BAB I PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo dilakukan dengan menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen resiko disemua unit. Alat-alat manajemen resiko yang digunakan terdiri dari : 1. Non statisticaltools statisticaltools : untuk mengembangkan ide, mengelompokkan, memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengambilan keputusan. Alat-alat tersebut meliputi fish bone, bone, bagian air, RCS, dan FMEA. 2. Statiscal tools seperti tools seperti Diagram Pereto, lembar periksa (check sheet).
Perbedaan RCA dengan FMEA, yaitu RCA merupakan pendekatan analisis sistem yang reaktif sementara FMEA merupakan pendekatan proaktif untuk mencegah kegagalan sistem.Persamaan RCA dengan FMEA, yaitu :
Harus ada komitmen pimpinan.
Bertujuan mengurangi kemungkinan cidera yang akan terjadi.
Mencakup identifikasi kondisi-kondisi yang menimbulkan cidera.
Merupakan metode analisis non statistical.
Merupakan aktifitas sebuah tim yang memerlukan dukungan SDM, waktu, material dan penunjang lainnya. RCA dan FMEA saling berhubungan, bagian pendekatan yang satu dapat digunakan
pada bagian pendekatan yang lainnya. FMEA dapat digunakan untuk membantu mengevaluasi perubahan strategi hasil analisa dengan RCA. Pendekatan FMEA dapat melihat titik-titik potensial kegagalan berbagai proses dan kemudian mengidentifikasi kegagalan-kegagalan baru yang ditimbulkan dari penerapan proses baru. RCA dapat digunakan untuk mengidentifikais proses-proses mana saja yang membutuhkan FMEA dan kemudian menentukan akar permasalahan secara spesifik.
BAB II ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
A. Pengertian
Root Cause (akar masalah), akar atau isu fundamental, adalah titik awal dimana bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang terjadinya insiden akan berkurang. RCA diterapkan pada kejadian resiko tinggi, berdampak luas yaitu semua KTD dan Sentinel. Apabila terjadi insiden lain seperti KTC, KNC, dan KPC cukup dilakukan investigasi sederhana. Setian proses pengelolaan insiden harus dapa menetapkan tingkat investigasi dan tindakan yang diperlukan. RS memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa maslah terjadi untuk kemudian menyusun rencana tindak lnjutnya. RCA dilakukan oleh Tim RCA, sementara komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab untuk :
Mengingatkan untuk dilaksanakannya RCA.
Mengatur Penyelenggaraan suatu investigasi.
Mengelola tim RCA.
Pelaporan secara organisatoris dan memonitor tindak lanjut upaya pengurangan resiko.
B.
Koordinasi program RCA.
Evaluasi program RCA.
Langkah-langkah Root Cause Analysis (RCA)
1. Identifikasi Insiden Yang Akan Di Investigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulan Data dan Informasi
Observasi
Dokumentasi
Interview
4. Petakan Kronologi Kejadian
Narrative Chronology
Timeline
Tabular Timeline
Time Person Grid
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)
Brainstroming, bainwriting
6. Analisis Informasi
5 Why's
Analisis Perubahan
Analisis Penghalang
Fishbone / Analisis Tueang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja Untuk Improvement
C. Tahapan Melakukan Root Cause Analysis (RCA)
LANGKAH 1 dan 2 : Identifikasi insiden dan tentukan tim, dengan menggunkan form seperti dibawah ini : INSIDEN :
Ketua :
Anggota : 1.
4.
2.
5.
3.
6.
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?
YA
TIDAK Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, dalam tim tersebut ? YA
TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen ? Tanggal dimulai
LANGKAH 3
Tanggal dilengkapi
: Kumpulkan data & informasi
Dengan menggunakan form seperti dibawah ini :
Observasi langsung :
Dokumentasi
: 1. ................................................. 2. ................................................. 3. ................................................. 4. ................................................. 5. .................................................
Interview (Dokter/Staf yang terlibat) : 1. .................................................
sesudah diwakili
2. ................................................. 3. ................................................. 4. ................................................. 5. .................................................
LANGKAH 4 : Petakan kronologi kejadian dengan menggunakan bantuan beberapa form dibawah ini : FORM TABULAR TIMELINE WAKTU/KEJADIAN KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN
Good Practice MASALAH PELAYANAN
LANGKAH 5 : Identifikasi care management programs
F ORM MASALAH/CARE MANAGEME NT PROBLE M (CMP) MASALAH
INSTRUMENT/TOOLS
1. 2. 3. 4. 5.
