses dan produk sebelum mereka terjadi.
Dunia kesehatan terutama fasilitas pelayanan kesehatan merupakan area padat karya dan padat ahli yang setiap sistem dan hasil akhirnya selalu berisiko terjadi kegagalan.
Kegagalan dapat dicegah jika bisa diprediksi lebih awal terjadinya.
Pada akhirnya, peningkatan sasaran keselamatan pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan dapat tercapai.
Mengapa Menggunakan FMEA?
Bertujuan sebagai pencegahan kegagalan
Tidak perlu mengalami kegagalan terlebih dahulu, atau mengalami nyaris gagal.
Menjadikan sistem lebih "tahan banting".
Dengan pelatihan berulang, HFMEA menjadi mudah diterapkan di sebuah rumah sakit, dengan biaya yang tidak mahal, analisis bisa dilakukan secara komprehensif sebelum terjadi permasalahan.
Rumah sakit yang memiliki tenaga berpengalaman paling memiliki potensi mendapatkan hasil terbaik dari penggunaan analisis risiko model ini.

Kurang Efektif
Paling Efektif
Mendayagunakan fungsi
Otomatis, Komputerisasi
Protokol, Pracetak, Terurut
Standardisasi
Ceklis
Informasi
Pendidikan
Aturan & Cek Ulang
Skala Efektivitas
Inspeksi
Audit
Proaktif
Reaktif
FMEA berada pada aktivitas yang proaktif dan menurunkan risiko dengan baik
Penilaian Risiko Proaktif (FMEA, HFMEA)
FMEA dalam alat perubahan
Rumah Sakit: FMEA atau HFMEA?
Di Indonesia belum banyak penerapannya.
FMEA umumnya digunakan dalam dunia industri, dan banyak melihat ke arah alat dan komponen.
HFMEA (healtcare failure mode & effect analysis) lebih spesifik bagi dunia kesehatan, di mana lebih banyak melihat ke arah proses.
Keduanya baik, jika hendak menerapkan di rumah, maka lebih tepat mengadopsi HFMEA yang telah dimodifikasi bagi keperluan rumah sakit.
HFMEA
Mari berbicara tentang HFMEA, analisis efek dan mode kegagalan dalam layanan kesehatan. Tidak jauh berbeda dengan FMEA, hanya saja dikhususkan pada layanan kesehatan.
Cermin
Apakah Anda melakukan tindakan yang diperlukan sehingga tidak terlambat tiba di tempat kerja?

YA
TIDAK
Apakah Anda "mengambil jalan pintas" ketika melihat kemacetan menumpuk di jalur utama?

YA
TIDAK
Apakah Anda mencoba membedakan antara "masalah besar" dengan "masalah kecil"?

YA
TIDAK
Apakah Anda melihat kemungkinan mengatasi sejumlah masalah, namun masih perlu cara yang lebih baik untuk menjelaskannya kepada orang-orang?

YA
TIDAK
Gagal & Mode Kegagalan
Kegagalan
Ketika proses mulai menghasilkan efek atau hasil yang tidak diharapkan.

Mode Kegagalan
Kelemahan/kerentanan pada salah satu atau sejumlah bagian proses.
Rangkaian kejadian yang berpotensi menyebabkan masalah keamanan.
Perspektif Manajemen Risiko
Membantu manajemen risiko memilihkan dampak pada lingkungan perawatan pasien.
Salah satu alat pada strategi untuk memahami dan mengurangi "medical error".
Membantu manajemen risiko dan lainnya dalam melakukan perubahan sebelum terjadi hal yang merusak.
Secara proaktif meramalkan potensi kegagalan.
Menerapkan kontrol risiko/kerusakan pada hal-hal yang berpotensi mengalami kegagalan.
Di mana penerapannya?
Jika HFMEA (pun FMEA) diterapkan di rumah sakit, di bidang apa kira-kira dapat membantu mengenali kerentanan?
Kegagalan instalasi kelistrikan rumah sakit.
Insiden MRI – terhadap objek ferromagnetik.
Kegagalan instalasi gas medik.
Kesalahan obat-obatan LASA/NORUM (look alike – sound alike ~ nama obat rupa mirip).
Mengenal FMEA/HFMEA
Bagaimana FMEA ada di dalam dunia kesehatan.
Kenapa ada 2?
Pertanyaan:
Jika FMEA sudah dapat memprediksi kemungkinan kegagalan ke depan dari setiap komponen, mengapa memerlukan RCA?

