Pedoman Rekam Medik

PEDOMAN REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

PEDOMAN

No.Dokumen

:

No. Revisi

: 00

Tanggal Terbit Terbit

: 1 A!"T!" #01$

%alaman

PemerintahKabupaten PemerintahKabupaten Kediri Puskesmas Kunjang

:

Tanda Tangan :

UPTD PUSKESMAS KUNJANG 2017

Kepala !PTD PuskesmasKunjang PuskesmasKunjang dr. Durotun Na&isa N'P. 1()*0+#, #00#1# # 00*

KATA P-NANTAR

Puji sukur kami tujukan kepada Tuhan /ang aha -sa bah2a atas berkat rahmat dan hidaahNa pedoman rekam medik !PTD Puskesmas Kunjang dapat terselesaikan dengan tepat 2aktu . Puskesmas adalah penelenggara !paa Kesehatan Perseorangan dan !paa Kesehatan asarakat untuk men3apai ke3amatan sehat.Kedua komponen itu saling melengkapi dalam me2ujudkan ke3amatan ang sehat .Terutama untuk !paa Kesehatan Perseorangan ang berhadapan langsung dengan pasien .Dalam keberhasilan penelenggaraan !paa Kesehatan Perseorangan tidak lepas dari peran manajemen in&ormasi kesehatan .anajemen in&ormasi kesehatan merupakan pusat pemeriksaan pasien semua data ang diperoleh dari pemeriksaan semua ditulis dalam sebuah berkas ang bernama Rekam edik. Rekam edik tidak diperuntukkan publiknamun hana pasien ang bersangkutan karena rekam medik bersi&at rahasia.4leh karena itu diperlukan pedoman untuk mengatur tata laksana kegiatan dalam pengelolaan Rekam edik."ehingga pengelolaan Rekam edik di !PTD Puskesmas Kunjang terstandarterarah berkualitas dan aman . Dengan tersusuna pedoman ini kami mengu3apkan terimakasih ang sebesar  5 besarna kepada semua pihak ang telah memberikan kontribusi dalam penusunan pedoman. Kami sadari pedoman ini masih belum sempurna oleh sebab itu masukan dan saran pemba3a dapat membantu kami dalam penusunan pedoman rekam medik ang lebih sempurna.

Kediri

Penusun

BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG

Puskesmas adalah !nit Pelaksana Tekhnis Dinas Kesehatan Kabupaten ang bertanggungja2ab menelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu 2ilaah kerja. "e3ara nasional standar 2ilaah kerja Puskesmas adalah satu Ke3amatan. Apabila di suatu ke3amatan terdapat lebih dari satu Puskesmas maka tanggung ja2ab 2ilaah kerja dibagi antar Puskesmas dengan memperhatikan keutuhan konsep 2ilaah aitu desa6kelurahan atau dusun. 7isi

pembangunan

kesehatan

ang

diselenggarakan

Puskesmas

adalah

ter3apaina ke3amatan sehat. Ke3amatan sehat men3akup indikator utama aitu lingkungan sehat perilaku sehat 3akupan pelaanan kesehatan ang bermutu dan derajat kesehatan penduduk. isi pembangunan ang diselenggarakan Puskesmas adalah mendukung ter3apaina isi pembanguan kesehatan Nasional dalam rangka me2ujudkan masarakat mandiri dalam hidup sehat. !ntuk men3apai visi tersebut Puskesmas menelenggarakan upaa kesehatan perorangan

dan

upaa

kesehatan

masarakat.

Didalam

!paa

Kesehatan

Perseorangan diperlukan manajemen in&ormasi kesehatan ang berkualitas untuk menunjang terselenggarana program kesehatan masarakat ang optimal.anajemen 'n&ormasi Kesehatan berhubungan dengan pengelolaan rekam medik .Pengeloaan rekam medik harus dilakukan dengan tepatlengkap dan sesuai dengan standar serta bersi&at aman dan rahasia.Keamanan dan kerahasiaan rekam medik diutamakan karena Rekam edik adalah berkas ang berisikan 3atatan dan dokumen identitas pasien pemeriksaan pengobatan tindakan dan pelaanan lain ang telah diberikan kepada pasien 8pasal +$ aat 1 !! Praktik Kedokteran9.