LANGKAH 6 : Analisis perubahan, dengan beberapa cara : FORM TEKNIK 5 MENGAPA (5 why's) MASALAH
1. Mengapa 2. Mengapa 3. Mengapa 4. Mengapa 5. Mengapa
INSTRUMENT/TOOLS
FORM ANALISIS PERUBAHAN PROSEDUR YANG NORMAL (SOP)
PROSEDUR YANG DILAKUKAN SAAT INSIDEN
APAKAH TERDAPAT BUKTI PERUBAHAN DALAM PROSES
FI SH BONE / ANALISIS TULANG IKAN Adalah alat untuk menggmbarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk menentukan fokus perbaikan, menggambarkan ide pengumpulan data, menggali penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut. Untuk pengisisan diagram fish bone ini dilakukan dengan melihat faktor-faktor kontributor.
Fish Bone / Analisis tulang ikan faktor pasien
faktor staf
faktor tugas
faktor komunikasi
faktor RS
faktor lingkungan kerja
faktor tim
faktor organisasi dan manejemen
Ket : FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EXTERNAL DILUAR RS KOMPONEN :
Regulator dan ekonomi peraturan dan kebijakan DEPKES Peraturan nasional
Hubungan dengan organisasi lain 2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI SAN MANAJEMEN
Komponen Organisasi dan Manajemen
Sub Komponen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakkan, Standar & Tujuan
a. Tujuan dan misi . Penyusunan Fungsi Manajemen c. Kontrak Servis d. Sumber Keuangan e. Pelayanan Informasi f. Kebijakan Diklat g. Prosedur dan Kebijakan . Fasilitas dan Perlengkapan . Manajemen Resiko . Manajemen K3 . Quality Improvement
Administrasi Budaya Keselamatan
Sistem Administrasi a. Attitude Kerja . Dukungan Manajemen Oleh Seluruh Staf
SDM
a. Ketersediaan . Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda c. Beban Kerja yang Optimal
Diklat
Manajemen Training/Pelatihan/Refresing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA KOMPONEN
Rancang dan Bangunan
SUB KOMPONEN
a. Manajemen Pemeliharaan . Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas
Lingkungan
a. Housekeeping . Pengawasan Lingkungan Fisik c. Perpindahan Pasien Antar Ruangan
Perlengkapan
a. Malfungsi Alat . Ketidak Tersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Rancang, Penggunaan & Maintenance Peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM KOMPONEN
Supervisi & Konsultasi
SUB KOMPONEN
a. Adanya kemauan staff junior berkomunikasi . Cepat tanggap
Konsistensi
a. Kesamaan tugas antar profesi
. Kesamaan tugas antar staff yang singkat Kepemimpinan Tanggung Jawab
a. Kepemimpinan Efektif . Job Description jelas
Respon terhadap Insiden
Dukungan per grup setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAFF KOMPONEN
Kompetensi
SUB KOMPONEN
a. Verivikais Kualifikasi . Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental
a. Motivasi . Stresor Mental : efek beban kerja beban mental c. Stresor Fisik : Efek Beban kerja = Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS KOMPONEN SUB KOMPONEN Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP . Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedur Infestigasi Ketersediaan & Akurasi Hasil Test a. Test tidak dilakukan . Ketidak sesuaianantara interprstasi hasil test Faktor Penunjang Dalam Validasi Alat Medis Rancang Tugas
a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas . Kalibrasi Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN KOMPONEN
Kondisi Personal
SUB KOMPONEN
Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi a. Kepribadian . Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga
Pengobatan
Mengetahui Resiko Yang berhubungan dengan pengobatan
Riwayat
a. Riwayat Medis . Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien
Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR : KOMUNIKASI KOMPONEN
Komunikasi Verbal
SUB KOMPONEN
a. Komunikasi antara staf junior dan senior b. Komunikasi antar profesi c. Komunikasi antar staf dan pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komuniaksi Tertulis
Ketidak lengkapan Informasi
Langkah 7 : Menyusun Rencana Perbaikan Dengan Menggunakan Form Rekomendasi Dan Rencana Tindakan AKAR MASAL AH
TINDA KAN
TINGKAT REKOMEN DASI
P J
WAK TU
SUMBER DAYA YANG DIBUTUH KAN
BUKTI PENYELES AIAN
PARAF
Menulis Laporan RCA : Laporan dituliskan untuk mengkomunikasikan temuan-temuan, kesimpulan dan rekomendasi hasil investigasi RCA. Laporan disusun oleh komite peningkatan mutu dan keselamatan Pasien setelah semua solusi telah dipertimbangkan dan direkomendasikan untuk tindakan koreaktif yang ditetapkan.