Diskusi:
Apakah semua kegagalan dapat diprediksikan?
Dalam sistem yang selalu melibatkan manusia, apakah "human error" bisa selalu dimunculkan sebelum terjadi?
Contoh FMEA
FMEA memberikan gambaran mendetail mengenai seluruh kemungkinan/potensi kegagalan.
Ringkasan
Keselamatan pasien (dan staf) merupakan salah satu indikator mutu dalam pelayanan rumah sakit yang baik.
Dalam upaya peningkatan keselamatan pasien, dan secara umum peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib memiliki analisis risiko keselamatan pasien.
Analisis ini dapat dilakukan dengan HFMEA secara proaktif, ataupun RCA secara retrospeksi.
Hasil analisis akan menjadi acuan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
Pemilik dan pimpinan rumah sakit, bersama seluruh staf dan karyawan wajib mendukung proses penyelidikan dengan HFMEA dan RCA.
Laporan HFMEA dan RCA bersifat rahasia.
RCA dan FMEA, HFMEA
Sebuah Pengantar bagi Metode Analisis Akar Masalah & Analisis Efek dan Mode Kegagalan di Rumah Sakit
dr. I Putu Cahya Legawa
RSU Permata Husada, Pleret, Bantul, Yogyakarta.
Latar Belakang
Peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan analisis risiko.
Pendahuluan
Rumah sakit melayani pasien & masyarakat
Dalam pelayanan diharapkan ada mutu yang baik
Mutu yang baik diperoleh dari penerapan standar yang baik
Oleh karena banyak potensi risiko selama pelayanan kesehatan yang bisa menyebabkan kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, atau kejadian nyaris cedera, maka rumah sakit perlu melakukan upaya untuk mengurangi potensi risiko ini.
Potensi risiko atau penyebab masalah harus diidentifikasi terlebih dahulu, kemudian dipelajari, dan dicari serta diterapkan solusi atau penanggulangannya.
Adanya analisis ini diharapkan rumah sakit bisa menemukan solusi penerapan standar dengan lebih baik, atau meningkatkan standar ke arah yang lebih baik.
Definisi
RCA
Root cause analysis = analisis akar masalah.
Ketika ada kejadian tidak diharapkan, maka secara umum diterima bahwa analisis secara seksama pada tindakan perorangan dan sistem akan pada akhirnya mengungkapkan apa yang menjadi penyebabnya.
Cukup umum diterapkan di dunia kedokteran
FMEA
Failure mode and effects analysis = analisis efek dan mode kegagalan.
Merupakan proses proaktif yang ditujukan untuk memprediksi hasil yang tidak diharapkan dari pelbagai kegagalan manusia, mesin, maupun kondisi sistem.
Belum umum diterapkan di dunia kedokteran, lebih banyak di dunia industri dan militer.
H. Arsip Laporan
Umumnya, setelah evaluasi menunjukkan hasil baik, laporan utama dapat dimusnahkan dengan berita acara pemusnahan dokumen rahasia rumah sakit.
Catatan rangkaian RCA dapat disimpan dalam arsip rahasia milik Komite KPRS atau KMKP.
Hubungan
RCA dan FMEA tidak dapat dipisahkan.
Saat FMEA berfungsi memprediksi agen penyebab masalah yang tidak diharapkan sebelum masalah itu muncul, maka RCA menjadi pelacak agen penyebab setelah masalah yang tidak diharapkan timbul.
Asumsi dasarnya adalah "setiap efek yang ditimbul, pasti ada penyebabnya", dan bahwa "setiap sebab pasti akan menghasilkan efek". Bahkan walaupun termasuk ke dalam "null set" – Ø.
FMEA adalah cermin temporal dari lini masa RCA.
FMEA melihat ke depan, sementara RCA melihat ke belakang.
Contoh RCA
Salah satu contoh RCA paling sederhana adalah bone fish analysis – menyelidiki dengan metode tulang ikan.
Menunjukkan Kerentanan Sebuah Proses
Jika sebuah proses berjalan seperti:
A
B
C