1.2 TUJUAN PEDOMAN Tujuan !mum :

Terlaksana !saha Kesehatan Perorangan di 2ilaah !PTD Puskesmas Kunjang ang berkualitas dan optimal. Tujuan Khusus: - "ebagai pegangan petugas rekam medik dalam pengisian rekam medik se3ara

-

benar lengkap dan tepat. "ebagai panduan dalam melaksanakan akses rekam medik

-

Pedoman dalam menjaga kerahasian dan keamanan rekam medik p Panduan petugas dalam melakukan penilaian kelengkapan rekam medik

-

"ebagai Pedoman bagi Puskesmas dalam pembinaan pelaanan Rekam edik di

setiap 2ilaah kerja Puskesmas Kunjang. 1.3 SASARAN PEDOMAN Pedoman ini ditujukan kepada seluruh sta& !PTD Puskesmas Kunjang petugas kesehatan dan pihak 5 pihak ang membutuhkan in&ormasi kesehatan.sesuai dengan "K Pengelolaan Rekam edik terutama bagi petugas rekam medik sebagai pengelola utama rekam medik.

1.4 RUANG LINGKUP PEDOMAN anajemen in&ormasi kesehatan berupa rekam medik di !PTD Puskesmas

Kunjang berisi 3atatan dari pemeriksaan ang dilakukan di : 1. !nit Pengobatan !mum #. !nit igi ,. !nit Tindakan +. !nit ansia *. !nit K'A 8Kesehatan 'bu dan Anak 9 $. !nit T;" ). !nit aborat

1.5 BATASAN OPERASIONAL anajemen in&ormasi kesehatan ang meliputi pengelolaan rekam medik adalah

suatu kegiatan ang terdiri dari pengisianpenimpananakses dan evaluasi terhadap akses rekam medik.

BAB II STANDAR KETENAGAAN

2.1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

"umber daa manusia ang ditugaskan di manajemen in&ormasi kesehatan !PTD Puskesmas Kunjang berdasarkan pedoman Pelaanan !paa Kesehatan asarakat memilliki kuali&ikasi sebagai berikut : No 1.

Persaratan ulusan "!6"K sederajat dan mampu mengoperasikan so&t2are kerja 3omputer 

Pelatihan ang diperlukan 1. Pelatihan Rekam edik #. Pelatihan Publi3 Relation

2.2 DISTRIBUSI KETENAGAAN Petugas rekam medik ang ditugaskan di !PTD Puskesmas Kunjang :

No

Puskesmas


1.

Puskesmas Kunjang 8'nduk 9

1

#.

Puskesmas Pembantu ;along
1

,.

Puskesmas Pembantu Pare or

1

+.

Puskesmas Pembantu Dungus

1

2.3 JADWAL KEGIATAN  Adapun jam buka pelaaan di dalam gedung Puskesmas Kunjang adalah sebagai

berikut : 1.
BAB III STANDAR FASILITAS 3.1 DENAH RUANG Puskesmas mempunai denah bangunan ang berisi letak ruangan 5 ruangan

diantarana ruang rekam medik ang satu ruangan dengan loket.Rekam edik disimpan di , rak ang terletak di dalam ruangan loket ., rak tersebut telah disertai pintu geser untuk menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medik. Denah ruangan rekam medik aitu : DENAH RUANG REKAM MEDIK 

