Ceklist Kelengkapan Rekam Medik

DAFTAR DAFTAR KELENGKAPAN REKAM MEDIK M EDIK PASIEN P ASIEN RAWAT INAP NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NAMA FORMULIR PEMBATAS RAWAT INAP Formulir Triase Terintegrasi Formulir Pengantar Rawat Inap ( 2 Play) Formulir Keinginan Pasien Memilih DPJP Formulir Surat Pernyataan Formulir Persetujuan Umum Formulir Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medik Formulir Asesment Nyeri Formulir Ringkasan Masuk & Keluar Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Fo Formulir Konsultasi Dokter Formulir KIE Fo F ormulir Resume Pasien Pulang Formulir Penilaian Pasien Resiko Jatuh Formulir DPO Paranteral/ Injeksi Fo Formulir DPO non Parenteral Formulir Tindakan Medik Fo F ormulir Permintaan Privasi Formulir Penyimpanan Harta Benda Formulir Permintaan Kerohanian Fo Formulir Second Opinion Formulir Penolakan Tindakan Resusitasi PEMBATAS LABORATORIUM Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium PEMBATAS HP. DIAGNOSTIK & RADIOLOGI Formul Formulir ir Hasil Hasil Peme Pemeriksa riksaan an foto foto Ront Rontgen gen,, USG, USG,CT CT Scan Scan,, MRI, MRI,dll dll.. PEMBATAS ICU Formulir ICU PEMBATAS OPERASI Formulir Formulir Evaluasi Evaluasi Prasedasi Prasedasi Anestesi Anestesi Formulir Penandaan Lokasi Operasi Formulir Formulir Laporan Laporan Operasi Operasi Fo Formulir Laporan Anestesi Formulir Instruksi Pasca Anestesi Formulir ke keselamatan pasien operasi Formul Formulir ir Anaste Anastesi si dan Seda Sedasi si

Jumlah

Jenis Form

Check

Wajib W ajib W ajib W ajib W ajib W ajib W ajib W ajib W ajib Kalau perlu W ajib W ajib W ajib W ajib W ajib W ajib Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau Kalau perlu perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu Kalau perlu

TERISI

:

TIDAK TERISI

:

TULISAN JELAS

:

NAMA TT LENGKAP

:

Nama & Tanda Kejelasan tangan Tulisan lengkap