Isu proses terindentifikasi;
Fokus HFMEA
Identifikasi Proses Risiko Tinggi
Contoh:
Instruksi Keamanan: Untuk mencegah penyakit akibat bakteri, simpan telur di dalam lemari pendingin, masak telur hingga kuning telur padat, dan masak makanan yang mengandung telur dengan menyeluruh.
Telur dalam 3 Menit
Didihkan Air
Masukkan Telur
Waktu

Isu Proses yang
Diidentifikasi;
Air Mendidih

Memilih Metode Penanggulangan
Fungsi paksa (Poke Yoke)
Sistem otomatis, komputerisasi
Protokol dan perintah tercetak (SPO)
Standardisasi (SPM)
Ceklis
Aturan dan periksa ulang
Pendidikan (Edukasi)
Informasi

Semakin kurang efektif
Proses HFMEA
Langkah 1 – Memilih sebuah proses
Langkah 2 – Membentuk Tim
Langkah 3 – Gambaran proses dengan bantuan grafik/infografik
Langkah 4 – Jalankan Analisis
Langkah 5 – Identifikasi/Tentukan Tindakan dan Hasil Tindakan
Langkah 1
Langkah 1. Pilih proses yang ingin Anda amati. Tentukan ruang lingkup (gambarkan secara spesifik dan termasuk definisi proses atau hasil yang jelas yang hendak dikaji).
Fokus HFMEA ini: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tentukan ruang lingkup HFMEA beserta definisi yang jelas proses yang akan dikaji.
Langkah 2
Langkah 2. Membentuk Tim
HFMEA Nomor: ___________
Tanggal Mulai: ____________ Tanggal Selesai: _________
Anggota Tim:
_______________
_______________
_______________
Pimpinan Tim: _____________
Apakah semua area yang terlibat terwakilkan? YA/TIDAK
Apakah perbedaan tingkat dan jenis pengetahuan ada di dalam tim? YA/TIDAK
Siapa yang akan mencatat waktu dan menyimpan catatan? ____________________
Bentuk Tim – sebuah tim multidisiplin dengan Ahli di Bidangnya (subject matter expert) ditambah seorang penasihat.
Langkah 3. Gambarkan Proses dengan Grafik
Contoh Tes CBC (DL) di Laboratorium
Langkah 3A. Kumpulkan Informasi & Jadikan Grafik
Langkah 3B.Beri nomor urut tiap langkah proses
1
2
3
4
5
3C. Jika rumit, pilih area untuk dijadikan fokus.
1
2
3
4
5

Batasan / Cakupan Fokus
Langkah 3. Gambarkan Proses dengan Grafis
F. Penerapan Solusi
Selama penerapan solusi, selalu evaluasi kembali dan pertimbangan untuk kualitas:
Keamanan – diterima pada tingkat risiko paling rendah
Efektivitas – berdasarkan bukti ilmiah
Pasien – menjadi fokus utama
Periode – kurangi waktu tunggu
Efisiensi – kurangi produk sisa (sampah)
Daftar Bacaan
Sender, J.W. 2004. FMEA and RCA: the mantras*; of modern risk management. Qual Saf Health Care 2004;13:249-250 doi:10.1136/qshc.2004.010868.
Sine, David M. 2001. The Basics of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. Risk Assessment and Loss Prevention. Tenet Health System.
Thompson, Sandra. 2012. Maximizing Failure Mode & Effects Analysis As An Effective Risk Management Tool. Laurens County Health Care System.
WHO. 2012. Knowledge is the Enemy of Unsafe Practice: Root Cause Analysis. Doc:1.10.A. WHO Patient Safety.
Forsyth, Donna. 2014. Root Cause Analysis Investigation Training. National Patient Safety. NHS.
Dunn, Edward J., et al. 2007. Root Cause Analysis – Faculty Development. VA National Center for Patient Safety.
Ranstorm, Bev., et al. 2006. Root Cause Analysis – A Tool for Improvement. North Dakota Health Care Review, Inc. Center for Rural Health, UND School of Medicine.