R!AN T!N! PA"'-N -TARAN

RAK ,

RAK #

RAK 1

3.2 PRASARANA DAN SARANA

Prasarana adalah alat penunjang untuk mendukung terselenggarana pelaanan loket. "edangkan sarana adalah inventaris pokok ang digunakan dalam pelaanan Rekam edik. Prasarana dan sarana ang dibutuhkan dalam pengelolaa rekam medik di !PTD Puskesmas Kunjang antara lain : a. Rak rekam medik ang terdiri dari , buah dengan rin3ian # buah untuk rekam medik pasien dalam 2ilaah Ke3amatan Kunjang dan sebuah rak untuk rekam medik pasien dari luar 2ilaah. b. "to&map >amil >older 3. Rekam edik pasien

d. >ormulir penunjang seperti T;" 8# tahun dan kurang dari # bulan9K'A'' dan 'n&ormed ?onsent e. "to&map berjalan untuk memba2a rekam medik ke unit 5 unit &. Alat tulis menulis 8spidol # 2arna biru dan hitam untuk membedakan 2ilaah dan bolpoint9

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN 4.1 PEMBERIAN NO REKAM MEDIK

Pemberian no rekam medik bertujuan untuk memudahkan dalam pen3arian dokumen rekam medik di dalam rakapabila pasien dating kembali untuk berobat dan pemeriksaan lain. Kepada pasien datang untuk pertama kalina petugas memberikan no urut rekam medik ang diperoleh dari buku penda&taran rekam medik .No urut rekam medik ini diperuntukkan untuk satu rumah.Di dalam buku penda&taran di 3atatkan no urut rekam medik nama KK !mur KK dan alamat KK serta tanggal pembuatan rekam medik . Nomer rekam medik dituliskan pada &amil &older dengan disertai kode 2ilaah untuk &amil &older pasien sedangkan untuk rekam medik pasien no rekam medik diserta kode 2ilaah di depan dan ang paling belakang diisi dengan kode keluarga.

4.2 PENGISIAN IDENTITAS PASIEN

Pemberian identitas pasien dilakukan saat pasien datang pertama kali ke !PTD Puskesmas Kunjang.;agian penda&taran akan menanakan kartu identitas pasien seperti

KTP6"'KKdan

No

;P<"6K'".A"K-"

bagi

peserta

dan


-

-

No Rekam edik dengan penomoran  BB6CCCCCC6 Keterangan : BB  Kode 2ilaah CCCCCC No urut rekam medik   Kode Keluarga Nama Pasien dan jenis kelamin Nama Kepala Keluarga Pekerjaan  Alamat
"etelah petugas rekam medik mengisi identitas pasien .rekam medik siap untuk disebar ke unit@unit pengobatan .!ntuk selanjutna pengisian rekam medik akan dilanjutkan oleh tenaga kesehatan ang telah diberi pendelegasian. "elain dokter dan dokter gigi ang membuat6mengisi rekam medis tenaga kesehatan lain ang

memberikan pelaanan langsung kepada pasien dapat membuat6mengisi rekam medis atas perintah6pendelegasian se3ara tertulis dari dokter atau dokter gigi ang menjalankan praktik kedokteran.8"K Pengelolaan Rekam edik9

4.3 SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIK

1. #. ,. +.

Rekam edik disimpan di dalam rak berpintu geser  Penimpanan rekam medik dipisahkan dalam dan luar 2ilaah Rekam medik disusun berdasarkan no urut rekam medik "esudah pelaanan rekam medik dikembalikan ke rak sesuai dengan no urut

rekam medik pada hari ang sama *. asa retensi rekam medik * tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat ke3uali in&ormed ?onsent $. !ntuk 'n&ormed ?onsent disimpan sekurang 5 kurangna 10 tahun terhitung dari tanggal pembuatan 'n&ormed ?onsent

4.4 AKSES REKAM MEDIK

 Akses Rekam edik merupakan pembatasan akses terhadap petugas atau kara2an puskesmas serta pihak 5 pihak ang membutuhkan in&ormasi rekam medik .Pembatasan ini di&ungsikan untuk menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas in&ormasi kesehatan pasien .Akses rekam medik dibedakan menjadi # aitu akses rekam medik intern dan akses rekam medik ekstern.Pihak 5 pihak ang berhak mengakses rekam medik antara lain : No 1. #.