BAB III FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
Proses mengurangi resiko di RSUD Baturaja dilakukan paling sedikit sat kali dala setahun dan dibuat dokumentasinya, dengan menggunakan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA).Proses yang dipilih adalah proses dengan resiko tinggi.
A. Pengertian F ailure Mode and E ffect Analysis (FMEA)
Beberapa definisi FMEA : Adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali
model-model adanya kegagalan/kesalahan dan mencari solusi dengan melakukan perubahan desain/prosedur. Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan
sebelum
terjadi.
Hal
tersebut
dirancang
untuk
menyelamatnkan
keselamatan pasien. Adalah
proses
proaktif,
dimana
kesalahan
dapat
dicegah
dan
diprediksi.
Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk. Kelebihan utama dari FMEA yaitu membuat pengguna dapat fokus pada proses
merancang ulang proses-proses yang memiliki potensial masalah untuk mencegah terjadinya kegagalan di kemudian hari. Delapan tahap FMEA (JCAHO, 2005) : 1. Memilih proses yang bersiko tinggi dan membentuk tim. 2. Membuat diagram proses ata alur proses dengan flow chart yang rinci 3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode ) identifikasi efek yang memungkinkan terjadi ke pasien (the effect). 4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien (RPN(Risk Priority Numbers)) 5. Melakukan root cause analysis dari failure mode 6. Rancangan ualang proses 7. Analisa dan uji cobakan proses yang baru 8. Implementasi dan monitoring proses baru
B. Tahapan F ailure Mode and E ffect Analysis (FMEA)
LANGKAH 1 : Pilih proses yang beresiko tinggi dan bentuk TIM
Pilih proses yang akan dianalisa. Proses yang dipilih dapat berupa proses klinis dan berhubungan langsung dengan perawatan kepada pasien atau yang tidak berorientasi klinis dan tidak berhubungan dengan perawatan pasien. Pilih proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu proses / sub proses bila prosesnya kompleks. Judul Proses :
Bentuk TIM Ketua
:
Anggota 1.
4.
2.
5.
3.
6. Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?
YA
TIDAK Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam tim tersebut? YA
TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen ? Tanggal dimulai
Tanggal dilengkapi
LANGKAH 2A : GAMBARKAN ALUR PROSES
Tahapan Proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku. Jika proses terlalu kompleks, pilih satu proses atau sub proses untuk di tindak lanjuti. 1
2
3
4
5
6
Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses
Sub Proses
Sub Proses
Sub Proses
Sub Proses
Sub Proses
Sub Proses
A.
A.
A.
A.
A.
A.
B.
B.
B.
B.
B.
B.
C.
C.
C.
C.
C.
C.
D.
D.
D.
D.
D.
D.
E.
E.
E.
E.
E.
E.
LANGKAH 2B : GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
1
2
3
4
5
6
Jelaskan sub proses kegiatan yang dipilih dan kemungkinan kegagalan pada setiap sub proses
Sub Proses
Sub Proses
Sub Proses
Sub Proses
Sub Proses
Sub Proses
A.
A.
A.
A.
A.
A.
B.
B.
B.
B.
B.
B.
C.
C.
C.
C.
C.
C.
D.
D.
D.
D.
D.
D.
E.
E.
E.
E.
E.
E.
LANGKAH 3 : IDENTIFIKASI EFEK YANG MUNGKIN TERJADI KE PASIEN (THE EFFECT)
Failures mode adalah suatu perilaku yang dapat gagal, dan secara umum menjelaskan bagaimana suatu kegagalan terjadi dan dampaknya terhadap suatu proses. E (efek) adalah hasil dari kegagalan tertentu atau kestabilan seluruh ayau sebagaian proses. Efek kegagalan adalah konsekuensi dari failure mode pada operasional, fungsi atau status dari tahapan proses.