G. Menulis Laporan
Tim menuliskan laporan hasil penerapan dan evaluasinya.
Laporan disampaikan kepada direktur atau jajaran direksi.
Jika evaluasi kurang memuaskan, proses RCA dapat diulang kembali.
Laporan bersifat rahasia, tidak untuk konsumsi publik, tidak juga untuk konsumsi karyawan rumah sakit pada umumnya.
Telur dalam 3 Menit
Didihkan Air
Masukkan Telur
Waktu

Isu Proses yang
Diidentifikasi;
Waktu telur di dalam
Air mendidih

Telur dalam 3 menit
Mode Kegagalan Waktu
Didihkan Air
Masukkan Telur
Waktu

Mode Kegagalan:
Penghitung waktu gagal mulai
Penghitung waktu macet
Alarm mati
Alarm tidak diacuhkan
Siklus dipercepat (terburu-buru)
Tepat waktu, namun air tidak mendidih
... lainnya
Pohon Keputusan HFMEA
Bagaimana membuat keputusan dengan menggunakan analisis bahaya dan probabilitas bahaya yang didapatkan dari matriks HFMEA.
Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan kejadian dan keparahan yang cukup untuk mendapatkan peringatan agar dikontrol?
(misalnya skor di atas 8)
Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di mana pengukur kontrol tidak tersedia/terpenuhi? (Pendeteksian)
HENTIKAN
TIDAK
YA
YA
Desain Penanggulangan

TIDAK
Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada untuk bahaya yang diidentifikasi ini?
YA
TIDAK
Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses?
(misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem) (kritis)
YA
TIDAK
Analisis Bahaya: Kejadian Bencana
Hasil pasien: Kematian atau kehilangan fungsi permanen (sensoris, motoris, psikologi, atau intelektual), bunuh diri, pemerkosaan, reaksi transfusi hemolosis, bedah/prosedur yang salah pasien atau salah bagian tubuh, pencurian/penculikan bayi, atau bayi keliru diserahkan bukan pada keluarganya.
Hasil pengunjung: kematian; atau rawat inap 3 atau lebih.
Hasil staf: kematian atau rawat inap 3 atau lebih.
Peralatan atau fasilitas: Kerusakan senilai Rp 2.500.000,00
Kebakaran: Setiap kebakaran yang lebih besar daripada nyala yang mengancam.
FMEA: Matriks Skor Bahaya
1
2
3
4
Sangat Jarang
2
4
6
8
Jarang
3
6
9
12
Kadang
4
8
12
16
Sering
Kecil
Sedang
Besar
Bencana