,. +.

Petugas kesehatan !PTD Puskesmas Kunjang Dokter Dokter !mum Dokter igi Kepera2atan ;idan Pera2at Pera2at igi anajemen dan 'n&ormasi Petugas Rekam edis Kesehatan Analis Kesehatan Petugas aboratorium

"elain petugas kesehatan pihak @ pihak lain ang membutuhkan in&ormasi rekam medik juga berhak untuk mengakses rekam medik antara lain : No 1.

Pengadilan

#.

Keluarga Pasien

Pihak 5pihak lain
 Anak pasien 4rang tua ,.

Kepolisian

+.

aboratorium

'ntelegent Polisi Petugas ab !mum

 Akses terhadap rekam medik diperbolehkan apabila dalam keadaan : 1. "ebagai bahan penelidikan terhadap kasus pidana maupun perdata #. "ebagai media untuk mengin&ormasikan keadaan pasien ang bersangkutan kepada keluargana agar keluarga pasien dapat memberikan dukungan moral apabila dibutuhkan. ,. "ebagai bahan penelitian lebih lanjut sebagai penunjang pemeriksaan pasien ang bersangkutan  Adapun persaratan dalam akses rekam medik antara lain : 1. "urat keterangan dari instansi ang membutuhkan in&ormasi rekam medik #. "urat persetujuan dari Kepala Puskesmas Tata aksana akses rekam medik antara lain : 1. Akses rekam medik intern a. Petugas kesehatan ang membutuhkan in&ormasi kesehatan meminta ijin kepada petugas rekam medik untuk akses terhadap rekam medik dengan memba2a surat persetujuan dari Kepala Puskesmas b. Petugas rekam medik memeriksa surat persetujuan ang ditunjukkan oleh petugas kesehatan ang memerlukan in&ormasi kesehatan 3. Petugas mengisi buku 3atatan akses rekam medis d. Petugas rekam medik mengambilkan rekam medik ang diperlukan oleh petugas kesehatan ang bersangkutan #. Akses Rekam edik -kstern a. Pasien E keluarga pasien - Pasien ang membutuhkan in&ormasi tentang kesehatan dirina datang ke puskesmas tempat pasien periksa .

-

Pasien menunjukkan kartu berobat dan kartu identitas kepada petugas Petugas mengambilkan rekam medik pasien di rak penimpanan Petugas menda&tar pasien ang bersangkutan ke dalam buku register ra2at

 jalan - Petugas mengantarkan rekam medik ke ruang dokter untuk diba3akan hasil pemeriksaan pasien ang besangkutan b. Pengadilan - Pihak pengadilan menuju ke loket untuk melakukan penda&taran - Petugas menanakan keperluan pihak pengadilan - Pihak pengadilan menunjukkan surat permintaan dari pengadilan tujuan

-

melakukan akses rekam medik Petugas memba3a surat permintaan tersebut dan ditunjukkan ke Kepala Puskesmas untuk persetujuan askes rekam medik

-

"etelah mendapat persetujuan petugas mengambilkan rekam medik pasien

-

ang bersangkutan dan kemudian di 3opkan Petugas memberikan pihak pengadilan salinan dari rekam medik pasien bersangkutan

4.5 PENGISIAN REKAM MEDIK

Rekam medik diperuntukkan bagi pasien ang berobat konsultasi dan dalam keadaan kega2at daruratan .Pengisian dalam semua rekam medik sama namun ang membedakan dalam pelaksanaanna .;eberapa kondisi dapat membedakan tata laksana pengisian rekam medik antara lain : a. Dalam keadaan a2at Darurat - Pasien diarahkan menuju ruang penda&taran oleh petugas - Petugas meminta salah satu keluarga pendamping untuk menda&tar di loket - Petugas rekam medik menanakan identitas pasien bersangkutan - Petugas rekam medik mengisi identitas dalam rekam medik pasien - Petugas rekam medik mengantarkan rekam medik pasien ke ruang tindakan - !ntuk selanjutna pengisian rekam medik dilanjutkan oleh petugas kesehatan b.