LANGKAH 4 : MENETAPKAN KEMUNGKINAN TINGKAT BAHAYA DAN KEPARAHAN DARI EFEK TERSEBUT KE PASIEN
Dalam menentukan tingkat bahaya harus mempertimbangkan hal-hal berikut, yaitu : Kriteria Failure mode
Probabilitas terjadinya failure mode( Sering disebut frekuensi atau likelihood dari suatu kejadian )
Kemudahan untuk di deteksi Kriteria Efek
Probabilitas terjadinya efek
Tingkat keparahan
Kriteria lain
Biaya, waktu dan ketersediaan sumber daya lain.
RPN ( Risk Priority Number) merupakan cara untuk menghitung tingkat bahaya dan disebut juga sebagai Critially Index, yang berdasarkan tingkat keparahan, tingkatkejadian dan nilai kemudahan dideteksi.
RPN =
Severity x occurance x detectability
Tujuan menyusun prioritas adalah mengidentifikasi failure mode yang paling butuh dianalisis untuk meningkatkan proses dan mengurangi risiko mencelakai pasien.
TINGKAT KEPARAHAN (SEVERITY) LEVEL 1
DESKRIPSI MINOR
CONTOH Tidak akan dirasakan / diketahui oleh pasien dan tidaka akan berefek pada proses Dapat
berdampak
pada
pasien
dan
dapat
menimbulkan beberapa efek pada proses 2
MODERAT
Kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor Dapat
berdampak
pada
pasien
dan
dapat
menimbulkan efek yang sangat besar 3
MAYOR
Kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien
4
MAYOR INJURY
Dapat membuat pasien mengalami luka parah dan menimbulkan efek yang besar pula pada proses
5
TERMINAL INJURY
Sangat berbahaya: kegagalan akan berakibat pada kematian dan menimbulkan efek yang sangat besar terhadap proses
TINGKAT PROBABILITAS O = Occurrance (keseringan) LEVEL 5
DESKRIPSI Sangat sering dan pasti
CONTOH Sangat sering muncul, mungkin beberapa kali dalam 1 bulan
4
Sering (Frequent)
Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
3
2
Kadang-kadang
Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi beberapa
(Occasional)
kali dalam 1 sampai 2 tahun)
Jarang (Uncommon)
Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi dalam > 2 sampai 5 tahun)
1
Hampir Tidak Pernah
Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30
(Remote)
tahun)
TINGKAT D = DETECTABLE (TERDETEKSI) LEVEL
DESKRIPSI
5
Tidak mungkin terdeteksi
4
Kemungkinan kecil terdeteksi
3
Mungkin terdeteksi
2
Sangat mungkin terdeteksi
1
Selalu terdeteksi
LANGKAH 5 MELAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS DARI FAILURE MODE
Lihat bab 2
LANGKAH 6 RANCANG ULANG PROSES
Merancang ulang sebuah proses dan system pendukungnya adalah langkah yang paling penting. Tujuannya adalah untuk menghindari cidera yang mungkin terjadi. Merancang ulang sebuah proses dapat dilakukan dengan :
Mengurangi keragaman
Standarisasi proses
Menyederhanakan proses
Mengoptimalkan back up untuk mengurangi kemungkinan kegagalan
menggunakan teknologi otomatis
Membangun mekanisme perlindungan kegagalan
Melakukan dokumentasi / pencatatan
LANGKAH 7 ANALISA DAN UJI COBAKAN PROSES YANG BARU
Sangat penting tim untuk menganalisa dan menguji coba telebih dahulu sebelum menerapkan secara penuh serta mengevaluasi efek dari subproses-subproses yang baru dalam proses yang lebih besar sebelum menerapkan perubahan. Ujicoba proses baru dengan menggunakan prinsip PDCA (Plan - Do - Check - Act).
LANGKAH 8 IMPLEMENTASI DAN MONITORING PROSES BARU
Monitoring dilakukan dengan : 1. Dokumentasi, tim FMEA memastikan terdapat regulasi yang diperlukan untuk implementasi proses baru (kebijakan, penduan, SPO,dll). 2. Pelatihan, pelatihan ulang dan uji kompetensi. Memastikan seluruh staf mendapatkan pelatihan yang dibutuhkan terkait proses baru. 3. Monitoring berkelanjutan.
BAB IV DAFTAR PUSTAKA
1. Failure Mode and Effect, Analysis in Health Care: Proactive Risk Reducation, JCI 3rd ED, 2010 2. MMR UGM, 2009, Bahan Kuliah Blok II, Magister Manajemen RS FK UGM, Jogja 3. Herkutanto, 2013, Bahan Presentasi Workshop PMKP - Standar Akreditasi RS 4. Materi KKP - RS PERSI