Keparahan
Probabilitas

Analisis Bahaya: Kejadian Sedang
Hasil Pasien: Menambah waktu rawat inap atau meningkatkan tingkat perawatan bagi 1 atau 2 pasien.
Hasil Pengunjung: Evaluasi dan terapi bagi 1 atau 2 pengunjung (tidak sampai rawat inap).
Hasil Staf: Pengeluaran untuk pengobatan, kehilangan waktu kerja atau dibatasi pekerjaannya karena cedera/sakit bagi 1 atau 2 staf.
Peralatan atau fasilitas: kerusakan lebih dari Rp 100.000.000,00 namun kurang dari Rp 1.000.000.000,00
Kebakaran: tahapan mengancam atau lebih kecil.
Analisis Bahaya: Kejadian Kecil
Hasil Pasien: Tidak ada cedera, tidak memerlukan perawatan tambahan atau perpanjangan masa perawatan.
Hasil Pengunjung: Hanya evaluasi tanpa perlu terapi atau menolak terapi.
Hasil Staf: Hanya pertolongan pertama saja tanpa kehilangan waktu kerja efektif, tidak juga terjadi pembatasan kerja akibat cedera ataupun sakit.
Peralatan atau Fasilitas: Kerusakan lebih rendah dari Rp 100.000.000,00 atau kerusakan perlengkapan yang tidak menyebabkan hasil buruk pada pasien (seperti: listrik, gas alam, air, komunikasi, transpor, HVAC).
Kebakaran: tidak diterapkan.

Nilai Probabilitas
Sering: Biasanya segera terjadi atau dalam jangka waktu yang pendek (dapat terjadi beberapa kali dalam setahun).
Kadang-kadang: Kemungkinan akan terjadi (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 hingga 2 tahun).
Jarang: Ada kemungkinan terjadi (mungkin akan terjadi dalam 2 hingga 5 tahun).
Sangat jarang: Sepertinya tidak akan terjadi (mungkin terjadi dalam 5 hingga 30 tahun).
Analisis Bahaya: Kejadian Besar
Hasil Pasien: Berkurangnya fungsi tubuh secara permanen (sensori, motorik, psikologis, atau intelektual), perubahan figur, diperlukan intervensi bedah, penambahan waktu rawat inap bagi 3 atau lebih pasien, penambahan tingkat perawatan bagi 3 pasien atau lebih.
Hasil pengunjung: rawat inap bagi 1 atau 2 pengunjung.
Hasil staf: rawat inap bagi 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih staf harus diistirahatkan atau dibatasi pekerjaannya akibat cedera atau sakit.
Peralatan atau fasilitas: kerusakan senilai Rp 1.000.000,00

Click to edit Master title style
Click icon to add picture
Click to edit Master text styles
3/4/2015

#
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
3/4/2015

#
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
3/4/2015

#
3/4/2015

#
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
3/4/2015

#
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
3/4/2015

#
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
3/4/2015

#

Click to edit Master subtitle style
[Manusia terprogram tidak bisa melakukan analisis akar masalah yang baik .]

Simulasikan urutan logis dari RCA dalam persiapan untuk latihan RCA. Mintalah para peserta untuk memiliki buku di depan mereka. Berencana untuk membahas secara singkat isi dan kegunaan buku yang akan relevan dengan latihan RCA. Lanjutkan dalam urutan sebagai berikut:
1) Baca kasus
2) Membangun diagram alir peristiwa dalam urutan kronologis
3) Ulasan awal pertanyaan triase (halaman 1 dan 2)
4) Mengidentifikasi masalah dalam hal yang berkaitan dengan 6 kategori pertanyaan (komunikasi, pelatihan, kelelahan, lingkungan / peralatan, hambatan, peraturan - kebijakan) Apakah isu-isu dalam kasus ini?
5) Apa kesenjangan informasi yang dibutuhkan untuk memahami acara ini? Di mana untuk mencari jawaban?
literatur ulasan
Individu wawancara terlibat dalam acara tersebut
Konsultasi dengan ahli materi pelajaran
"Kunjungan Lapangan" ke situs acara
6) Gunakan pertanyaan triase untuk memandu wawancara, konsultasi, dan literatur
7) Setelah Anda memahami apa yang terjadi, merumuskan pernyataan kausal - tetap dalam 5 aturan sebab-akibat
8) Renungkan pelajaran
9) Lakukan curah pendapat tentang solusi untuk mengurangi / mencegah kemungkinan untuk kambuh
10) Menetapkan tanggung jawab pelaksanaan untuk satu orang
11) Mengembangkan langkah-langkah untuk efektivitas langkah-langkah tindakan dan menetapkan tanggung jawab individu untuk pengukuran
60
ERA = Environment Risk Assesment
HDP = Hospital Disaster Plan
59
3/4/2015