-

ang bersangkutan Pasien baru Pasien datang ke loket untuk mengambil nomer antrian Petugas memberikan nomer antrian kepada pasien Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu untuk menunggu panggilan sesuai no antrian

-

Petugas menanakan persaratan berobat aitu kartu berobat ;P<"KTP dan

identitas pendukung lainna -  Apabila pasien baru pertama kali berobat petugas penda&taran menda&tar 

-

pasien tersebut dengan memberikan kartu berobat Petugas rekam medik mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas

-

pasien Petugas rekam medik mengantarkan rekam medik pasien ke ruang tindakan !ntuk selanjutna pengisian rekam medik dilanjutkan oleh petugas kesehatan ang bersangkutan

4. PENDELEGASIAN WEWENANG

"elain dokter dan dokter gigi ang membuat6mengisi rekam medis tenaga kesehatan

lain ang memberikan pelaanan langsung kepada pasien dapat

membuat6mengisi rekam medis atas perintah6pendelegasian se3ara tertulis dari dokter  atau dokter gigi ang menjalankan praktik kedokteran.Tenaga Kesehatan ang diberikan pendelegasian untuk mengisi rekam medik aitu : 1. Pera2at #. ;idan ,. Pera2at igi

BAB V JADWAL KEGIATAN 5.1P!"#$#%#% R!&#' M!()&

Pelaanan Rekam edik buka setiap hari sesuai dengan jam pelaanan ang dipampang di papan in&ormasi.Adapun jam pelaanan Rekam edik sebagai berikut : "enin 5 Kamis : ;uka pukul 0).,0 s6d 1,.00
*. Tim manajemen mutu melakukan analisis terhadap hasil 3he3klist kelengkapan rekam medik

BAB VI MONITORING DAN EVALUASI .1M-%)+-)%/ R!&#' M!()&

onitoring adalah pengendalian dokumen dengan memperhatikan masalah 5 masalah ang ada untuk mendapatkan solusi terbaik bagi perbaikan pelaanan loket selanjutna.onitoring loket

bisa berupa tulisan

atau lisan

diketahui

Kepala

Puskesmas. .2E#"#) R!&#' M!()&

-valuasi Rekam edik dilakukan untuk menilai kinerja petugas dalam member  pelaanan .-valuasi Rekam edik bisa berupa lisan maupun tulisan .-valuasi Rekm edik ang dilaksanakan di !PTD Puskesmas Kunjang aitu : 1. Pemberian jam pada no antrian - No antrian penda&taran ang diberikan kepada pasien diminta kembali oleh

-

petugas untuk diganti dengan no antrian unit 5 unit No antrian tersebut diberi pukul a2al penda&taran pasien tersebut setelah

-

selesai meregister pasien tersebut petugas memberikan 2aktu engambil beberapa sempel dari pasien ang membuat kartu baru atau ang

-

sudah pernah berobat Dengan ukuran tersebut dianalisis apakah sudah sesuai dengan indikator  ang disediakan aitu dirata 5 rata setiap pasien dalam pengisian rekam medik aitu * menit.

2. -valuasi oleh Tim Audit 'nternal -valuasi ang dilakukan oleh tim audit internal untuk meniliai kelengkapan dalam

pengisian rekam medik .Audit ini dilakukan dalam bentuk audit internal ang berdiri sendiri maupun audit internal ang bergabung dengan unit laanan klinis lain.

BAB VII PENUTUP

Pedoman Rekam edik sangat penting bagi petugassebab pedoman ini ang dijadikan pegangan dalam pelaanan Rekam edik. "elain itu apabila petugas tidak ditempat pedoman ini bisa digunakan sebagai pemandu petugas ang berjaga atau ang telah diberi delegasi oleh petugas rekam medik.Di dalam pedoman ini juga dituliskan monitoring dan evaluasi ang digunakan sebagai penentu kemampuan petugas dalam melaanan pasien .

  Penusun