REKAM MEDIS •
•
• •
• •
PENTING SEKALI UNTUK DOKTER DAN INSTITUSI PELAYANAN MEDIS RS, PUSKESMAS, BALAI PENGOBATAN DOKTER PRAKTEK – BAHKAN MANTRI & BIDAN REKAM MEDIS = ORANG KE-3 SETELAH DOKTER DAN PASIEN REKAM MEDIS MEREKAM: – KEADAAN, HASIL ANAMNESA, DD, DIAGNOSA SEMENTARA DAN PENGOBATAN SEMENTARA – PEMERIKSAAN LAB. DLL – DIAGNOSA TETAP MENGINGAT KEMBALI SETELAH BEBERAPA TAHUN PENTING BAGI DOKTER DAN PASIEN 1
PERKEMBANGAN REKAM MEDIS •
• • •
• •
LUKISAN ARKEOLOGI DI SPANYOL 25.000 TH SM AMPUTANSI JARI TANGAN MESIR KUNO PAPYRUS 300-2000 TH SM HIPPOKRATES, GALEN CATATAN PENGOBATAN IBNU SINA ‘CANON MEDICINA’ CATATAN PENGOBATAN TH 980 WILLIAM HARVEY RS. ST.BARTHOLOMEUS, LONDON FRANKLIN MARTIN, AHLI BEDAH, CATATAN PENGOBATAN UNTUK PENDIDIKAN (1913) 2
PERKEMBANGAN REKAM MEDIS DI INDONESIA • •
• • • • •
SEJAK JAMAN BELANDA REKAM MEDIK DILAKSANAKAN DI BEBERAPA RSBESAR RESMI: KEPMENKES – NO. 031/BIRHUP/1972 SEMUA RS HARUS MELAKSANAKAN: - MEDICAL RECORDING, REPORTING DAN HOSPITAL STATISTIK - KEPMEN NO. 034/B/72 PERENCANAAN DAN PEMELIHARAAN RS KEPMEN NO.134/MENKES/SK/IV/78 DIBENTUK SUB BAGIAN PENCATATAN MEDIK SEKARANG: RECORDING, REPORTING & HOSPITAL STATISTIK SEBAGAI INFORMASI KESEHATAN RS PERATURAN BERIKUT: FATWA IDI NO. 315/PB/A.4/88 MEDICAL RECORD: RS DAN PRAKTEK PRIBADI SK MENKES NO. 729/1989 TENTANG MR (RM) SK DIRJEN YANMEDIK NO. 78/1991 3
PENGERTIAN • • •
•
MULA-MULA ‘STATUS PASIEN’ SEBAGAI REKAM MEDIS SEKARANG: RMK (REKAM MEDIS KESEHATAN) REKAM MEDIK ADALAH: KUMPULAN KETERANGAN TENTANG: (1) IDENTITAS; (2) HASIL ANAMNESA; (3) PEMERIKSAAN (4) DAN CATATAN SEGALA KEGIATAN PEMBERI PELAYANAN TENTANG PASIEN DARI WAKTU KE WAKTU; (5) BERUPA TULISAN, GAMBAR DAN SEKARANG REKAM ELEKTRONIK/KOMPUTER, MIKROFILM ATAUPUN REKAM SUARA PERMENKES NO.794/MENKES/XII/89 RM: BERKAS YANG BERISIKAN CATATAN DAN DOKUMEN TENTANG: IDENTITAS PASIEN, 92) PEMERIKSAAN, (3) PENGOBATAN, (4) TINDAKAN DAN PELAYANAN LAIN KEPADA PASIEN PADA SARANA PELAYANAN LAIN 4
ISI REKAM MEDIS DUA JENIS REKAM MEDIS: (1) RAWAT JALAN (2) RAWAT INAP RAWAT JALAN (TERMASUK GAWAT DARURAT) ISI RM: (1) IDENTITAS, FORMULIR PERIZINAN (2) RIWAYAT PENYAKIT - KELUHAN UTAMA - RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG - RIWAYAT PENYAKIT DULU - RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (3) LAPORAN PEMERIKSAAN FISIK TERMASUK: LAB, RÖ, SCANNING DLL (4) DIAGNOSA DAN DIFERENSIAL DIAGNOSA (5) KEPUTUSAN DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK DENGAN TANDA TANGAN PEJABAT YANG JELAS •
5
RAWAT INAP RAWAT INAP SAMA DENGAN RAWAT JALAN DITAMBAH: (1) PERSETUJUAN TINDAK MEDIK (2) CATATAN KONSULTASI (3) CATATAN PERAWAT DAN TENAGA KESEHATAN YANG LAIN (4) CATATAN OBSERVASI KLINIK (5) CATATAN HASIL PENGOBATAN (6) RESUME STATUS PASIEN DAN EVALUASI HASIL PENGOBATAN