#

85
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
3/4/2015

#
Jika semua jawaban YA, berarti FMEA sudah diterapkan pada kondisi sehari-hari.
15
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
3/4/2015

#

3/4/2015

Second level
Third level
Fourth level
Fifth level

#

3/4/2015

#
E. Buat diagram alir yang berisi subproses ini.
D. Identifikasi semua subproses di bawah setiap blok diagram alir ini. Urutkan subproses ini.
Langkah Proses
Langkah Proses
Mengambil Sampel
Langkah Proses
Analisis Sampel
Langkah Proses
Langkah Proses

A. Memulai Proses

B. Mengumpulkan informasi & pemetaan insiden

C. Identifikasi masalah penjalanan pelayanan & perawatan

D. Analisis masalah & identifikasi faktor pemicu dan akar masalah

E. Menyusun solusi & rekomendasi

F. Menerapkan solusi

G. Menulis laporan
H. Arsip Laporan
A. Buat daftar Mode kegagalan (semua cara di mana langkah proses bisa mengalami kegagalan)
B. Tentukan Keparahan & Probabilitas (Penapisan)
C. Gunakan Pohon Keputusan
D. Buat Daftar semua Penyebab Mode Kegagalan

C. Jika proses rumit/kompleks, identifikasi area proses yang hendak dijadikan fokus (terapkan perkiraan batas-batas bagi yang bisa ditangani)
B. Secara berurutan, beri nomor setiap langkah proses yang teridentifikasi pada diagram alur proses
A. Bangun dan Verifikasi Diagram Alir (apa yang terjadi, dan bukan apa yang sudah terjadi)
Realita
Ideal
Kejadian Sentinel, KTD atau KNC
Direktur menandai memo dan aktivasi Tim RCA
Tim RCA menyelesaikan kerja (dalam 45 hari kerja)
Direktur diberi penjelasan oleh Tim dan apakah menyetujui atau tidak dengan tindakan yang diajukan.
Tindakan RCA akan diukur keefektifannya dalam mencegah KTD atau KNC di masa mendatang
Pilih Proses
Bentuk Tim
Grafik Proses
Analisis
Tindakan
Meninjau Permintaan
3A
3B
3C
3D
Jalankan Sampel
3E
Laporkan Hasil
3F
3G
Cedera
Mengapa?
Jatuh
Mengapa?
Terpleset lantai licin
Mengapa?
Genangan dari pipa bocor
Mengapa?
Pipa tua berkarat & rapuh
Mengapa?
Belum Pernah Diganti dan Dirawat
Langkah Proses
Langkah Proses
Mengambil Sampel
Langkah Proses
Analisis Sampel
Langkah Proses
Langkah Proses
Langkah Proses
Langkah Proses
Mengambil Sampel
Langkah Proses
Analisis Sampel
Langkah Proses
Langkah Proses
A. Tentukan apakah akan "Menghilangkan", "Mengontrol", atau "Menerima" penyebab mode kegagalan.
B. Deskripsikan sebuah tindakan untuk setiap penyebab mode kegagalan yang akan menghilangkannya atau mengontrolnya.
C. Identifikasi hasil tindakan-tindakan yang akan digunakan untuk menganalisis dan menguji proses yang didesain ulang.
D. Identifikasi satu orang berdasarkan jabatan yang bertanggung jawab menyelesaikan tindakan yang direkomendasikan.
E. Indikasikan apakah manajemen puncak telah setuju dengan tindakan-tindakan yang direkomendasikan.

Langkah Proses
Langkah Proses
Mengambil Sampel
Langkah Proses
Analisis Sampel
Langkah Proses
Langkah Proses
Meninjau Permintaan
3A
3B
3C
3D
Jalankan Sampel
3E
Laporkan Hasil
3F
3G

FMEA dan RCA

Recommend Documents