6
RESUME AKHIR (EVALUASI HASIL PENGOBATAN)
(1) RESUME AKHIR – DIBUAT SEGERA SETELAH PASIEN PULANG (2) ISI MENJELASKAN: (a) MENGAPA PASIEN MASUK RUMAH SAKIT (b) HASIL PEMERIKSAAN PENTING: HASIL PEMERIKSAAN FISIK, LAB, RÖ, DLL (c) PENGOBATAN DAN TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN (d) KEADAAN PASIEN WAKTU KELUAR (e) ANJURAN PENGOBATAN DAN PERAWATAN SETELAH KELUAR RUMAH SAKIT
7
TUJUAN PEMBUATAN RESUME AKHIR
(1) KONTINUITAS PENGOBATAN, DAN OBAT-OBATAN YANG TELAH LAMA DIGUNAKAN PASIEN (2) MERUPAKAN HASIL PENILAIAN STAF MEDIK RS (3) MEMENUHI PERMINTAAN PASIEN ATAU ASURANSI ATAU RUMAH SAKIT LAIN (4) SEBAGAI INFORMASI DOKTER YANG BERTUGAS; KONSULTANT DAN DOKTER YANG MENGIRIM (5) RS DAPAT DIKELUARKAN KEPADA YANG MEMINTA SEELAH DAPAT PERSETUJUAN DIREKTUR 8
MANFAAT REKAM MEDIS •
•
RM MEMILIKI: ASPEK HUKUM, KEDISIPLINAN, ETIKA PEMBERI PELAYANAN, KERAHASIAAN, KEUANGAN, MUTU PENGOBATAN DAN MANAJEMEN PASIEN DAN APABILA PERLU AUDIT MEDIK MANFAAT UTAMA: (1) ALAT KOMUNIKASI DOKTER DAN PROVIDER LAIN (2) DASAR PERENCANAAN PENGOBATAN/PERAWATAN PASIEN (3) BUKTI TERTULIS SEGALA PELAYANAN YANG DIBERIKAN PADA PASIEN (4) DASAR ANALISA, EVALUASI MUTU PELAYANAN RS (5) MELINDUNGI KEPENTINGAN HUKUM PASIEN, RS DAN DOKTER YANG MENGOBATI (6) BERISI DATA BERGUNA UNTUK PENDIDIKAN DAN PENELITIAN (7) DASAR PERHITUNGAN BIAYA PEMBAYARAN KE RS (8) DOKUMEN PENTING PERTANGGUNGJAWABAN DAN LAPANGAN
9
INFORMASI KESEHATAN •
•
APABILA RM – MENYANGKUT SEMUA INFORMASI TERKAIT DENGAN PERENCANAAN, PENATALAKSANAAN PENGOBATAN PASIEN INFORMASI KESEHATAN MENYANGKUT HAL YANG TERKAIT DENGAN TENAGA, SARANA, PENDISTRIBUSIAN, PEMANFAATAN SARANA DSB. – TOTAL DAN RINCIAN KETENAGAAN RS – BED OCCUPANCY RATE (BOR) – BED TURN OVER (BTO) – LENGTH OF STAY (LOS) – TURN OVER INTERVAL (TOI) – GROSS DEATH RATE (GDR) DSB – JUMLAH – JENIS OBAT YANG DIGUNAKAN 10
SIAPA PEMILIK RM? • •
• • • • •
RM DIBUAT OLEH DOKTER YANG TANGANI PASIEN TAPI RM DIBUTUHKAN OLEH DOKTER, RS DAN PASIEN/KELUARGA REKAM MEDIS MILIK RS ISI RM – MILIK PASIEN (PERMENKES 1989) BISA DICOPY/DIRINGKAS SESUAI KEBUTUHAN RS ASLI TETAP BERADA DI RS RM – PERLU DIJAGA KERAHASIAANNYA SESUAI LAFAL SUMPAH KODEKI 11
LAMA PENYIMPANAN RM •
PERMENKES – RM – 1989 PASAL 7: – RM DISIMPAN SEKURANG-KURANGNYA 5 (LIMA) TAHUN – DARI TANGGAL TERAKHIR PASIEN BEROBAT – APABILA ADA HAL-HAL KHUSUS DEMI KASUS/PENELITIAN/ PENDIDIKAN DAPAT DISIMPAN TERSENDIRI – RAWAT JALAN 3-5 TAHUN, RAWAT INAP 10 TH (INDIA) – RM DALAM PERKARA (10TH) PASIEN BIASA 5 TH (USA) – RM – ANAK DISIMPAN SAMPAI UMUR BATAS ANAK – DI INGGRIS: RM OBSTETRI, 25TH RM – ANAK-ANAK SAMPAI ULTAH KE-25 RM – MENTAL 20 TH RM – LAIN 8TH, SETELAH RESUME DIBUAT 12
